Statin กับ สมองเสื่อม
มีคำถามจากแฟนเพจ มีคนส่งคลิปมาให้ดูว่ามีช่องยูทูปบอกว่ากิน statin แล้วโคเลสตอรอลลดลง สมองเลยเสื่อม เอาจริง ๆ นะ มีคุณหมอดัง ๆ ในสื่อพูดเรื่องนี้หลายครั้งแล้วแหละ หรือในไกด์ไลน์การรักษาต่างก็เขียนชัด
ผมมาเล่าให้คนทั่วไปฟังง่าย ๆ นะครับ สรุปว่า กินยาลดไขมัน หรือทำให้ไขมันลดมาก ๆ ไม่ได้ไปทำให้สมองเสื่อมมากขึ้นจากเดิม และสามารถใช้ป้องกันรักษาโรคได้ปลอดภัยในทุกอายุ ส่วนคำอธิบายง่าย ๆ 10 ข้อก็ด้านล่างนะ
ส่วนบุคลากรทางการแพทย์สามารถหาอ่านได้ง่ายอยู่แล้ว ถ้าเอาแบบรวบรวมสะดวกก็ไปโหลด ADA 2023 บทที่ 10 เรื่องการป้องกันโรคหลอดเลือด อ้างอิงหมายเลข 132-136 หาอ่านได้ฟรีเกือบทุกเปเปอร์
1. มีคนเคยบอกว่า สมองคือก้อนไขมันขนาดใหญ่ การไปลดไขมัน ก็จะทำให้ไม่มีองค์ประกอบสำคัญสมอง ซ่อมแซมไม่ได้ สมองเสื่อม อันนี้แก้ไขก่อน ถึงไม่ลดไขมันก็ไปซ่อมสมองไม่ได้นะครับ สมองเมื่อโตเต็มที่แล้ว มีแต่จะเสื่อมไม่งอกใหม่ แล้วไขมันที่เราลดหลัก ๆ คือ โคเลสเตอรอลในเลือด (ผ่านการทำงานของ LDL receptor และเอนไซม์ HMG CoA reductase) คนละส่วนกับเนื้อเยื่อไขมันในร่างกายนะครับ
2. เราจะมาพิจารณาสองปัจจัย คือ การใช้ยา statinและยาลดไขมันอื่น ทำให้สมองเสื่อมลงหรือไม่ อันนี้มุ่งดูที่ตัวยา อีกประการคือ ไขมันที่ลดลงมาก ๆ มันทำให้สมองเสื่อมหรือเปล่า อันนี้มุ่งดูที่ระดับไขมัน
3. ก่อนที่จะไปดูการศึกษา สิ่งหนึ่งที่ต้องคิดเสมอคือผลลัพธ์เรื่องสมองเสื่อม สมองเสื่อมจะเพิ่มขึ้นตามอายุ แสดงว่าต้องใช้วิธีการทางสถิติมาเพื่อปรับปัจจัยแปรปรวนเรื่องอายุด้วย ไม่อย่างนั้นให้ยาอะไรในผู้สูงวัยก็จะสมองเสื่อมทุกราย วันหลังจะมาเล่าเรื่อง confounders, Simpson's Paradox อีกที
4. เรามีการศึกษาพอสมควรที่ทำเรื่องการให้ statin เพื่อป้องกันโรคหัวใจทั้งในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานและไม่เป็นเบาหวาน ผลการศึกษาหลักจะเป็นโรคหัวใจจริงไหม และหลายการศึกษามีผลการศึกษารองเพื่อดูผลเรื่องสมองเสื่อมและการรับรู้ที่ผิดปกติ … เป็นผลการศึกษารอง ทำได้แค่ดูไว้ เอามาใช้อ้างอิงไม่ได้ และอีกอย่างคือ ข้อมูลได้จากการซักถามประวัติ อาจจะหลงลืม (recall bias) และไม่ได้มีตัวชี้วัดที่เป็นรูปธรรม
5. หลายการศึกษาจากข้อสี่เช่น มีผลออกมาไปในทางเดียวกันว่า การใช้ยาลดไขมันทั้งยาสเตตินและยาลดไขมันอื่นเพิ่มมาจากสเตติน ไม่ได้ทำให้สมองเสื่อมหรือการรับรู้การทำงานของสมอง ด้อยไปกว่าไม่ใช้ยา (ควรเรียกว่า..ต่างกันแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ)
5.1 การศึกษา PROSPER ศึกษาการใช้ยา pravastatin เทียบกับยาหลอกติดตามไปประมาณเกือบ 4 ปี มีการวัดการรับรู้ของสมอง 6 ครั้งต่างกัน พบว่าการทำงานและรับรู้สมองไม่ต่างจากยาหลอก
5.2 การศึกษาแบบ meta analysis มากมายที่เทียบผลของสมองเสื่อมในการใช้ยาลดไขมันเทียบกับยาหลอก พบว่า ยังไม่มีหลักฐานที่ทำให้เกิดการรับรู้ที่แย่ลงหรือสมองเสื่อมไปกว่าการเสื่อมตามธรรมชาติ ไม่ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะเป็นปกติหรือเป็นอัลไซเมอร์อยู่เดิม
5.3 มีรายงานการเกิด transient global amnesia จากการใช้ statin ในระดับรายงานการเกิด (case report) ที่อาจมีปัจจัยอื่นมาเจือปน แต่เมื่อเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบก็ไม่พบสิ่งนี้
6. จากสิ่งที่กล่าวมา หลายหน่วยงานที่ไม่ใช่บริษัทยาหรือผู้ที่เกี่ยวข้องกับบริษัทยา รวมทั้งองค์การอาหารและยาสหรัฐ ได้ประกาศว่า ไม่พบว่าเพิ่มการเกิดสมองเสื่อมทั้ง demantia และ mild cognitive impairment จากการใช้ยาลดไขมัน ประโยชน์ที่ได้สูงกว่าความเสี่ยงแบบเทียบไม่ได้
7. เรื่องระดับไขมันที่ลดลงมาก ๆ จะมีผลต่อสมองและการรับรู้หรือไม่ อันนี้ก็มีคำตอบเช่นกัน เช่นเคย คำตอบที่ได้มาจากผลการศึกษารอง หรือการวิเคราะห์ภายหลัง ทำให้น้ำหนักของคำตอบอาจไม่มากนัก ทั้งจากการศึกษา IMPROVE-IT, OSLER, FOURIER ที่ใช้ยาลดไขมันจน LDL ลงไป 20-30 เลยทีเดียว และคำตอบนั้นคือ ไม่พบว่าเกิดสมองเสื่อมหรือการรับรู้บกพร่องไปมากกว่ากลุ่มยาหลอกแต่อย่างใด
8. แล้วมีการศึกษาโดยตรงเพื่อวัดผลการใข้ยาลดไขมัน ระดับไขมัน กับการเกิดสมองเสื่อมไหม คำตอบคือมีครับ เป็น RCTs เสียด้วยชื่อการศึกษา EBBINGHAUS (เป็นชื่อจิตแพทย์ชาวเยอรมันที่ศึกษากลไกการจำการลืมที่โด่งดังมากกับ ebbinghaus memory curve) ทำการศึกษาวัดผลระบบคะแนนสมองเสื่อมมาตรฐานที่เป็นรูปธรรม ในผู้ป่วยที่ใช้ยาลดไขมัน evolocumab เทียบกับการักษามาตรฐาน (มีสเตตินอยู่ทั้งหมด) อายุเฉลี่ยที่ 62 ปีใช้ยาและติดตามประมาณ 2 ปี ระดับ LDL ลงมาต่ำกว่า 20 (จากตอนเริ่มที่ 90) พบว่าระดับคะแนนทั้งหมดของคนที่ใช้ยาจน LDL ต่ำมากนั้น แตกต่างอย่างไม่มีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก และในกลุ่มรักษามาตรฐาน (ยาหลอก) ก็แทบจะไม่เปลี่ยนจากเดิมเลย
9. หรือทันสมัยขึ้น มีการเก็บข้อมูลการรักษาไขมันกว่า 110,000 รายจากเดนมาร์ก โดยคิดแยกยีนที่ควบคุมไขมันที่ผิดปกติ (เรารู้ว่าไขมันที่ผิดปกติมันมาจากยีนเหล่านี้) พบว่าเมื่อรักษาจนไขมันลดลงมาก ไม่ว่าคนคนนั้นจะมียีนควบคุมที่ปกติหรือไม่ ผลของสมองเสื่อมก็ไม่ต่างกัน เรียกว่า แยกยีนตาม mendelian randomization ก็ยังหาความสัมพันธ์ของไขมันที่ลดลงมากกับสมองเสื่อมไม่พบ
10. จากที่อธิบายมาทั้งหมด เพื่อให้เข้าใจว่า การใช้ยาลดไขมัน การควบคุมไขมันให้ต่ำลง เพื่อควบคุมโรคหลอดเลือดนั้น นอกจากจะได้ประโยชน์จากโรคหลอดเลือดสมองลดลง (สมองเสื่อมส่วนหนึ่งก็มาจากหลอดเลือดตีบ) ยังไม่พบว่าทำให้สมองเสื่อมตามความเชื่อเดิมอีกด้วย มีหลักฐานครบในทุกมิติครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น