ยากันเลือดแข็งกลุ่มใหม่ กับ ข้อกังวลหากเกิดเลือดออก

 ยากันเลือดแข็งกลุ่มใหม่ กับ ข้อกังวลหากเกิดเลือดออก

กรณีศึกษา : คุณหมอชัดชาด ในวัย 32ปี กำลังตรวจรักษาคุณปรายุสในวัย 65 ปี คุณปรายุสเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ atrial fibrillation และมีความเสี่ยงมากพอที่จะใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อป้องกันอัมพาต คุณหมอชัดชาดได้แนะนำยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ (Non Vitamin K oral Anticoagulant) เพราะผลการปกป้องไม่ด้อยกว่ายาเดิม โอกาสเลือดออกต่ำกว่า ไม่ต้องติดตามผล INR บ่อย ๆ

แต่คุณปรายุส ซึ่งไม่ค่อยอยากลองอะไรใหม่ ๆ กังวลใจในเรื่องที่คุณหมอชัดชาดบอกว่า หากเกิดเลือดออกจากยานี้ จะหาสารต้านฤทธิ์ยาได้ไม่สะดวกเท่ายาเดิม ยาเดิมคือ warfarin ที่มียาต้านการออกฤทธิ์ คือ วิตามินเค มีใช้ทั่วประเทศและราคาถูกมาก

เรามีข้อมูลอะไรเพื่อไปชี้แจงคุณปรายุสเพิ่มเติมไหม ? มีครับ

1. โอกาสเกิดเลือดออกของยากลุ่มใหม่ มีน้อยกว่า warfarin ชัดเจนและเป็นข้อเด่นของยาตัวนี้ ส่วนมากที่พบเลือดออกมักจะเป็นเลือดออกที่ไม่รุนแรง โดยเฉพาะในทางเดินอาหาร … อันนี้เป็นข้อเด่นของยา

2. เรามียาต้านการออกฤทธิ์ของยากลุ่มใหม่นะ สำหรับ dabigatran คือ idarucizumab มีใช้ในประเทศไทยก็จริง แต่มีน้อยมาก สำหรับ anti FXa คือ rivaroxaban, apixaban, edoxaban เราก็มียาต้านเช่นกัน แต่มีน้อยกว่าตัวแรกอีก อาจจะหายากสุด ๆ คือ andexanet alfa (ส่วนยาในฝันอีกตัวยังอยู่ในการวิจัยคือ Ciraparentag)

3. แต่ไม่น่ากังวลเท่าไร ถึงแม้เราจะไม่มียาแก้ฤทธิ์อยู่ในมือ เราก็พอจัดการได้ด้วยสิ่งที่เรามีอยู่แล้ว ทั้งการตรวจและยา และอีกอย่างคือ ยาต้านการแข็งตัวเลือดกลุ่มใหม่ (NOACs) มันออกฤทธิ์สั้นครับ ค่าประมาณกลาง ๆ คือ ภายใน 24 ชั่วโมงก็น่าจะไม่ส่งผลต่อการเกิดเลือดออกทางคลินิกแล้วล่ะ ถ้าเลือดออกไม่มากและรอได้ ก็ประคองไปก่อน กว่าจะสั่งยาแก้ฤทธิ์ได้ กว่าจะตรวจแล็บที่เฉพาะเจาะจงได้ อาจจะเป็นสัปดาห์

4. ดังนั้นหากเรากินยามื้อสุดท้ายมาเกินหนึ่งวัน ไม่มียาอื่นที่ทำให้ยานี้ออกฤทธิ์นานขึ้น และการทำงานของไตของเราไม่แย่มาก ส่วนใหญ่ยาจะปลอดภัยภายใน 24 ชั่วโมง จะผ่าตัดก็น่าจะเบาใจ (ใข้คำว่าเบาใจเพราะเราไม่ได้วัดระดับและแก้ฤทธิ์แบบ 100%) หรือเลือดออกก็ใช้การให้เลือดไปก่อนได้ เมื่อยาคลายฤทธิ์ลง การแข็งตัวเลือดจะเริ่มเป็นปกติ

5. แล้วเราจะรู้แน่ ๆ ได้ไหมว่ายาหมดฤทธิ์แล้ว มันก็มีวิธีครับ แต่ว่าการตรวจที่ว่าทำยากและอาจมีแค่สี่ห้าที่เท่านั้นในประเทศที่ทำได้ อีกทั้งกว่าจะได้ผลก็หลายวัน ไม่ทันใช้ คือ LC-MS และ anti Xa assay เอาล่ะเรื่องนี้ช่างมัน แต่ว่าเราก็พอมีการตรวจพื้นฐานของเราที่พอบอกได้นะครับว่า ยาที่อยู่ในตัว ยังทำงานอยู่ไหม คือ การตรวจ coagulogram หรือการแข็งตัวเลือดพื้นฐานนี่แหละ

6. การตรวจ thrombin time (TT) ใช้กับ dabigatran ผมจำง่าย ๆ ว่า dabigatran คือ ต้าน factor 2 ก็ตรวจด้วย T สองตัว ถ้าค่า TT ออกมาปรกติ โอกาสสูงมากที่ยา dabigatran จะไม่ทำงานแล้ว แต่ถ้ามันผิดปกติจะยังบอกอะไรไม่ได้นะครับ ใครจะใช้ค่า aPTT ก็พอได้ครับ มันไวน้อยกว่านิดนึงแต่สะดวกเพราะเกือบทุกที่ตรวจได้

7. การตรวจด้วย prothrombin time (PT) ใช้กับ anti Xa ทั้งสามตัว โดยถ้าเราตรวจ PT แล้วยาวนานกว่าปกติ ก็มีโอกาสสูงที่ยายังทำงานอยู่ แต่ถ้าออกมาปรกติก็ยังบอกไม่ได้นะครับ ว่ายาหยุดทำงานแล้ว

8. เอาล่ะ ถ้าเรามาดูข้อสี่ คือ เลือดออกและอันตราย ได้แก่ ออกในอวัยวะสำคัญที่ห้ามเลือดได้ยาก, เลือดออกจนช็อก และต้องผ่าตัดตอนนี้รอไม่ได้ แถมการผ่าตัดนั้นก็เสี่ยงเลือดออกด้วย เราก็ต้องรักษาจริงไหม แล้วจะทำอย่างไรในเมื่อไม่มียาแก้ฤทธิ์ มันก็พอมีหนทางแก้ครับ แต่ก่อนจะแก้ อย่าลืมคำนึงข้อสำคัญคือ เรากินยาต้านการแข็งตัวของเลือดเพื่อกันลิ่มเลือดใช่ไหม หากเราแก้ไขฤทธิ์ยา นั่นคือ โอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตันก็จะเพิ่มขึ้นนั่นเอง แต่ข้อนี้ไม่น่ากังวลมาก เดี๋ยวจะกล่าวต่อ มาดูยารักษาก่อน

9. เราใช้ clotting factor ที่มีใช้ในท้องตลาดเพื่อไปหยุดเลือด (อย่าลืมว่าเรากำลังรักษาเลือดออกอยู่) คือ prothrombin complex concentrate (PCC) จะช่วยหยุดเลือดได้ดีพอสมควร (60-70%) สำหรับ anti Xa ทั้งหลาย ส่วน activated Prothrombin Complex Concentrate ที่เราใช้รักษาเลือดออกจากโรคฮีโมฟีเลียนั่นแหละครับ ก็นำมาใช้ได้แต่ข้อมูลการใช้ไม่มากเท่า PCC และอาจใช้เพื่อรักษาเลือดออกจาก dabigatran พอได้ (พอมีข้อมูลการศึกษา)

**อยากจะบอกว่าที่มีใช้ในท้องตลาด ก็ต้องหาตลาดเอาไว้รองรับด้วยนะครับ แนะนำใครที่ใช้ยานี้ ไม่ว่าหมอหรือคนไข้ อาจจะต้องตรวจสอบว่าเราจะหา PCC หรือ aPCC ได้จากที่ใดบ้าง ถ้าไม่มีจริง ๆ ก็ใช้ fresh frozen plasma แต่ต้องใช้ปริมาณเยอะครับ **

10.แล้วจะเกิดลิ่มเลือดเพิ่มไหม เราให้สารที่ทำให้เลือดแข็งตัว หรือแม้แต่ยาต้านฤทธิ์ยากันเลือดแข็งโดยตรง ข้อมูลจากงานวิจัยพบว่าโอกาสเกิดลิ่มเลือดซ้ำใหม่จนเกิดอันตรายนั้น พบน้อยมาก และส่วนใหญ่ที่เกิดลิ่มเลือดซ้ำคือ ไม่ได้ให้ยาต้านการแข็งตัวเลือดกลับเข้าไป หลังแก้ไขเลือดออกแล้ว

หลังจากที่คุณปรายุส ได้ฟังคุณหมอชัดชาดอธิบายครบสิบข้อ คุณปรายุสก็สบายใจขึ้น แต่ยังลงท้ายด้วยความกังวลว่างบประมาณจะไม่ผ่าน จะไม่คุ้ม คุณหมอชัดชาดจึงชี้แจงว่า มีการทำการศึกษาวิเคราะห์เรื่องความคุ้มค่าที่ไม่ได้ดูแค่ราคายา แต่คำนึงถึงประโยชน์ที่ได้, โทษที่ลดลง, การตรวจระดับ INR, ความเสี่ยงของการเกิดอันตรกิริยาระหว่างยา คุณหมอชัดชาดยืนยันว่าเป็นทางเลือกที่ดี (ถ้าจ่ายไหว)

แต่สุดท้ายคุณปรายุสจะเลือกใช้ยาหรือไม่ ก็เป็นสิทธิของคุณปรายุสครับ