4 in 1 ก็มาแล้ว
เราเริ่มเห็น single pill combination ของยาลดความดันสามชนิดมาแล้วสักพัก และแนวทางต่าง ๆ ของต่างประเทศก็สนับสนุนการใช้ single pill combination (SPC) แนวทางโรคความดันโลหิตสูงของไทยก็มีการกล่าวถึงเช่นกัน เพียงแต่ยาที่อยู่ในบัญชียายังไม่มากนัก ด้วยแนวคิดที่ว่าการติดตามการรักษาจะดีขึ้น และหากใครต้องใช้ยาลดความดันตั้งแต่สองชนิดตั้งแต่แรกนั้น จะลดความ “เฉื่อย” ของการเริ่มใช้ยาหลายตัวลงได้
สำหรับงานประชุมวิชาการแพทย์โรคหัวใจยุโรป 2021 ที่ผ่านมามีการศึกษานำเสนอเรื่องการใช้ยาลดความดัน 4 ชนิดในเม็ดเดียวชื่อการศึกษา QUARTET ทำในออสเตรเลีย และลงตีพิมพ์การศึกษาในวารสาร The Lancet เมื่อ 28 สิงหาคม 2021 ที่ผ่านมา เรามาลองดูเรื่องยาสี่ตัวกัน
ผู้วิจัยเขาคัดเลือกผู้ที่ความดันโลหิตสูงที่ยังไม่ได้รับการรักษา มาแบ่งกลุ่มทดลองเริ่มด้วยยาเม็ดรวมสี่ชนิดตั้งแต่แรก หากควบคุมไม่ได้จึงค่อยปรับเพิ่ม ส่วนกลุ่มทดลองจะเริ่มให้ยาลดความดันทีละชนิดก่อนแล้วจึงปรับเพิ่มชนิดเมื่อควบคุมความดันไม่ได้ โดยให้ยาและติดตามผลที่สามเดือน รวมทั้งศึกษาหลังจากสามเดือนต่อไป (แต่ไม่ได้ควบคุมเคร่งครัดเหมือนสามเดือนแรก) ว่าเมื่อครบหนึ่งปีแล้วผลการรักษาเป็นอย่างไร
แน่นอนว่าทำในออสเตรเลีย ประชากรส่วนใหญ่ก็เป็นชาวผิวขาว อายุเฉลี่ยคือ 60 ปี ที่สำคัญคือตรงนี้ ระดับความดันเริ่มต้นเฉลี่ยอยู่ที่ 141/85 (บวกลบ 13/10) คือความดันเริ่มต้นไม่ได้สูงมากเท่าไร เริ่มรักษาใหม่ ๆ ผลแทรกซ้อนต่ออวัยวะต่าง ๆ ยังมีไม่มาก
**ตรงนี้อาจจะนำไปใช้กับผู้ป่วยที่รักษามาแล้ว เป็นมานานแล้ว หรือระดับความดันเริ่มต้นสูงมาก คงต้องคิดอีกรอบ พิจารณาดี ๆ***
ยาเม็ดรวมที่ใช้เป็นยาในขนาดต่ำมากทั้งสิ้นคือ irbesartan 37.5 มิลลิกรัม + amlodipine 2.5 มิลลิกรัม + indapamide 0.625 มิลลิกรัม + bisoprolol 2.5 มิลลิกรัม หนึ่งเม็ดวันละครั้ง ง่ายดี ส่วนกลุ่มควบคุมจะเริ่มด้วยยา irbesartan 150 มิลลิกรัม ถ้าคุมไม่ได้ค่อยเพิ่มขนาด
เมื่อติดตามผลที่สามเดือน กลุ่มยาเม็ดรวม 300 คน กลุ่มควบคุม 291 คน
- พบว่ากลุ่มยาเม็ดรวม ความดันเฉลี่ยลงมาที่ 120/70 มีผู้ป่วยที่คุมความดันได้ถึง 70% จะต้องใช้ยาเพิ่มเติมอีกเพียง 15%
- พบว่ากลุ่มแยกเม็ด ความดันเฉลี่ยลงมาที่ 127/79 มีผู้ป่วยคุมความดันได้ 58% และต้องเพิ่มยาจากแรกเริ่มถึง 40%
- เมื่อเทียบความแตกต่างของระดับความดันที่ลดลง และจำนวนคนที่คุมความดันได้ พบว่ากลุ่มยาเม็ดรวม ส่วนการเกิดผลข้างเคียงแทรกซ้อนนั้น กลุ่มยาเม็ดรวมพบมากกว่า แต่จำนวนที่เกิดก็น้อยมาก และไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับกลุ่มแยกเม็ดยา
- และเมื่อติดตามไปจนครบหนึ่งปี (ช่วงเคร่งครัดแค่สามเดือน) จะพบว่ากลุ่มยาเม็ดรวม สามารถควบคุมความดันได้ดี 81% ส่วนยาเม็ดรวมสามารถควบคุมความดันได้ดี 62%
จะเห็นว่าการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันลดความดันได้ดีกว่า ใช้ยาง่ายกว่า ผลการควบคุมความดันยาวนานกว่า ผลข้างเคียงไม่ต่างกัน และลดสิ่งสำคัญคือ ความละล้าละลังของหมอในการเริ่มยาหลายชนิดตั้งแต่แรกได้ การนำเสนอผลงานและสำนักข่าว ลงข่าวแบบนี้
มันก็จริง แต่ผมไม่เห็นด้วยทั้งหมด สิ่งต่าง ๆ ที่จะเขียนต่อไปนี้คือ การวิเคราะห์ส่วนตัวนะครับ
1. ผู้ที่เข้าร่วมการศึกษาส่วนมากจะเป็นผู้ป่วยในระยะแรกและระดับความดันโลหิตไม่สูง ถ้าคิดตามเกณฑ์ระดับโรคความดันโลหิตสูงที่มากกว่า 130/80 ที่เป็นความดันโลหิตสูงก็จริง แต่จะเป็นเพียง stage 1 และไม่ค่อยมีโรคร่วมหรือผลแทรกซ้อน ดังนั้น คำถามว่าจะเริ่มด้วยยา 4 ตัวดีหรือไม่
2. ผลการศึกษาเป็นเพียงระยะสั้น ไม่เพียงพอกับการติดตามความดันโลหิตสูง ผลการศึกษาที่กำหนด คือ ระดับความดันที่ลดลง อาจจะยังไม่พอถ้าจะไปใช้รักษาโรคความดันโลหิตสูงที่ปัจจุบัน มุ่งรักษาที่ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด มากกว่าแค่ระดับตัวเลขความดัน
3. แม้ยาเม็ดรวม จะทำเพื่อความสะดวก และใช้หลักการใช้ยาแต่ละตัวน้อย ๆ แต่หลายตัว เพื่อลดผลข้างเคียงของยาและช่วยกันทำงานลดความดัน (ที่เรารู้กันว่าไม่ใช่ 1+1 ไม่เท่ากับ 2) แต่ขนาดยาในการศึกษานี้เป็นระดับ very low dose ที่ไม่แน่ใจว่า ผลการรักษาต่าง ๆ สำหรับการปกป้องร่างกาย จะมากล่าวอ้างได้เหมือน “ขนาดที่แนะนำ” ตามที่ผู้ผลิตยาแต่ละตัวได้เคยนำเสนอหรือไม่
4. เราคงไม่สามารถไปเทียบสัดส่วนประโยชน์จากการศึกษาหลักคือ SPRINT และ HOPE-3 ที่บอกว่าลดความดันได้ขนาดนี้แล้วปกป้องหัวใจได้ขนาดนี้ เพราะเป็นงานวิจัยที่ไม่เหมือนกันเลย ทั้งกลุ่มประชากร ความเสี่ยงโรคที่มี โรคร่วมที่พบ ระดับความดันเริ่มต้น การศึกษานี้ความดันเริ่มต้นประมาณ 141/85 เท่านั้น ที่แนวทางปัจจุบัน หากไม่มีข้อบ่งชี้หรือโรคร่วมอื่น จะยังไม่เริ่มยาด้วยซ้ำไป
5. แต่คงบอกได้ว่า การใช้ยารวมยังคงมีประโยชน์และใช้ง่าย แต่จะลด clinician inertia ได้หรือไม่ อาจจะไม่ได้จากการศึกษานี้ครับ ส่วนผลข้างเคียงที่บอกว่าต่างกันแต่ไม่มีนัยสำคัญ ผมยังไม่นับครับ เพราะมันติดตามด้วยเวลาสั้นมากจริง ๆ
ใครคิดเห็นเล่นต่างประการใด มาเล่าให้ฟังได้นะครับ ข่าวร้ายคือ วารสารหลักและวารสารการศึกษาที่ผู้วิจัยเคยศึกษายารวมเมื่อ 5 ปีก่อน แต่ปริมาณแค่ 55 คน และการทำ systematic review
วารสารทั้งสอง ไม่ฟรีนะครับ
1.Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomised, double-blind, active-controlled trial.Chow, Clara KHung, Andrew et al.The Lancet, Volume 0, Issue 0
2.Quarter-dose quadruple combination therapy for initial treatment of hypertension: placebo-controlled, crossover, randomised trial and systematic review.Chow, Clara K et al.The Lancet, Volume 389, Issue 10073, 1035 - 1042
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น