แนวทางการดูแลรักษาคนไข้เลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน ฉบับปรับปรุง 2021 จาก American Colleges of Gastroenterology มีหลายประเด็นที่ประชาชนอย่างเราน่าจะทำความเข้าใจ
แนวทางการรักษาโรคเลือดออกจากกระเพาะและลำไส้ส่วนบนของแต่ละประเทศไม่ต่างกันเท่าไร และส่วนมากมาจากหลักฐานอ้างอิงเดียวกัน สำหรับแนวทางปรับปรุงที่ออกใหม่นี้ มีจุดที่ผมเห็นว่าน่าจะมาอธิบายเรื่องการจัดการผู้ป่วยให้พวกเราได้เข้าใจกันได้ดี
เนื้อหาที่จะเขียน ผมจะยกสรุปเนื้อหาจากในแนวทางก่อน แล้วมาอธิบายให้ฟัง แต่บอกก่อนว่าจะใส่ความเห็นส่วนตัวลงไปบ้างนะครับ ท่านอาจจะเห็นแย้งเห็นต่างได้ พูดคุยกันและแลกเปลี่ยนความเห็นกันได้ครับ
🚩1. การประเมินความเสี่ยงการเกิดอันตรายจากเลือดออก แนวทางนี้ระบุว่าหากประเมินที่ห้องฉุกเฉินแล้วว่า เสี่ยงต่ำมาก (เสี่ยงอันตรายและเลือดออกซ้ำ) อาจจะไม่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ให้กลับบ้านและนัดมาติดตามการรักษาและสืบค้นต่อ
1.1 ระดับการแนะนำไม่สูงและหลักฐานไม่หนักแน่นนะครับ คำแนะนำมีพื้นฐานมาจากตัวเลขทางสถิติและความคุ้มค่าเชิงเศรษฐศาสตร์ เพื่อลดการรักษาในโรงพยาบาลที่ค่าใช้จ่ายสูง หากจะนำมาใช้ต้องแน่ใจจริง ๆ ว่าเสี่ยงต่ำจากการประเมินรอบด้าน และต้องคำนึงด้วยว่าคนไข้จะมาติดตามได้ไหม ปล่อยกลับไปจะรักษาความเสี่ยงได้ไหม และเข้าใจคำแนะนำไหม เดี๋ยวจะมีปัญหาข้อกฎหมายตามมา
🚩2. สิ่งที่ควรประเมินและรักษาเป็นอย่างแรกคือ ความรุนแรงของการขาดเลือด ประเมินเหมือนมีแผลเลือดออกเลยครับ ถ้าเริ่มมีอาการจากการขาดสารน้ำให้รีบรักษา โดยการให้น้ำเกลือก่อน
ส่วนการให้เลือดจะมีข้อกำหนดลงไปว่า หากไม่มีระบบไหลเวียนโลหิตที่ผิดปกติหรือช็อก จะให้เลือดเมื่อความเข้นของฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7 กรัมต่อเดซิลิตร (ประมาณค่า hematocrit เท่ากับ 20-23%)
2.1 ประเด็นนี้มีในแนวทางมาสักพักแล้ว ว่าหากไม่เสียเลือดจนซีดมาก การให้เลือดไม่เพิ่มประโยชน์เรื่องการลดอัตราการเสียชีวิตหรือการอยู่โรงพยาบาลจากเลือดออกนี้มากนัก แต่จะเกิดผลเสียจากการให้เลือด
แถมในการศึกษากลุ่มที่ให้เลือดเมื่อซีดระดับ Hemoglobin น้อยกว่า 7 นี้มีอัตราการเสียชีวิตน้อยกว่าด้วย แต่ถ้ามีโรคหัวใจหรือระบบไหลเวียนที่ไม่ปลอดภัยจะปรับเพิ่มค่า hemoglobin มาให้ปลอดภัยอีกสักหน่อย เริ่มที่ 8
2.2 ประเด็นนี้ยังเป็นสิ่งลำบากในทางปฏิบัติ เพราะการติดตามเฝ้าระวังในชีวิตจริง ไม่เหมือนในการศึกษาที่ติดตามใกล้ชิดในไอซียู การตรวจจับการเปลี่ยนแปลง อาจทำได้ไม่เร็วพอ การเกิดความล่าช้าในการให้เลือด และอาจมีปัญหาได้ หากจะใช้ข้อกำหนดนี้จริง ๆ ต้องมีการประเมินและติดตามที่ดี
🚩3. การให้ยาลดกรดก่อนการส่องกล้อง
อย่างที่กล่าวในข้อสอง หากเกิดเลือดออกทางเดินอาหาร สิ่งที่ต้องประเมินก่อนคือ อันตรายจากเลือดออก ไม่ใช่มุ่งให้ยาลดกรด เพราะประโยชน์ที่แท้จริงของการใช้ยาลดกรดก่อนการส่องกล้องคือ ลดการทำหัตถการเพื่อรักษาเมื่อทำการส่องกล้อง ตามคำแนะนำคืออาจจะพิจารณาให้หรือไม่ก็ได้
3.1 แต่ในชีวิตจริงนั้น เราไม่ได้ส่องกล้องรักษาได้เร็วทุกคนและทุกที่ เหมือนอย่างในการศึกษาหรือในอเมริกา หากการให้ยาก่อนส่องกล้องจะช่วยลดความยุ่งยากการดูแลรักษา และลดการทำหัตถการซึ่งจะทำให้ระยะเวลาในการรักษาและทรัพยากรในการรักษาลดลง ก็น่าจะทำ เพราะยามีแพร่หลาย ราคาไม่แพง อันตรายน้อยมาก
3.2 ส่วนคำแนะนำการใช้ยา erythromycin และยา prokinetics (ยาเพิ่มการเคลื่อนที่ของกระเพาะอาหารและลำไส้) ยาสองตัวนี้ใช้เพื่อเพิ่มการเคลื่อนที่ของระบบทางเดินอาหาร หวังผลว่าเวลาส่องกล้องทางเดินอาหาร จะดูภาพชัด เลือดถูกผลักออกไปแล้ว ก็ปรากฏว่า ผลที่ออกมาไม่ได้ต่างจากการไม่ให้ยามากนัก แถมต้องระวังผลแทรกซ้อนระบบหัวใจของยา erythromycin ทางหลอดเลือดดำอีก โดยเฉพาะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ที่สำคัญยา erythromycin แบบหยดเข้าหลอดเลือดดำ น่าจะนับหลอดได้ในประเทศไทยครับ ข้อนี้น่าจะใช้ยากในบ้านเรา
🚩4. การส่องกล้องใน 24 ชั่วโมง คำแนะนำระดับ อาจจะทำ (condition) ระดับหลักฐานอ่อน อ้าวทำไมเป็นแบบนั้น การรีบส่องกล้อง รีบแก้ไขมันไม่ดีกว่าหรือไง
ผลการศึกษาที่ออกมามันไม่ได้บอกว่าเร็วกว่าจะดีกว่า และที่สำคัญหากเป็นประเทศไทยที่เราอาจจะทำส่องกล้องไม่ได้ในหนึ่งวัน เหมือนอย่างอเมริกา
4.1 โดยเฉพาะหากเป็นกลุ่มที่เลือดออกมากหรือระบบไหลเวียนเลือดยังไม่คงที่ การไปส่องกล้องโดยที่อาการยังไม่คงที่ จะมีอันตรายจากระบบไหลเวียนที่ไม่คงที่นี่เอง ระยะเวลาที่รอว่าทำใน 24 ชั่วโมงจึงไม่ได้ดูอันตรายมากขึ้น
หากไม่คงที่จริง ๆ หรือแก้ไขไม่ได้ในกรณีใด ก็จะใช้การผ่าตัดหรือการฉีดกาวไปอุดหลอดเลือดแทนครับ (การส่องกล้องต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยและสภาพที่ดีพอประมาณ)
4.2 ในกลุ่มที่อาการไม่รุนแรง การส่องกล้องเร็วใน 24 ชั่วโมง จะช่วยแยกกลุ่มความรุนแรงได้ดีขึ้น จัดกลุ่มที่ต้องให้การรักษาต่อหรือกลับบ้านได้อย่างรวดเร็วขึ้น ประหยัดทรัพยากรลงได้มาก ส่วนอัตราการเสียชีวิตหรือการเกิดเลือดออกซ้ำไม่ได้แตกต่างกันนักระหว่างส่องเร็วกับรอ
🚩5. การทำหัตถการผ่านกล้อง ต้องบอกว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเลือดหยุดได้เอง ถ้าโรคไม่ได้รุนแรงหรือไม่มีโรคร่วม การส่องกล้องจะไปช่วยแยกกลุ่ม วินิจฉัยเพิ่มเติม หรือหากเลือดยังมีแนวโน้มออกอีกจึงทำหัตถการ นอกจากนี้ผู้ป่วยส่วนมากจะได้ยาลดกรดทางหลอดเลือดมาแล้ว ทำให้โอกาสที่ต้องทำหัตถการลดลงมาก
5.1 การทำหัตถการผ่านกล้อง จะต้องให้ยาลดกรดทางหลอดเลือดดำต่อเนื่องอีกสามวัน (มองในมุมนี้ การให้ยาลดกรดก่อนส่องกล้องจะดูมีค่ามากขึ้นเลย เพราะลดการทำหัตถการลง) เพื่อลดความเป็นกรดในกระเพาะ
5.2 ในบางสถานที่ ที่ไม่สามารถให้ยาหยดต่อเนื่องได้ อาจเลือกให้ยาฉีดทุก 12 ชั่วโมงได้
5.3 ถ้าส่องกล้องแล้วพบว่าเลือดยังไหลมากอยู่ คุณหมอจะทำหัตถการให้ครับ เพราะการทำหัตถการผ่านกล้องมีประโยชน์สูงมาก ถ้าแผลนั้นมีโอกาสเลือดออกสูง โดยหัตถการที่มีข้อมูลสนับสนุนมากคือ การจี้ดัวยหัวจี้ไฟฟ้าสองขั้ว การใช้หัวจี้ความร้อน หรือการฉีดสารเอธานอล
5.4 ส่วนหัตถการแบบอื่น ก็ไม่ได้ห้ามนะครับ เพราะต้องขึ้นกับทรัพยากรและความถนัดส่วนตัวของคุณหมอที่ส่องกล้องด้วย ไม่ว่าจะเป็นการจี้ด้วยหัวจี้ไฟฟ้าแบบขั้วเดียว การใช้คลิปหนีบจุดเลือดออก เพียงแค่หลักฐานมันน้อยกว่าข้อที่ผ่านมา (คำแนะนำ ไม่ใช่ คำสั่ง นะครับ)
5.5 การฉีดยาหดหลอดเลือด epinephrine ไม่ใช้เป็นการรักษาเดี่ยว ๆ อีก จะใช้ร่วมกับการรักษาอื่นเท่านั้น
5.6 การให้ยาลดกรดแบบกินเมื่ออาการคงที่และกลับบ้าน จะให้กินยาต่อเนื่องไปอีกอย่างน้อย 14 วัน
โดยอาจปรับได้ตามสภาพของเลือดออก สิ่งที่พบจากการส่องกล้องถ้าเสี่ยงสูงที่จะเลือดออกซ้ำ ก็ต้องให้ยากินขนาดสูง (วันละสองครั้ง) ถ้าเสี่ยงต่ำก็กินยาวันละครั้ง
เราจะได้เข้าใจว่าหากเรามีเลือดออกทางเดินอาหารส่วนบน คุณหมอเขาจะทำอะไรให้เราและเพราะอะไร ความร่วมมือในการรักษาได้เพิ่มขึ้นครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น