ว่าด้วยความดันโลหิตสูง ตกลงว่าลดลงเยอะ ๆ ดีไหม
ประวัติศาสตร์โรคความดันโลหิตสูงนั้นยาวนานมากครับ ในอดีตกาลเราเคยจำกัดความโรคความดันโลหิตสูงที่ระดับความดันซิสโตลิกเกิน 160 มิลลิเมตรปรอท ตอนนั้นเราพบว่าเมื่อเรากำหนดตัวเลขสูงระดับนี้ อัตราการเสียชีวิตและผลแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงยังไม่ลดลง
เราจึงคิดใหม่ปรับเกณฑ์ใหม่ ตั้งเป้าการวินิจฉัยให้เร็วขึ้นและปกป้องโรคได้ดีขึ้น เราปรับระดับมาที่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท
หลังจากปรับระดับลงมาแล้ว พบว่าเราลดอัตราการเสียชีวิตและผลแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูงได้มากขึ้น แต่ถึงกระนั้นโรคความดันโลหิตสูงยังเป็นสาเหตุตั้งต้นของการเสียชีวิตและความสูญเสียทรัพยากรเป็นอันดับหนึ่งของโลก อีกทั้งวิถีชีวิตที่เปลี่ยนไปก็ทำให้ระดับความดันและความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดเปลี่ยนแปลงไป หรือเราจะคิดใหม่
สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกาได้ออกมาประกาศตัวเลขความดันโลหิตใหม่ที่เกิน 130/80 มิลลิเมตรปรอท ว่านี่คือโรคความดันโลหิตสูง เพื่อลดช่องว่างของการเกิดโรคที่ยังมีอยู่และผลแทรกซ้อนที่ยังปรากฎอยู่ของความดันในช่วง 130/80 จนถึง 140/90 และการศึกษาหลักที่เป็นตัวสนับสนุนการประกาศนี้คือ SPRINT study
การศึกษา SPRINT ศึกษาในผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงและไม่เป็นเบาหวาน ที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจอย่างน้อยหนึ่งข้อ มาเปรียบเทียบการรักษาว่าการลดความดันลงมาที่ 140/90 กับการลดความดันลงมาที่ 120/80 มันจะลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราตายหรือไม่ ผลปรากฏว่าในกลุ่มที่ลดความดันลงมาที่ 120/80 ลดอัตราการเกิดโรค อัตราตายลดลงมากกว่าอีกกลุ่มอย่างชัดเจน ชัดเจนจนคณะกรรมการยกเลิกการศึกษาก่อนกำหนด
แต่กระนั้น ผลข้างเคียงแทรกซ้อนของการลดความดันลงมาก ๆ ในกลุ่มที่ต้องการ 120/80 ก็พบมากกว่าเช่นกัน ..
แล้วถ้าการศึกษา SPRINT ไม่ได้ถูกยกเลิกล่ะ หากติดตามต่อไป ผลออกมาจะลดความสูญเสียจากความดันสูงได้มากขึ้น หรือจะพบอันตรายจากการลดความดันโลหิตลงมามากกว่ากัน แน่นอนว่าตอบชัดเจนคงยาก แต่คณะทำงานได้พยายามเก็บข้อมูลผู้ที่เข้าร่วมการศึกษา SPRINT ว่าหลังจากการศึกษายุติไปแล้ว ผลออกมาเป็นอย่างไร
ผลการศึกษาลงตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine ฉบับเมื่อ 20 พฤษภาคม 2021 (ว่าจะเลิกสมัครสมาชิกแล้ว สุดท้ายก็ต่อมาหกครั้ง !!) น่าสนใจทีเดียวว่า หลังจากที่เราลดความดันลงมาก ๆ ในช่วงสามปีกว่า ๆ ของการศึกษามันส่งผลต่อเนื่องอย่างไร แม้ว่าจะเป็นการรวบรวมข้อมูลที่เกิดจริง มีการปรับเปลี่ยนการรักษาตามแต่ผู้ป่วยแต่ละคน ไม่เหมือนการทดลอง ผลจะเป็นอย่างไร
ติดตามในกลุ่มเดิมต่อไปอีกประมาณปีกว่า ๆ เพื่อติดตามโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดหัวใจตีบ อัมพาต หัวใจล้มเหลว การทำงานของไต และการเสียชีวิตจากโรคหัวใจ จะเป็นอย่างไร แน่นอนมีบางส่วนหลุดจากการศึกษาไป แต่ส่วนมากยังอยู่ อายุเฉลี่ยของกลุ่มตัวอย่างนี้คือ 67 ปี และกว่า 28% ที่อายุมากกว่า 75 ปี เรียกว่าผู้สูงวัยมีจำนวนมาก คือกลุ่มประชากรที่เรากังวลว่าลดความดันมากไปจะหกล้มไหม จะอัมพาตไหม เราก็พอมีข้อมูลมาตอบคำถาม
พบว่าในกลุ่มที่กำหนด 120/80 เมื่อติดตามไป ความดันโลหิตซิสโตลิกพิ่มขึ้นประมาณ 7 มิลลิเมตรปรอท คิดง่าย ๆ คือเพิ่มที่ 127 ส่วนความดันไดแอสโตลิกไม่ค่อยเปลี่ยน
กลุ่มควบคุมที่กำหนด 140/90 เมื่อติดตามพบว่าความดันซิสโตลิกเพิ่มขึ้นประมาณ 2.6 มิลลิเมตรปรอท เพิ่มมาที่ 142 ความดันไดแอสโตลิกไม่ค่อยเปลี่ยนเช่นกัน
เห็นว่าถึงแม้ยุติการศึกษา ปล่อยให้กลับไปรักษาตามเดิม ผลต่างของความดันโลหิตทั้งสองกลุ่มยังแตกต่างกันมากอยู่ดี ตรงนี้จะมีผลต่อโรคหรือไม่เดี๋ยวเราไปดูกัน แต่ตอนนี้เรามาดูว่าทำไมความดันจึงเพิ่มสูงขึ้นหลังการทดลองขนาดนั้น มันเป็นเพราะออกจากการทดลองแล้วไม่เคร่งครัด ไม่เป๊ะเหมือนเดิมหรือเปล่า มันก็จริงแต่ไม่ใช่ทั้งหมด
ในการศึกษา SPRINT มีกระบวนการหนึ่งที่เป็นที่ขัดใจคนทั้งโลก คือ หากใครถูกกำหนดไปอยู่ในกลุ่ม 140/90 มิลลิเมตรปรอท หากเดิมคุมได้ดีกว่านี้ก็จะต้องถูก "ลดยาและลดระดับการควบคุม" ให้มาอยู่ที่ 140/90 ตรงนี้อาจส่งผลต่อโรคที่เพิ่มขึ้นจากการลดการควบคุม ส่วนกลุ่มที่ต้องการที่ 120/80 ก็ใส่ยาจนถึงเป้าและปริ่ม ๆ จะเกิดผลข้างเคียง (จริง ๆ ก็ไม่ปริ่ม เพราะตัวเลขผลข้างเคียงก็เยอะกว่า) แน่นอนเมื่อสิ้นสุดการศึกษา จะมีบางส่วนถอดยาออก เพื่อให้สบายขึ้น ตรงนี้จะส่งผลต่อการเกิดโรคเช่นกัน
แล้วคราวนี้เรามาดูผลหลักว่า โอกาสเกิดโรคต่าง ๆ เปลี่ยนแปลงไปไหมหลังการศึกษาควบคุมยุติลง เราพบว่า โอกาสการเกิดโรคต่าง ๆ ในกลุ่มที่เคยถูกกำหนด 120/80 ยังต่ำกว่ากลุ่มที่ถูกกำหนด 140/90 อยู่ดี แม้จะไม่ได้ยิ่งใหญ่เท่าตอนควบคุมเคร่งครัด แต่ยังสร้างความแตกต่างอย่างมี "นัยสำคัญ" ทางสถิติได้ต่อไป ยกเว้น !!
การเกิดหัวใจวายเฉียบพลันนั้น ในกลุ่มที่เคยกำหนด 120/80 พอติดตามหลังยุติการศึกษา ความเสี่ยงอื่นยังมีประโยชน์ในทำนองเดียวกับตอนควบคุม แต่หัวใจวายเฉียบพลันกลับเพิ่มขึ้นมากกว่ากลุ่มที่เคยกำหนด 140/90 อย่างมีนัยสำคัญ (ประมาณ 60%) และคณะผู้ศึกษาคิดว่า เกิดจากการปรับลดยาลง เพื่อให้สบายขึ้นไม่เจอผลแทรกซ้อน ตัวที่ถูกปรับลดส่วนมากคือ ACEI, diuretic ยาที่ลดการเกิดหัวใจล้มเหลวนั่นเอง
ส่วนผลข้างเคียงแทรกซ้อนนั้น เมื่อติดตามหลังจากการควบคุมจบไป พบว่าผลแทรกซ้อนจากการรักษาของทั้งสองกลุ่มแทบไม่ต่างกัน แสดงว่ากลุ่มที่เคยควบคุมหนัก ๆ ผลข้างเคียงเยอะ ได้รับประโยชน์มากขึ้นจากการลดยา (เว้น หัวใจวายเพียงประเด็นเดียวที่ดูเพิ่มขึ้น) และอาจส่งผลให้การติดตามการรักษาดีขึ้นด้วย
สรุปคือผลจากการควบคุมเคร่งครัดยังคงอยู่ ถึงแม้จะมีการปรับยาลดลง เพื่อลดผลข้างเคียงและความดันก็ขยับขึ้นเล็กน้อย แต่ประโยชน์ในการลดตายลดโรค ยังคงอยู่ ส่วนตัวคิดว่าตัวเลข 130/80 ที่สมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกากำหนด ดูเหมาะสมดี
ส่วนในประเทศไทย เกณฑ์การวินิจฉัยของสมาคมโรคความดันโลหิตสูงและสมาคมแพทย์โรคหัวใจยังกำหนดที่ 140/90 มิลลิเมตรปรอท (office BP) แต่เป้าหมายในการควบคุมคือ 130/80 มิลลิเมตรปรอทโดยที่ให้ผลข้างเคียงน้อยที่สุด ก็น่าจะสอดคล้องกับการศึกษาข้างต้นและคำแนะนำจากสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริกาครับ
แม้เนื้อหาจะยาวแต่ผมว่า อ่านง่ายไม่งงกันนะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น