คุยเรื่องวารสาร การใช้ statin ในผู้สูงวัย
สำหรับวารสาร meta analysis จาก lancet อันนี้ ผมถือว่าค่อนข้างครบเครื่องเลยครับ เพราะมีครบและรวบรวมการศึกษาในหลายช่วงเวลา พาดผ่านช่วงเวลาที่เราไม่ใช้ statin คือมีการเทียบกับยาหลอกด้วย และพาดผ่านช่วงเวลาที่การใช้ statin ค่อนข้างแพร่หลาย ทำให้เกิดการเทียบสองลักษณะ คือ ใช้กับไม่ใช้ และใช้ขนาดต่ำและขนาดสูง และข้อนี้เองก็เป็นจุดด้อยของมันเพราะต้องใช้ random effect model ที่มีความแปรปรวนข้อมูลกว้างสักหน่อย
สิ่งที่พบคือ กระทั่งทำ meta-analysis จำนวนผู้สูงวัยที่อายุมากกว่า 75 ปี ก็ยังมีแค่ 8% เพราะอย่างที่เล่าให้ฟังแต่ต้นว่า การศึกษามักจะไม่ค่อยรวมผู้สูงวัยเกิน 75 เข้ามา เนื่องจากอัตราการตายสูง โอกาสที่ยาจะแสดงผลจะต้องใช้จำนวนผู้เข้าร่วมจำนวนมาก และต้องมีผู้ที่เสี่ยงต่ำกับเสี่ยงสูงปะปนกัน ในทางปฏิบัติทำยากเพราะผู้สูงวัยเสี่ยงมากอยู่แล้ว
ระยะติดตามโดยเฉลี่ยคือ 5 ปี ซึ่งเป้าหมายเขากำหนดของดูการศึกษาแค่สองปีก็พอ เพราะช่วงอายุของผู้สูงวัยไม่ได้ยาวนานมาก หากเราไปดูผลการศึกษาที่จะเห็นประโยชน์ที่ 5 ปี บางทีมันก็อาจนานเกินไปกว่าที่จะพบประโยชน์แล้วสำหรับเขา
ตัวเลขออกมาว่า การใช้ statin ในผู้สูงวัยลดอัตราการเกิดโรคหลอดเลือด 21% ต่อ LDL ที่ลดลง 1 mmol/L หรือประมาณ 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร เป็นอัตราที่น้อยกว่าวัย 40-60 ปีก็จริง แต่ว่าน้อยกว่ากันแค่ 10-15% เท่านั้นเอง และอย่าลืมว่าตัวเลขการลดความเสี่ยงใกล้เคียงกัน แต่ผู้สูงวัยมีความเสี่ยงกว่าเยอะมาก ก็แสดงว่า การลดความเสี่ยงด้วยการใช้ยา ได้ผลจริง ๆ นะครับ และไม่ว่า statin ขนาดสูงหรือขนาดกลางก็ลดความเสี่ยงได้พอกัน
เนื่องจากความเสี่ยงที่ลดลง วัดจาก MACE ที่เป็น composite endpoint ถามว่าแล้วจากข้อมูล มันลดอะไรมากกว่า คำตอบจาก retrospective study จากอ้างอิงในวารสารข้อสอง และการศึกษาแบบ case-control ในเกาหลีตามวารสารอ้างอิงข้อที่สาม ระบุว่า สิ่งที่ยาช่วยปกป้องได้มากคือ โอกาสการเกิดอัมพาต และการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือด สองอันนี้เด่นและมีนัยสำคัญมากกว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (ก็ลดลงนะครับ แต่ไม่ได้มี magnitude เท่า non fatal stroke และ CV death) แถมประโยชน์ก็เห็นได้ชัดเจนตั้งแต่สองปีแรกเลย
คำอธิบายว่าทำไมหลอดเลือดหัวใจตีบดูไม่ค่อยลดลง คำอธิบายว่า เพราะส่วนหนึ่งมีหลอดเลือดหัวใจตีบอยู่แล้วในตอนเริ่มต้นนั่นเอง มันวัดยากครับ ไม่เหมือนอัมพาตที่วัดได้ง่ายกว่า
และตัวเลขการลดความเสี่ยงการเกิด MACE คือ 25% เมื่อเทียบกับการไม่ได้ statin เพราะรูปแบบการศึกษาก็มีความโน้มเอียงสูง และไม่ได้รวมแนวทางยุคปัจจุบันที่มีการคำนวณความเสี่ยงและการใช้ statin อย่างแพร่หลาย ทำให้น้ำหนักของสองวารสารอ้างอิงนี้ยังสู้ meta analysis ในข้อแรกไม่ได้ แต่บอกเราว่า ข้อมูลมันไปในทางเดียวกัน
ด้วยความที่ยุคปัจจุบัน มีการใช้เครื่องมือคำนวณความเสี่ยงเช่น Thai CV risk, ASCVD risk ทำให้คนยุคปัจจุบันได้รับ statin เร็วขึ้นและด้วยปริมาณมากขึ้น การจัดการเรื่องยา ความคิดการลดความเสี่ยง มันเปลี่ยนไปจากอดีตมาก เราจึงต้องรอการศึกษาในยุคปัจจุบัน ใช้สถานการณ์ ณ เวลาปัจจุบัน แนวทางปัจจุบัน กับกลุ่มประชากรยุคใหม่ที่ superhealthy มากกว่าเดิม ซึ่งคือการศึกษาแบบ prospective RCTs เรียกว่า ทันสมัยกว่าและน่าเชื่อกว่า รวมทั้งเน้นเรื่องการศึกษาในผู้สูงวัยโดยเฉพาะ แต่ต่างจากการศึกษาที่ผ่านมา ที่ผลของผู้สูงวัยเป็นเพียงแค่ "ติ่ง" ของการศึกษาเท่านั้น นั่นคือ STAREE และ PREVENTABLE
และมีความคิดการใช้ CTA coronary ร่วมกับ Coronary Artery Calcium scoring มาใช้จัดลำดับความเสี่ยงแทนที่ตัวคำนวณทั้งหลายที่มีสัดส่วนจากผู้อายุเกิน 75 ปี จำนวนไม่มาก ... เหตุที่ต้องใช้เพราะ ข้อมูลต่าง ๆ บอกว่าการปกป้องปฐมภูมิจะมีผลมากกว่าเมื่อความเสี่ยงต่ำนั่นเอง การระบุความเสี่ยงว่า "ต่ำ" หรือไม่ อาจต้องใช้ CAC แทนที่การคำนวณแบบต่าง ๆ ที่เราใช้กัน
สำหรับเรื่องที่เราให้ความสำคัญคือ ผลข้างเคียงจากการใช้ยา จากข้อมูลรวบรวมในชุดเดียวกับที่พิสูจน์ประโยชน์จากยา ก็บอกว่า ได้รวบรวมข้อมูลความปลอดภัยของยาเอาไว้ด้วย ซึ่งถามว่าความน่าเชื่อถือมากไหม ก็ต้องบอกว่าไม่มาก เพราะหลายการศึกษาที่นำมารวบรวม ก็ไม่ได้ระบุความปลอดภัยเป็นเป้าหมายการศึกษาที่จะต้องออกแบบคำตอบทางสถิติ เพียงแต่เก็บผลที่เกิดขึ้นจากการศึกษา แต่มันจะเป็นจริงหรือบังเอิญ มันบอกไม่ได้
ผลข้างเคียงที่เรากลัวกันมาตลอดเกี่ยวกับ statin ก็รับการรวบรวมและบอกว่า สิ่งที่เรากังวลนั้นพบน้อยมากและไม่ได้รุนแรง คือ อาการปวดเมื่อกล้ามเนื้อ ส่วนเรื่อง มะเร็ง ไทรอยด์เป็นพิษ เลือดออกในสมอง เบาหวานที่เกิดมาใหม่ มะเร็ง สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ไม่ได้พบมากขึ้นในผู้สูงวัย แต่อย่าลืมว่า สัดส่วนปริมาณผู้สูงวัยในการศึกษาที่ผ่านมายังน้อยแถมการรวบรวมก็ไม่ได้ชัดเจนเหมือนประสิทธิภาพด้านบวก อย่างไรก็ต้องรอ STAREE และ PREVENTABLE
ในสถานการณ์จริงที่ปรากฏใน PALM registry ที่ปรากฏในบทความอ้างอิงที่ 5 ที่บันทึกข้อมูลจริง ที่ไม่ได้กำหนดหรือตัดทอนใด ๆ อย่างที่ทำในการวิจัย แถมมีจำนวนผู้ที่อายุเกิน 75 ปีอยู่ถึง 25% พบมีการใช้ยาเพื่อ primary และ secondary prevention ในผู้สูงวัยที่ไม่ได้มีจำนวนน้อยไปกว่าคนที่อายุน้อยกว่า 75 ปีเลย เรียกว่า อายุไม่มีผลต่อการสั่งจ่ายยาตามข้อบ่งชี้ ส่วนผลของการลดความเสี่ยงคือผลลัพธ์ของการใช้ยาก็ออกมาพอ ๆ กับตัวเลขจากการศึกษาวิจัย คือ ลดลงประมาณ 20-25% เมื่อเทียบกับ กลุ่มที่ไม่ใช้ยา ... แต่ในกรณีนี้ กลุ่มที่ไม่ใช้ยาอาจจะเพราะว่าความเสี่ยงต่ำกว่า (อย่าลืม นี่ไม่ใช่งานวิจัย แต่คือเก็บข้อมูลจริง) จึงเลือกไม่ใช้ยาก็เป็นได้ ข้อมูลจาก registry จึงเอามาเปรียบเทียบประสิทธิภาพไม่ได้ ระหว่าง กินยากับไม่กินยา หรือกินยาขนาดต่ำกับขนาดสูง
บอกได้แค่ว่า เมื่อมีการใช้ยาในผู้สูงวัยในสถานการณ์จริง ตัวเลขการปกป้องและลดความเสี่ยงก็ออกมาพอ ๆ กับจากการศึกษาวิจัยนั่นเอง
อธิบายมาเสียยืดยาว ก็บอกได้นะครับ ว่าการใช้ยา statin เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดในผู้ที่อายุมากกว่า 75 ปี มีประโยชน์จริง และรอการยืนยันอย่างหนักแน่นด้วยข้อมูลจาก RCTs ที่กำลังทำอยู่ในขณะนี้ครับ แต่ถ้าข้อมูลอันใหม่ออกมาว่า ประโยชน์ไม่มีจริง หรือไม่มากอย่างที่ข้อมูลเก่า ๆ บอกไว้ ก็จะมานำเสนอกันอีกครั้งครับ
ที่มา ทั้งหมดผมเลือกที่ฟรีและน่าเชื่อถือครับ ที่เป็น webference มีความสำคัญคือ รายชื่อวารสารอ้างอิงครับ
1. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. The Lancet.VOLUME 393, ISSUE 10170, P407-415, FEBRUARY 02, 2019
2. Nicholls SJ, Nelson AJ. Statins for Primary Prevention in the Elderly: The Importance of Rigorous Evidence. JAMA. 2020;324(1):45–46. doi:10.1001/jama.2020.8390
3. Statins for primary prevention in adults aged 75 years and older: A nationwide population-based case-control study. Atherosclerosis. VOLUME 283, P28-34, APRIL 01, 2019
4.https://www.tctmd.com/news/statin-benefits-confirmed-elderly-along-harmful-effects-high-cholesterol
6. Treatment with Statins in Elderly Patients.Medicina (Kaunas). 2019 Nov; 55(11): 721.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น