การรักษาที่ "เหมาะสมที่สุด" ไม่ใช่แค่ "หลักฐานสนับสนุนดีที่สุด"

 สมมุตินะครับ สมมุติ .... เราเห็นข่าวอันนี้

"สุดเจ๋ง นักวิทยาศาสตร์คิดค้นสูตรยาใหม่ล่าสุด สามารถช่วยผู้ป่วยมะเร็งเยื่อหุ้มปอด ที่แทบจะรักษาไม่ได้ องค์การอาหารและสหรัฐ อนุมัติใช้อย่างเร่งด่วน"

ในข่าวมีลิ้งค์ ไปอ่านวารสารต้นฉบับด้วย แสดงให้เห็นว่า ไม่ใช่ไก่กาอาราเล่นะเว้ย มีอ้างอิงจากวารสารระดับโลกด้วย คือ The Lancet สรุปในส่วนแปลผลได้ว่า

" Nivolumab plus ipilimumab provided ** significant and clinically meaningful improvements** in overall survival versus standard-of-care chemotherapy, supporting the use of this first-in-class regimen that has been approved in the USA as of October, 2020, for previously untreated unresectable MPM"

หมายความว่า เราจะมีทางอยู่รอดอีกยาวนาน แม้จะป่วยเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอดชนิดที่ผ่าไม่ได้นี้แล้วล่ะสิ

สุดยอดเลย สุดยอดจริง ๆ นะครับ ไม่ใช่สุดยอดชั่วครู่ชั่วคราวอย่างทีมที่สองพรีเมียร์ลีกในตอนนี้ ลองไปอ่านต่ออีกหน่อย ทั้งจากเนื้อหาในฉบับและอ้างอิง

ยาสูตรใหม่นี้ ศึกษาเทียบกับการรักษามาตรฐานของแพทย์มะเร็งยุโรป คือการใช้ยาเคมีบำบัด พบว่ายาใหม่ มีค่ามัธยฐานของระยะเวลาอยู่รอดคือ 18 เดือน เทียบกับใช้ยาเคมีตามมาตรฐานคือ 14 เดือน .... แต่มีนัยสำคัญทางสถิติ "4 เดือน" (ทั้ง ๆ ที่ปัจจุบันเริ่มถกเถียงว่า ไม่ควรนำค่า overall survival มาคิดเพราะมันนานกว่าค่าอื่นเนื่องจาก อาจอยู่ได้เพราะยา ไม่ใช่เพราะโรคสงบ) นี่ขนาดใช้ overall survival ที่ค่าน่าจะนานที่สุดแล้วนะ ก็ต่างกัน 4 เดือน

(ที่ใช้ค่ามัธยฐานเพราะข้อมูลมันไม่ได้กระจายตัวตามการกระจายปรกติ มันเบ้ตามวิชาสถิติ)

มาดูผลต่อไปอีกนิด คือโอกาสอยู่รอดในสองปี จากข้อมูลอ้างอิงในการศึกษานี้แหละ บอกว่าโอกาสอยู่รอดเฉลี่ยของมะเร็งเยื่อหุ้มปอดแบบนี้ที่ตัดไม่ได้และลุกลาม นับที่หนึ่งปี คือ 33% นับที่ห้าปี คือ 5%

ข้อมูลการศึกษานี้บอกว่า ในสองปีถ้าใช้รักษามาตรฐาน โอกาสรอดในสองปีคือ 27%
ส่วนยาสูตรใหม่ โอกาสนั้นคือ 41%

ก็ใกล้เคียงกับการรักษาแบบเดิม ขยับเพิ่มจริงแต่ไม่มากเท่าไร

ในทางการวิจัยทางสถิติมันก็มีนัยสำคัญนั่นแหละ และมันก็เป็นส่วนสำคัญที่จะใช้อนุมัติเสียด้วย แต่พอไปดูบริบทและตัวเลข อันก็ไม่ได้ว้าวหรือไม่ได้ไฮป์อย่างในข่าว ใครจะเลือกใช้อย่างไร ก็ต้องมาพิจารณาตามความเหมาะสมของผู้ป่วย งบประมาณ ความคุ้มค่า เพื่อเลือกการรักษาที่ "เหมาะสมที่สุด" ไม่ใช่แค่ "หลักฐานสนับสนุนดีที่สุด"

แต่ว่าทั้งหมดนี้ มันไม่ใช่เรื่องสมมติ

ที่มา
First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Baas, Paul et al. The Lancet, Volume 397, Issue 10272, 375 - 386

Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Baas, P. et al. Annals of Oncology, Volume 26, v31 - v39

Malignant Pleural Mesothelioma: A Population-Based Study of Survival. Milano, Michael T. et al. Journal of Thoracic Oncology, Volume 5, Issue 11, 1841 - 1848

Hisao Imai, Keita Mori, Nodoka Watase, Sakae Fujimoto, Kyoichi Kaira, Masanobu Yamada, Koichi Minato, "Clinical Significance of the Relationship between Progression-Free Survival or Postprogression Survival and Overall Survival in Patients with Extensive Disease-Small-Cell Lung Cancer Treated with Carboplatin plus Etoposide", Canadian Respiratory Journal, vol. 2016, Article ID 5405810, 8 pages, 2016. https://doi.org/10.1155/2016/5405810

Statistical controversies in clinical research: end points other than overall survival are vital for regulatory approval of anticancer agentsSaad, E.D. et al.Annals of Oncology, Volume 27, Issue 3, 373 - 378