จะทำอย่างไร หากคนที่ฉันรักเป็น pulmonary embolism (ลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดแดงปอดเฉียบพลัน)

 จะทำอย่างไร หากคนที่ฉันรักเป็น pulmonary embolism (ลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดแดงปอดเฉียบพลัน) จากการบรรยายเรื่องแนวทางการรักษา pulmonary embolism โดย อ.สุรีย์ สมประดีกุล เมิ่อ 29 ตุลาคม 2563

1. โรคนี้อาการรุนแรง อัตราการตายสูงมากหากไม่ได้รับการรักษา และต้องรักษาให้เร็วพอด้วย แต่ข้อเสียคือมันวินิจฉัยยากมาก อาการก็ก้ำกึ่งกับหลายโรค การวินิจฉัยและรักษาจึงต้องรวดเร็วพอ ทำพร้อมกัน และอยู่บนพื้นฐาน "โอกาสจะเป็นโรค" แล้วให้การรักษา หากจะรอยืนยัน 100% อาจสายเกินไป

2. ปัจจุบันการวินิจฉัยที่ดีคือการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดแดงปอด ซึ่งทำได้ไม่ทุกที่และอาจต้องใช้เวลา แนวทางยุคใหม่จึงมีวิธีที่เร็วขึ้นมาคั่นกลาง ให้ตัดสินใจเร็วขึ้น วิธีเหล่านี้นี่แหละที่ใช้บ่อยและต้องคุยกับญาติเรื่อง "โอกาสเป็นโรค โอกาสในการรักษา โอกาสเกิดอันตรายจากการรักษา" แล้วมาตัดสินใจพร้อมกันโดยด่วน ... เพื่อลดข้อขัดแย้งในภายหลัง

3. การรักษาแบ่งกลุ่มผู้ป่วยออกเป็นสองประเภทเท่านั้น คือ อาการรุนแรง ความดันโลหิตตก ช็อก ขาดออกซิเจนรุนแรง กับอีกแบบคืออาการไม่รุนแรง ความสำคัญคือต้องแยกกลุ่มรุนแรงออกไปให้ได้แล้วรีบให้การรักษาเบื้องต้นทันทีด้วยยากันเลือดแข็ง unfractionated heparin ที่มีใช้ทุกโรงพยาบาลในประเทศ

4. การตรวจที่เพิ่มขึ้นมาคือ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจผ่านทางหลอดอาหาร (ซึ่งในไทยอาจจะหายากกว่าเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์) หรือการใช้ระบบคะแนนทางคลินิกต่าง ๆ มาใช้แยกโรคที่ทำได้เร็ว เช่น Wells Score หรือ Revised Geneva Score **หากสงสัยก็ให้ยาก่อน** แล้วค่อยไปตรวจยืนยันด้วยเอ็กซเรย์ หากพบลิ่มเลือดและอาการยังแย่ลง ก็ผ่าตัดลิ่มเลือดหรือให้ยาสลาย (ต่างจากยาป้องกันเลือดแข็งที่ให้ตอนแรก) เช่น streptokinase หรือ rt-PA ก็ได้ (น้อง ๆ หมอแนะนำอ่าน PEITHO trial)

5. หลังจากให้ยาต้านการแข็งตัวเลือด และให้การประคับประคองความดันและการหายใจแล้วจึงทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด แม้การรักษาแบบนี้จะยังไม่ได้เป็นการวินิจฉัย 100% และยังไม่ได้ทำให้เลือดกลับมาไหลเวียนดี แต่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตในช่วงแรกได้พอควร เพราะในกลุ่มที่อาการรุนแรงนั้น อัตราการเสียชีวิตสูงระดับ 80-90% เลยทีเดียว

6. หลังจากทำให้ร่างกายคงที่และให้ยาต้านเลือดแข็ง หรือเป็นชนิดไม่รุนแรง เราจะมีเวลาหายใจหายคอมากขึ้น สามารถทำการตรวจหลายอย่างที่ช่วยแยกโรคได้ เช่นการตรวจ d-dimer ที่หากผลเป็นลบนั้น ช่วยแยกว่าไม่น่าจะเป็นลิ่มเลือดดำอุดตันได้มาก การตรวจนี้ทำง่ายและได้ผลเร็ว หรือจะทำอัลตร้าซาวนด์หลอดเลือด หรือทำการตรวจหัวใจช่วยยืนยัน

7. ในกรณีไม่รุนแรง จะใช้ยาฉีดเฮปารินชนิด low molecular weight (ประโยชน์เท่ายาข้อสาม แต่โอกาสเลือดออกน้อยกว่าและออกฤทธิ์ช้า) หรือ ยากินต้านการแข็งตัวเลือดที่จะใข้ยากลุ่มเดิม warfarin หรือยากลุ่มใหม่ Non-Vitamin K anticoagulant ก็ได้ และเข้าสู่การรักษาในระยะป้องกันการเกิดซ้ำต่อไป

8. ถึงแม้หายแล้วก็ยังต้องติดตาม เพราะผู้ป่วยบางส่วนมีความเสี่ยงเกิดโรคซ้ำ หรือบางคนจะยังมีลิ่มเลือดเล็ก ๆ อุดตันเรื้อรังจนเป็นโรคความดันเลือดในปอดสูงได้

ดาวน์โหลด ERS collaboration with ESC 2019 ฟรี
https://erj.ersjournals.com/…/2019/08/29/13993003.01647-2019