เราไม่ได้พูดถึงยาเลิกบุหรี่มานานแล้ว เมื่อไม่นานมานี้ American Thoracic Society ได้ทบทวนแนวทางการใช้ยาเลิกบุหรี่ นำหลักฐานใหม่ ๆ มาออกเป็นแนวทาง 7 ข้อ เพจเราก็จะมาอธิบายรายข้อ และผมขอเพิ่มความเห็นส่วนตัวเข้าไปหลังเครื่องหมายดอลล่าร์
ประเด็นหลักที่ ATS ต้องมาทบทวนเพราะว่า สถานการณ์โรคจากบุหรี่ยังสูงมาก แม้ตัวเลขโรคและปริมาณผู้สูบบุหรี่มันจะลดลงก็ตามยังนับว่าสูงมากอยู่ดี และยังมีเยาวชนที่เป็นนักสูบหน้าใหม่เข้ามาอีก และยังมีผลิตภัณฑ์นิโคตินและยาสูบชนิดใหม่ ๆ ออกมา จึงจำเป็นต้องปรับแนวทางการใช้ยา ให้ทันต่อเหตุการณ์มากขึ้น $เห็นด้วยอย่างยิ่งเพราะแนวทางที่ผ่านมายังไม่ประสบความสำเร็จเท่าที่ควร$
แถมก่อน
▪ใช้คำว่า treatment แทนคำว่า quit, cessation, stop เพราะความหมายครอบคลุมกว่าไม่ต้องตีความ
▪ใช้คำว่า pharmacotherapy แทนยาเลิกบุหนี่ชนิดต่าง ๆ หรือสารทดแทนนิโคติน
▪มีคำว่า control compulsion ที่มีความหมายลึกซึ้งไปกว่าการหยุดบุหรี่เท่านั้น แต่ถอนรากถอนโคนไปจนถึงหยุดความอยากนิโคตินทุกประเภท $อันนี้เห็นด้วยมากครับ เพราะการหยุดบุหรี่ถาวรต้องหยุดที่ความต้องการทั้งทางกายและทางใจต่อนิโคติน$
เรามาเริ่มกันเรียงข้อ ระดับคำแนะนำ คำอธิบายและความเห็นของลุงหมอครับ
1. เมื่อตัดสินใจจะเลิกบุหรี่ ให้ใช้ยา varenicline เลย และแนะนำให้ใช้มากกว่าแผ่นแปะนิโคติน (strong recommmendation, moderate evidence)
▪ในอดีตเราจะมีการประเมินว่าการติดบุหรี่มากน้อยเพียงใด และคัดเลือกเอาคนที่ติดบุหรี่มากเท่านั้นมาให้ยา แต่จากงานวิจัยศึกษาที่ผ่านมาในระดับการทดลองที่ดีทางการแพทย์ ได้แสดงข้อมูลชัดเจนว่าเมื่อเทียบกับการเลิกด้วยวิธีใด ๆ แล้ว การใช้ยา varenicline มีโอกาสเลิกบุหรี่สูงกว่าอย่างชัดเจน
▪ที่สำคัญคือ ผลข้างเคียงแทรกซ้อนก็ไม่ต่างจากยาอื่นหรือไม่ใช้ยา เรียกว่าหากเริ่มต้นใช้เลย มีประโยชน์เพื่อเลิกบุหรี่สูงกว่าโทษนั่นเอง
▪ส่วนข้อสงสัยเรื่องภาวะแทรกซ้อนจากจิตประสาทนั้น มีการศึกษาที่ขื่อว่า EAGLES ได้รับรองว่าไม่ได้เกิดมากขึ้นและทางองค์การอาหารและยาสหรัฐได้ถอนคำเตือนเรื่องการใช้ยาในผู้ป่วยจิตเวชออกไปแล้ว
2. แนะนำใช้ varenicline มากกว่า bupropion (strong recommendation, moderate evidence)
▪ทุกการศึกษาของ varenicline เทียบกับ bupropion พบว่า varenicline มีประสิทธิภาพในการเลิกบุหรี่สูงกว่า ลดอาการถอนบุหรี่ได้ดีกว่า
▪อีกทั้ง bupropion มีข้อจำกัดอย่างคือต้องเริ่มยาก่อนเลิกบุหรี่อย่างน้อย 14 วันกว่าจะออกผลเต็มที่ และห้ามใช้ในผู้ป่วยลมชักหรือเสี่ยงจะชัก $$แต่หากใข้อย่างระวังและรู้จักยานั้น bupropion ก็ยังสามารถใช้ได้ดีและเป็นยาในบัญชีด้วย$$
3. ใช้ varenicline ร่วมกับแผ่นแปะนิโคตินดีกว่าใช้ varenicline เพียงอย่างเดียว (conditioned recommmendation, low evidence)
▪เรียกว่าใช้ทั้งสองกลไก คือ ทดแทนนิโคตินด้วยสารที่ไม่ติด แบะยับยั้งสารสื่อประสาทโดปามีนในสมอง พบว่าโอกาสเลิกบุหรี่เพิ่มขึ้นมากกว่าใช้ยาตัวใดตัวหนึ่งเดี่ยว ๆ ลดอาการถอนบุหรี่ได้ดีมาก
▪ผลข้างเคียงมากกว่าใช้ยาเดี่ยว แต่มากกว่าอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
▪ต่างประเทศใช้แผ่นแปะนิโคตินเป็นมาตรฐานของสารทดแทนนิโคติน เพราะให้ระดับนิโคตินคงที่ ใช้ง่าย วิธีใช้ไม่ซ้ำซ้อน $$แต่ไม่เป็นที่นิยมในบ้านเราเพราะราคาแพง หาซื้อยาก และอาจมีปัญหาความชื้นผิวหนังที่ต่างจากต่างประเทศ$$
4. แนะนำใช้ varenicline มากกว่าบุหรี่ไฟฟ้า (conditioned recommendation, low evidence)
▪งานวิจัยการใช้บุหรี่ไฟฟ้าเทียบกับ varenicline ในการเลิกบุหรี่มวนแบบเผาไหม้ งานวิจัยแบบนี้มีไม่มากและคุณภาพยังไม่ดีนัก เท่าที่มีคือ varenicline สามารถเลิกบุหรี่ได้ดีกว่า
▪ประเด็นที่สำคัญคือ การเลิกบุหรี่ ในความหมายของการใช้บุหรี่ไฟฟ้า ส่วนมากหมายถึงการเลิกบุหรี่มวนแบบเผาไหม้ แต่อาจจะเปลี่ยนไปติดนิโคตินจากบุหรี่ไฟฟ้าแทน ซึ่งไม่ใช่เป้าหมายสูงสุดของการเลิกบุหรี่ ที่ต้องเป็น การเลิกนิโคตินทั้งทางกายและใจ
▪บุหรี่ไฟฟ้ายังมีอันตรายที่เป็นรูปแบบเฉพาะของตัวมันเอง ที่ไม่สามารถมาเทียบ risk-cost-benefit ได้ นอกเหนือจากนั้นยังไม่มีการศึกษาเรื่องความคุ้มค่าคุ้มทุนของการใช้บุหรี่ไฟฟ้าเทียบกับ varenicline อีกด้วย
▪ทางผู้จัดทำแนวทางได้ให้หมายเหตุว่า ขณะที่ทำแนวทางนี้ ยังไม่ได้นำข้อมูลอันตรายของบุหรี่ไฟฟ้าที่มีการรายงานเพิ่มขึ้นมาคิด หากมีหลักฐานมากพอว่ามีอันตรายมากขึ้นหรืออันตรายลดลง จะมาทบทวนหลักฐานอีกครั้ง
5. กรณียังไม่พร้อมจะเลิกทันที แนะนำให้ใช้ varenicline ในช่วงรอตัดสินใจมากกว่าที่จะรอเฉย ๆ (strong recommendation, moderate evidence) $$นี่น่าจะเป็นจุดที่มีการเปลี่ยนแปลงมากที่สุดเลยทีเดียว$$
▪ก่อนหน้านี้เราจะมีการประเมินและช่วยเหลือผู้สูบบุหรี่ด้วยวิธี '5A' ทำตามลำดับขั้น เมื่อพร้อมจะเลิกจึงเข้าสู่กระบวนการ แถมยังให้การรักษาแบบจิตและพฤติกรรมบำบัดก่อนใช้ยาอีกด้วย
▪แต่แนวทางนี้คิดว่า "ความพร้อมยอมใจที่จะเลิก" เป็นกระบวนการที่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา หากผู้สูบบุหรี่พร้อมจะเลิกในเวลาที่เราไม่ได้ให้การดูแล อาจเสียโอกาสได้ จึงมีแนวคิดและการศึกษาเพื่อยืนยันแนวคิดของ "pre-treatment varenicline"
▪งานวิจัยที่ดีเทียบการใช้ varenicline ไปเลยเมื่อพบครั้งแรกและให้คำแนะนำเทียบกับรอเข้าสู่คลินิกตามปรกติแล้วค่อยเริ่มยา พบว่าโอกาสเลิกที่หกเดือนในกลุ่มได้ยาทันที สูงกว่ารอให้ยาเมื่อพร้อม แรงจูงใจสูงกว่า แต่มีผลแทรกซ้อนจากยามากกว่าและราคาค่าใช้จ่ายสูงกว่า
▪$$ กลายเป็นใช้ยานอกจากสามารถเพิ่มโอกาสเลิกบุหรี่แล้ว ยังเพิ่ม "willingness" ได้ด้วย
6. ถึงแม้มีโรคทางจิตเวช เมื่อควบคุมโรคทางจิตเวชแล้ว แนะนำให้เริ่ม varenicline ได้เลย (strong recommendation, moderate evidence)
▪ในอดีตก่อนจะมีการพิสูจน์ มีการรายงานผลเสียทางจิตเวชและรายงานการฆ่าตัวตายในผู้ป่วยที่ได้รับยา varenicline แต่เมื่อมีงานวิจัยแล้วพบว่าผลข้างเคียงทางจิตประสาทไม่ได้มากไปกว่าการใช้สารทดแทนนิโคติน และมีแนวโน้มว่าผลข้างเคียงจะน้อยกว่าสารทดแทนนิโคติน
▪แต่อย่างไรก็ต้องใช้ด้วยความระมัดระวังเพราะผลข้างเคียงต่อจิตประสาทของยา varenicline จะเกิดกับผู้ที่มีปัญหาทางจิตเวชมาก่อน
▪หากผู้ป่วยโรคทางจิตเวชสามารถที่นะให้การรักษาเลิกบุหรี่ได้ นับว่าการใช้ยา varenicline มีประโยชน์มากกว่าโทษ
7. อาจพิจารณาให้ยานานกว่าระยะเวลามาตรฐานคือ 12 สัปดาห์ หากเป็นกรณีที่เลิกยากหรือโอกาสกลับมาสูบซ้ำสูง (strong recommendation, moderate evidence)
▪โดยกำหนดระยะเวลาในการรักษาและใช้ยา varenicline คือ 12 สัปดาห์ แต่มีข้อมูลสนับสนุนว่าหากยังเลิกไม่ได้ อาจจะขยายเวลานานกว่า 12 สัปดาห์ได้ จะยังเพิ่มโอกาสเลิกบุหรี่
▪$$โดยส่วนตัวคิดว่า หากใช้เวลา 12 สัปดาห์แล้วยังเลิกไม่ได้ คิดว่าควรทบทวนแรงจูงใจและกรรมวิธีการเลิกโดยรวมเพิ่มจากการใช้ยาด้วย หรือควรใช้มาตรการอื่นเพิ่มเติมด้วย
ในประเทศไทยนั้น ยา varenicline ยังเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ และผมมีความหวังว่าสักวันคงเข้าสู่บัญชียาหลักแห่งชาติและพิจารณาใช้ได้ง่ายขึ้น ในแนวทางนี้ได้พูดถึงการจำหน่ายเป็น OTC คือไม่ต้องใช้ใบสั่งแพทย์ เพื่อเพิ่มโอกาสการเข้าถึง แต่ส่วนตัวผมคิดว่าการใช้ยาและสารทดแทนนิโคตินควรมีการดูแล แนะนำ และติดตาม มากกว่าเป็น OTC เพราะกระบวนการทางพฤติกรรมบำบัดและให้แรงใจยังสำคัญไม่ด้อยกว่าการใช้ยาครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น