คำแนะนำการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารในผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

 วันนี้เราจะมาใส่ "ความเห็น" และอยากฟังเสียงประชาชน เกี่ยวกับคำแนะนำการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารในผู้ป่วยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

เกริ่นกันก่อนครับว่า โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก มีมูลเหตุง่าย ๆ คือ
ไขกระดูกไม่ได้ธาตุเหล็ก ไม่ว่าจะกินน้อย ดูดซึมผิดปกติ การนำส่งธาตุเหล็กบกพร่อง

ธาตุเหล็กหายไปจากร่างกาย คือสูญเสียธาตุเหล็กทางเดินอาหาร และสูญเสียทางไตและทางเดินปัสสาวะ

เรามาโฟกัสที่โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก อันมีที่มาจากการเสียเลือดทางเดินอาหาร เราแบ่งง่าย ๆ เป็นมีอาการเสียเลือดที่ชัดเจนเช่น ถ่ายอุจจาระสีดำ ถ่ายอุจจาระมีเลือดปน ส่วนอีกประการคือ ไม่มีอาการใด ๆ จริง ๆ แล้วก็มีอาการนั่นแหละครับ แต่ตาเรามองไม่เห็น จะรู้ได้โดยการตรวจหาหลักฐานของเลือดมนุษย์ในอุจจาระ

และมาถึงประเด็นวันนี้คือ สูญเสียเลือดแบบไม่มีอาการ (occult bleeding) เราจะตรวจเจอโลหิตจางจากการตรวจเลือด ตรวจพบธาตุเหล็กในตัวลดลง แต่จุดที่เกิดเลือดออกเป็นสิ่งที่เราต้องค้นหา...

แนวทางการค้นหาสาเหตุโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก โดยการตรวจส่องกล้องทางเดินอาหาร จัดทำโดยสมาคมแพทย์โรคทางเดินอาหารสหรัฐอเมริกา ลงตีพิมพ์ใน Gastroenterology Vol 159 Issue 3 ออกมาเมื่อ 1 กันยายนที่ผ่านมา สามารถไปหาอ่านแนวทางฉบับเต็มได้ฟรีที่ลิ้งก์นี้ครับ

https://www.gastrojournal.org/…/S0016-5085(20)3484…/fulltext

คำแนะนำ : สำหรับผู้ที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ...(1) และไม่มีอาการใด ๆ ...(2)ในหญิงวัยหมดประจำเดือนและชาย...(3) ควรได้รับการตรวจส่องกล้องทางเดินอาหารทั้งด้านบนและล่าง ...(4) มากกว่าการไม่ส่องกล้อง...(5)
คำแนะนำระดับหนักแน่น คุณภาพหลักฐานปานกลาง

(คำแนะนำอื่นจะเป็นคำแนะนำระดับ ควรพิจารณา และระดับหลักฐานส่วนมากก็เป็นคุณภาพต่ำหรือต่ำมาก)

1. ต้องได้รับการยืนยันว่าซีดจางจากการขาดธาตุเหล็กจริง โดยแนะนำให้ตรวจระดับสารเฟอริตินในเลือด หรือวิเคราะห์สมดุลธาตุเหล็กจากการตรวจเลือด ไม่สามารถใช้การวินิจฉัยแบบ "therapeutic diagnosis" คือให้ยาธาตุเหล็กไปก่อนแล้วติดตามผล ที่นิยมใช้ในบ้านเราเพราะราคาถูกและการตรวจวิเคราะห์ธาตุเหล็กมีราคาแพง ทำไม่ได้ทุกที่

2. ไม่มีอาการใด ๆ.. แน่นอนว่าหากมีอาการ ไม่ว่าถ่ายดำ ปวดท้อง น้ำหนักลดลง มีก้อน อาเจียนปนเลือด อันนี้ต้องหาตามข้อบ่งชี้ แต่นี่คือมาตรวจพบโดยไม่มีอาการ ไม่ว่าจะจากการตรวจเลือดประจำปีหรือจากการตรวจโรคอื่น แล้วบังเอิญพบ

3. วัยที่กำหนด ที่กำหนดแบบนี้เพราะอุบัติการณ์โรคมะเร็งทางเดินอาหาร โดยเฉพาะมะเร็งลำไส้ใหญ่จะมากขึ้นในผู้สูงวัย ประกอบกับหญิงวัยหมดประจำเดือนจะไม่มีการสูญเสียเลือดทางอื่นตามธรรมชาติอีก การประเมินจึงเหมือนกับผู้ชาย แล้วผู้ชายล่ะจะนับเมื่อไร ตามการศึกษาที่มีมาพบว่าที่เกณฑ์อายุมากกว่า 50 ปีจะพบอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่สูงขึ้นมาก จึงใช้เกณฑ์อายุ 50 ปี

4. ส่องกล้องทั้งบนและล่าง..หมายถึงส่องกระเพาะอาหารและลำไส้ส่วนต้น (esophagogastroduodenoscopy) และทางลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) ในคราวเดียวกัน ที่ต้องส่องด้านบนเพราะต้องหาเหตุจากแผลกระเพาะอาหาร และเนื้องอกทางเดินอาหารส่วนบนด้วย จากชุดความจริงตามการศึกษาแบบติดตามผลว่า ถ้าคิดอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ 0.8% ของประชากร ซึ่งอาจจะเกินจริงไปเล็กน้อยเพราะเก็บข้อมูลจากศูนย์ตรวจที่มีแต่คนเป็นโรค ไม่ใช่ประชากรทั่วไป

โอกาสพบมะเร็งทางเดินอาหารส่วนบนจากการตรวจส่องกล้องด้านบนคือ 2.0%

โอกาสพบมะเร็งทางเดินอาหารส่วนล่างจากการตรวจส่องกล้องด้านล่างคือ 8.9%

5. ควรส่องกล้องมากกว่าไม่ส่องกล้อง เพราะการตรวจพบมะเร็งทางเดินอาหารในระยะต้นมีโอกาสหายขาดสูง สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายน้อยกว่าระยะปลาย หรือต้องยื้อรักษาอาการซีด หาเหตุอย่างอื่นไปเรื่อย ๆ โดยไม่ส่องกล้อง

เอาล่ะ หากคิดตามเหตุผลคำแนะนำ มันก็สมเหตุสมผลดีครับ แต่อย่าลืมว่าตัวเลขการเกิดโรคมาจากสหรัฐอเมริกา ทรัพยากรและราคาการรักษาคือสหรัฐอเมริกา แต่ในสถานการณ์ประเทศไทย

- การตรวจยืนยันเพื่อวินิจฉัยโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ทำไม่ได้ทุกที่ ถ้าเรานำคนที่วินิจฉัยซีดอย่างเดียว หรือใช้ therapeutic diagnosis อาจจะไม่ได้ผลตามนี้ อาจทำการตรวจส่องกล้องเกินจำเป็นหรือไม่

- ประเทศไทยมีโรคซีดอื่น ๆ อีกมาก รวมถึงสาเหตุจากการกินธาตุเหล็กไม่พอ จากพยาธิปากขอในลำไส้ ที่อาจทำให้การส่องกล้องดูค่อนข้างแพง หากเทียบความจำเป็น

- ประเทศไทยยังไม่มีทรัพยากรมากพอ ทั้งเครื่องมือการส่องกล้อง บุคลากรที่จะส่องกล้อง แพทย์ที่จะอ่านผลการตรวจชิ้นเนื้อ และเราจนกว่าอเมริกามากนัก จะทำตามแนวทางนี้ได้จริงหรือไม่

- โอกาสเกิดโรคมะเร็งทางเดินอาหารของเอเชียสูงกว่ายุโรปและอเมริกาครับ ยิ่งกับมะเร็งลำไส้ใหญ่ ประมาณ 11-16 ต่อแสนประชากร และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ในช่วงปี 1990-2014 เพิ่มขึ้นจากเดิมประมาณ 3% จึงอาจเป็นจุดต่างที่หากเราค้นหาคนไข้ที่เหมาะสมมาส่องกล้องน่าจะลดความสูญเสียจากมะเร็งได้มากกว่านี้ และได้ประโยชน์สูงกว่าอเมริกา

- การส่องกล้องทั้งบนและล่าง แม้จะมีอันตรายต่ำมาก (จนสามารถใช้การส่องกล้องลำไส้ใหญ่เพื่อการคัดกรองมะเร็งได้) แต่ก็ยังเป็นหัตถการที่รุกล้ำ ไม่สบายตัว ราคายังสูง ..สำหรับคนที่ไม่มีอาการใด ๆ ตามข้อแรก ๆ

เมื่อมาปรับกับบริบทบ้านเรา อาจจะทำไม่ได้ตามนั้น หรืออาจต้องแอบลดระดับคำแนะนำมาเป็น conditional มากกว่า strong ด้วยข้อจำกัดหลายประการครับ

ผมมองในภาพรวมทั้งประเทศนะครับ ทั้งคนที่มีโอกาสเข้าถึงการรักษาและคนด้อยโอกาส (ที่มีมากกว่าตามความเหลื่อมล้ำของประเทศเรา) ท่านใดคิดเห็นประการใด ลองเขียนความเห็นมาแลกเปลี่ยนกันได้ครับ