มาเล่าเรื่อง การป้องกันการเกิดซ้ำอัมพาต เอาแบบทุกคนอ่านเข้าใจนะครับ เนื่องจากมีการศึกษาใหม่ชื่อ THALES ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine เมื่อสัปดาห์ที่แล้ว ผมเห็นว่าทุกคนก็เข้าใจได้นะ เลยมาเล่าเรื่องให้ฟัง ใส่เลขข้อและเรียงตามข้อไปนะครับ
1. การป้องกันการเกิดซ้ำ หมายถึง เป็นโรคแล้วนะครับ กินยาเพื่อลดการเกิดซ้ำเรียกว่า secondary prevention อันนี้มีประโยชน์มาก สำหรับโรคหลอดเลือดสมองตีบแล้ว เราใช้ยาเพื่อต้านการแข็งตัวเกล็ดเลือด (antiplatelet) ไม่ใช่ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant)
2. ยาต้านเกล็ดเลือดที่เราใช้กันมากสุดคือ แอสไพริน ราคาถูก ใช้ง่าย ยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่นที่เราใช้กันอีกเช่น clopidogrel, cilostazol, dipyridamole เป็นยาต้านเกล็ดเลือดหลัก ๆ ที่ใช้ในโรคหลอดเลือดสมอง ทั้งสี่ตัวหลังเราใช้เมื่อไม่สามารถใช้แอสไพรินได้หรือใช้ไม่ได้ผล
3. มีการศึกษาเรื่องการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการปกป้อง เลียนแบบการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดในโรคหลอดเลือดหัวใจ แน่นอนว่าการปกป้องจะดีขึ้น แต่โอกาสเลือดออกจะเยอะขึ้นเช่นกัน เราจึงใช้ตามการศึกษาคือ หลอดเลือดตีบไม่มากหรือชั่วคราว โอกาสการเกิดซ้ำมากพอควร และโอกาสเลือดออกจากเหตุอื่นต่ำ
4. มีการศึกษาที่ทำมาก่อนหน้านี้สำหรับการใช้ยา clopidogrel คู่กับ aspirin ในสามเดือนแรกของการป่วย ชื่อ CHANCE ทำในจีน และ POINT ในอเมริกา (มีคนยุโรปและชาติอื่นน้อยมาก) ปรากฏว่าได้ประโยชน์ในคนที่เพิ่งเป็นอัมพาตที่ไม่รุนแรง และเป็นคำแนะนำในปัจจุบัน
5. มาถึงยาตัวต่อไป คือ ticagrelor ที่ออกฤทธิ์เร็วกว่าและคาดเดาได้ง่ายกว่า clopidogrel เราจะมาใช้แบบการศึกษา clopidogrel ในข้อ4.ได้ไหม สำหรับยา ticagrelor เดี่ยว ๆ นั้นประสิทธิภาพไม่ดีนัก จึงเป็นที่มาของการให้ aspirin และ ticagrelorในการศึกษา THALES นี้
6. การศึกษานี้ คงไม่สามารถไปเทียบกับ POINT และ CHANCE ได้โดยตรง เพราะกลุ่มประชากรต่างกัน แน่นอนว่า โอกาสเกิดซ้ำ โอกาสเลือดออกย่อมต่างกันตามเชื้อชาติ สำหรับ THALES กลุ่มประชากรคือ คนยุโรปและเอเชียอย่างละครึ่ง (ต่างจากสองอันแรกเยอะเลย) โดยอายุมากกว่า 40 และเป็นอัมพาตชนิดไม่รุนแรงเช่นกัน ให้ยาเร็วหลังจากถ่ายภาพดูรอยโรคในสมองเช่นกัน
7. เทียบการให้ยา aspirin อย่างเดียว กับให้คู่ ticagrelor แล้วดูผลว่าที่หนึ่งเดือน จะมีอัมพาตซ้ำไหมกับเลือดออกเยอะขึ้นไหม ก็เอาไปเทียบกับการศึกษา POINT กับ CHANCE ไม่ได้อีกแหละเพราะดูผลระยะสั้นกว่า และใช้เกณฑ์เลือดออกคนละอย่างกัน ผลออกมาว่า กลุ่มที่ได้รับยาคู่มีโอกาสเกิดอัมพาตซ้ำ น้อยกว่ากลุ่มได้แอสไพรินอย่างเดียว (5.5% กับ 6.5%) และแน่นอนเลือดออกมากกว่า (0.5% กับ 0.1%)
8. แต่แน่นอนว่าผลระยะสั้นอาจจะบอกคุณค่าของการรักษาแบบนี้ได้ลำบาก และหากดูตัวเลขของคนที่เกิดอัมพาตซ้ำที่ว่าน้อยกว่านั้น มันแค่ 1% ก็พอ ๆ กับการศึกษาก่อนหน้านี้ของยา clopidogrel ที่ 1% กว่า ๆ พอกัน แต่อย่าลืมนะวัดผลที่เวลาต่างกัน
9. การศึกษานี้ก็ช่วยบอกเราได้ว่า สำหรับคนที่เป็นอัมพาตชนิดไม่รุนแรง และโอกาสเลือดออกไม่มาก การใช้ยา ticagrelor คู่กับ แอสไพริน ในระยะสั้นก็ช่วยลดโอกาสการเกิดอัมพาตซ้ำ แต่ก็ต้องแลกมาด้วยโอกาสเลือดออก ประโยชน์และโทษถึงแม้มีนัยสำคัญทางสถิติแต่ไม่ได้ขยับมากกว่าการรักษาด้วยยาเดี่ยวมากนัก (บอกอ้อม ๆ ว่า อาจต้องพิจารณาปัจจัยอื่นเช่นราคายา ผลข้างเคียงอื่น ๆ จากยา)
10. แล้วต่างอะไร หรือจะส่งผลอะไรกับการที่เราให้ยา clopidogrel คู่กับ ASA อยู่แล้วนี่ ..ก็ไม่ได้ต่างอะไรมากนัก เป็นตัวเลือกอีกอันที่ใช้ได้ และในอนาคตหากเอาการศึกษามาวิเคราะห์แบบ meta analysis คงจะมีคำสนับสนุนการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวในอัมพาตไม่รุนแรงมากขึ้น
สิ่งที่ได้จากการอ่านเรื่องนี้ ... กรุณาอย่าเปรียบเทียบการศึกษา หรือผลจากการศึกษา แบบโดยตรงเพราะบริบทมันต่างกัน ต้องใช้การวิจารณ์แบบ critical appraisal ครับ
(สำหรับน้อง ๆ หมอนะครับ อย่าลืมดูเรื่อง การคำนวณสถิติ, ค่า p value ที่ปรับเปลี่ยน, power of study ด้วยครับ)
อ่ะ...เลื่อนลงมาหาข้อความท้ายบทใช่ไหม เสียใจ ..ม่ายมี
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น