การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด

การประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนผ่าตัด

เมื่อวาน JAMA ได้ออก narrative review ออกมาหนึ่งบทความเป็นบทความที่อ่านสนุกและได้ความรู้มาก เกี่ยวกับเรื่องราวของการเกิดโรคหัวใจขณะผ่าตัดและหลังผ่าตัด เราจะประเมินและป้องกันอย่างไร

ผมจึงสรุปมาให้ประชาชนคนทั่วไปได้รู้ว่า การประเมินความเสี่ยงเขาทำอย่างไรกัน แต่ต้องบอกว่านี่ไม่ใช่แนวทางการปฏิบัตินะครับ เป็นแต่การรวบรวมและนำมาเรียบเรียง เมื่อถึงเวลาหน้างาน คุณหมอจะคุยกับคนไข้เป็นกรณีไป

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ สามารถไปอ่านฉบับเต็มได้ฟรี ตามอ้างอิงที่ผมคัดลอกมาให้ท้ายบทความครับ

🔴คนที่จะเข้ารับการผ่าตัดทุกคนต้องประเมินไหม ?

คนที่จะเข้ารับการผ่าตัดทุกคนได้รับการประเมินอยู่แล้ว และเป็นการประเมินที่ใช้ในแนวทางชั้นนำทั้งโลก คือ การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

▪เพื่อถามประวัติโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษา หรือหากยังไม่เป็นก็ถามความเสี่ยงการเกิดโรค เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไตเสื่อม การสูบบุหรี่

▪ประวัติการออกแรงทำงาน อาการเหนื่อย

▪การตรวจร่างกายเพื่อประเมินสภาพทั่วไป การคลำชีพจร การตรวจระบบหัวใจ ฟังเสียงหัวใจ

🔴แล้วถามคำถามกับตรวจร่างกายมันจะประเมินได้หรือ ?

การประเมินทางคลินิกนี้ จะนำไปคิดเป็นระบบคะแนนความเสี่ยง เช่น Revised Cardiac Index Score 1999, Cardiovascular Risk Index 2019 เพื่อค้นหาผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมาทำกานประเมินในขั้นตอนต่อไปและรักษาเพื่อลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจหลังผ่าตัด

ความถูกต้องแม่นยำของการประเมินด้วยระบบคะแนน หากมองภาพรวม จะแม่นยำพอ ๆ กับการใช้การตรวจขั้นสูง แต่หากเสี่ยงสูงแล้ว การตรวจขั้นสูงจะบอกข้อมูลได้ดีกว่า ซึ่งเสี่ยงสูงหรือไม่เราก็ประเมินจากทางคลินิกนั่นเอง มีแอปคำนวณ และไม่รุกล้ำรุกรานร่างกาย ค่าใช้จ่ายไม่สูง

🔴ทุกการผ่าตัดหรือ ?

จริง ๆ แล้วหากทำได้ทุกคนก็ดี แต่ความสำคัญของการประเมินจะสูงมาก คือต้องทำในกรณีผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูง (ไม่นับผ่าตัดหัวใจนะ) ดังนี้

▪ ผ่าตัดหลอดเลือด โดยเฉพาะหลอดเลือดในทรวงอกและช่องท้อง

▪ผ่าตัดทรวงอก

▪ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

จากภาพรวม หลังการผ่าตัดจะพบการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจ 20% ของผู้นับการผ่าตัด แต่การพบการบาดเจ็บนี้มาจากการตรวจเลือด ไม่ได้หมายถึงอันตรายรุนแรง ที่อันตรายรุนแรงมีประมาณ 3% ดังนั้นถ้าสามารถใช้วิธีประเมินก่อนผ่าตัดทุกครั้งได้ง่าย ๆ ก็น่าจะทำ และได้บันทึกไว้เป็นพื้นฐานด้วยหากเกิดปัญหาหลังผ่าตัดจะได้ทราบว่าสภาวะก่อนผ่าตัดเป็นเช่นไร

🔴แล้วถ้าประเมินแล้วเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงหรือเป็นการผ่าตัดที่เสี่ยงสูง จะทำอะไรต่อไป ?

คุณหมอจะทำการตรวจเพิ่มเติม โดยใช้การตรวจที่ไม่รุกล้ำก่อน หากจำเป็นจึงทำการตรวจที่มีข้อมูลเพิ่มขึ้น

ทั้งนี้ทั้งนั้น จะตรวจอะไรมีหลักการอยู่หนึ่งข้อ คือ จะตรวจเมื่อผลการตรวจส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษาก่อนผ่าตัด วิธีการดมยาหรือวิธีการผ่าตัด หากตรวจแล้วไม่ได้เปลี่ยนแปลงวิธีรักษา ก็ไม่แนะนำให้ทำ

▪คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ส่วนมากจะทำเพื่อเป็นพื้นฐานก่อนผ่าตัด ทำในรายเสี่ยงสูง ไม่แนะนำทำทุกราย

▪การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจ ทำในรายที่เสี่ยงสูงเช่นกัน หรือตรวจร่างกายพบโรคของลิ้นหัวใจ หากไม่เสี่ยงก็ไม่แนะนำให้ทำ และไม่แนะนำให้ทำเป็นมาตรฐานทุกราย

▪การตรวจหน้าที่การทำงานหัวใจด้วยวิธี exercise stress test (เดินสายพาน) หรือ pharmacologic stress test (กระตุ้นด้วยยา) แนะนำทำเมื่อเสี่ยงสูงและผลการตรวจนั้นจะมีการเปลี่ยนแปลงการรักษาหรือการผ่าตัด บางแนวทางเวชปฏิบัติไม่แนะนำให้ทำด้วยซ้ำไป

▪การฉีดสีตรวจหลอดเลือดหัวใจ หรือการเอ็กซเรย์หลอดเลือดหัวใจ อันนี้จะทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น และมีที่ทำน้อยมาก เหตุผลอันนี้จะอธิบายข้อด้านบนได้ด้วย เพราะถึงแม้การตรวจฉีดสีหรือการตรวจหลอดเลือดในรายที่จำเป็นจะทำให้ทราบพยาธิสภาพ ประเมินความเสี่ยงได้แม่นยำ เฝ้าระวังได้ดี แต่การรักษาก่อนผ่าตัด (อันเป็นผลจากผลตรวจเป็นบวก) เช่นการขยายหลอดเลือดหัวใจเมื่อฉีดสีก่อนผ่าตัดแล้วพบว่าตีบ กลับไม่ค่อยได้เปลี่ยนแปลงอัตราการเกิดโรคหัวใจหลังผ่าตัดมากนัก

▪การตรวจเลือดเพื่อดู marker ของหัวใจ เช่น Troponin สำหรับการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจหรือ BNP สำหรับหัวใจล้มเหลว ทำในรายที่เสี่ยงสูงเพื่อบอกการพยากรณ์โรค และใช้ติดตามหลังผ่าตัดเพื่อเฝ้าระวัง

❌❌จะสังเกตว่าไม่ได้ตรวจพิเศษทุกคนทุกราย ตามหลักฐานข้อมูลทางการแพทย์ แต่ในยุคที่การฟ้องร้องกันสูง โอกาสผิดพลาดได้มาก บางครั้งอาจเกิดการตรวจมากขึ้น กรณีแบบนี้ต้องตกลงกับคุณหมอตามความเหมาะสมเป็นกรณีไปนะครับ❌❌

🔴แสดงว่าไม่ตรวจก็ได้งั้นสิ ?

ไม่ใช่ครับ การตรวจจำเป็นทุกคน แต่ไม่ต้องใช้วิธีพิเศษทุกคน เพราะต้องประเมินและเฝ้าระวังอยู่ดี และที่สำคัญคือ ต้องหาภาวะอันตรายที่ควรงดผ่าตัดหากไม่ฉุกเฉินเร่งด่วนจริง และไปแก้ไขภาวะทางโรคหัวใจนั้นให้ดีก่อนคือ

▪acute coronary syndrome หลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน

▪acute decompensated heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลวที่กำลังแย่ลงในขณะปัจจุบัน

▪arrythmias with unstable hemodynamics ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่รุนแรงมากต้องการการรักษาแบบวิกฤต

▪symptomatic severe aortic stenosis ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบแคบรุนแรง

🔴ถ้าออกมาเป็น เสี่ยงต่ำก็สบายแล้วสิ ?

ก็ไม่ร้อยเปอร์เซ็นต์ครับ อย่างไรการผ่าตัดก็เสี่ยงอยู่ดี ยิ่งฉุกเฉินเร่งด่วนก็เสี่ยงมาก ถ้ารอได้มีเวลาเตรียมตัวก็เสี่ยงน้อยลง

กาาคำนวณความเสี่ยงที่เรากล่าวมา ถึงคะแนน Revised Cardiac Index Score เท่ากับ 0 คะแนน ก็ยังมีความเสี่ยง 0.4% ครับ

🔴มีการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงไหม ?

ก็มีการทบทวนถึงการรักษาด้วยยาที่เคยศึกษามาในอดีต ดังนี้ครับ

▪ยาต้านบีต้า (beta blocker) ข้อมูลจริงบอกว่า ถ้าใช้อยู่ก็ใช้ต่อไป แต่ถ้ายังไม่เคยใช้มาก่อนแล้วมาเริ่มหนึ่งถึงสองวันก่อนผ่าตัด ผลไม่ได้ดีเหมือนทฤษฎีที่ช่วยปกป้อง แต่เพิ่มโอกาสเกิดหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันมากขึ้น ถ้าจำเป็นต้องให้ก่อนผ่าโดยเฉพาะในรายกล้ามเนื้อหัวใจตายก็ให้ได้อย่างระวัง

▪แอสไพริน แน่นอนว่าเพิ่มโอกาสเลือดออกขณะผ่าตัด คำแนะนำก็สามารถให้ต่อได้ถ้าการผ่าตัดนั้นโอกาสเลือดออกน้อย และประโยชน์จากการให้ยามันสูงกว่าโทษจากเลือดออก (ส่วนมากคือรายหลอดเลือดหัวใจตีบและต้องใส่ขดลวดค้ำยัน) แต่ส่วนใหญ่จะหยุดก่อนผ่าตัด สำคัญคือเมื่อปลอดภัยแล้วอย่าลืมกินตามเดิม

▪statin หากมีโรคหลอดเลือด หรือเสี่ยงสูง ก็แนะนำให้ statin ก่อนผ่าตัด (คือเสี่ยงโรคหลอดเลือดสูงก็ให้ยาอยู่แล้ว แต่ถ้าเริ่มก่อนผ่าตัดก็ช่วยปกป้องกรณีนี้ได้อีกทาง)

▪ยา ACEI/ARB ปกติเราจะหยุดหนึ่งถึงสองวันก่อนผ่าตัดอยู่แล้ว ส่วนมากต้องงดน้ำงดอาหาร หรืออาจเกิดเลือดออก ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตบกพร่อง เกิดผลแทรกซ้อนจากยาได้ และข้อมูลบอกว่าหยุดยาก่อนผ่าตัด โอกาสแทรกซ้อนทางหัวใจน้อยกว่า แต่ย้ำว่าเมื่ออาการดีแล้วก็ให้เริ่มยากลับเข้าไปโดยเร็ว

▪ยาต้านการแข็งตัวเลือด (warfarin or DOACs) แน่นอนว่าหยุดยาจะลดโอกาสเลือดออกแน่นอน การเกิดลิ่มเลือดก็ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นเท่าไร และไม่จำเป็นต้องใช้ยาฉีด enoxaparin เพื่อมาทดแทนในช่วงหยุดยาแต่อย่างใด ยกเว้นแต่เสี่ยงการเกิดลิ่มเลือดสูงมากคือ ผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจมาแล้ว อันนี้ควรใช้ยาฉีดระหว่างหยุดยากิน และอย่าลืมกินยาตามเดิมหลังผ่าตัดเมื่อปลอดภัย

🔴ผ่าตัดฉุกเฉินเร่งด่วน เพื่อรักษาชีวิตหรือถ้าไม่ทำจะสายไป ก็อย่าเสียเวลาประเมินความเสี่ยงนะครับ ให้รีบผ่าตัดเลย เพราะอย่างไรก็เสี่ยงสูงอยู่แล้ว แต่หากไม่ผ่าตัดคงเสี่ยงตายเลยทีเดียว

ที่มา (ฟรี)

Smilowitz NR, Berger JS. Perioperative Cardiovascular Risk Assessment and Management for Noncardiac Surgery: A Review. JAMA. 2020;324(3):279–290. doi:10.1001/jama.2020.7840