การศึกษาเรื่องของ SNUS

SNUS หรือ ผลิตภัณฑ์ยาสูบไร้ควัน มีการศึกษาเกี่ยวกับช่วยลดปริมาณบุหรี่เผาไหม้เช่นกัน

tobacco harm reduction แนวคิดเรื่องการลดอันตรายจากบุหรี่มีมานานหลายปี แน่นอนว่ามาตรการที่ดีที่สุดคือการเลิกบุหรี่ (smoking cessasion) เลิกทุกผลิตภัณฑ์ที่มีนิโคติน แต่หากเลิกไม่สำเร็จหรือไม่สามารถเลิกได้ด้วยเหตุใด จะมีแนวคิดการใช้ผลิตภัณฑ์ทดแทน เพื่อลดความเสี่ยงจากควันบุหรี่ 

หนึ่งในผลิตภัณฑ์ที่เรารู้จักน้อยเพราะบ้านเราไม่ได้นำเข้า และไปแพร่หลายทางยุโรปเหนือ คือ ผลิตภัณฑ์ยาสูบที่นำมาเข้ากระบวนการพิเศษ สามารถใช้เพื่อรับนิโคตินโดยไม่ต้องจุดสูบ เป็นซองเล็ก ๆ ที่เรียกว่า pouch เหน็บไว้ระหว่างเหงือกและกระพุ้งแก้ม เพื่อให้นิโคตินค่อย ๆ ซึมเข้าทางกระแสเลือด วิธีนี้จะได้นิโคตินเช่นกัน แต่ไม่ได้รับการรับรองว่าให้ใช้เลิกบุหรี่ เพียงแต่ทดแทนนิโคตินเท่านั้น และอาจมีการอักเสบระคายเคืองบริเวณที่เหน็บยาได้   

วิธีนี้ในประเทศสวีเดนได้รับการศึกษาว่า โรคต่าง ๆ ที่เกี่ยวเนื่องกับบุหรี่ลดลงเมื่อมีการใช้ SNUS แทนการสูบบุหรี่อย่างชัดเจน (กรณีทดแทน 100%) และใกล้เคียงกับคนที่เลิกสูบบุหรี่เลย

ปีก่อนมีการศึกษาจากสหรัฐอเมริกาลงตีพิมพ์ใน Nicotine & Tobacco Research ศึกษาการใช้ SNUS เพื่อทดแทนการใช้บุหรี่เผาไหม้ ว่าจะลดลงทั้งปริมาณการสูบ พฤติกรรมการสูบ และการวัดสารต่าง ๆ ได้หรือไม่  

ศึกษาในหลายรัฐ โดยการประกาศหาอาสาสมัครที่เข้าเกณฑ์มาทำการศึกษา โดยต้องมีอายุอย่างน้อย 18 ปี สูบบุหรี่อย่างน้อยวันละ 5 มวนในหนึ่งปีที่ผ่านมา ไม่มีโรคเรื้อรังใด ไม่มีแนวคิดจะเลิกบุหรี่และไม่ได้ใช้ผลิตภัณฑ์ทดแทนนิโคตินใด ๆ ในช่วงอย่างน้อย 3 เดือนก่อนเข้าการศึกษา

โดยการศึกษานี้ออกแบบครั้งเดียวแต่เก็บตัวอย่างสองการทดลอง อีกหนึ่งการทดลองที่ทำคู่กันจะมีการใช้บุหรี่ไฟฟ้ามาเปรียบเทียบ (ตรงนี้ก็เป็นข้อสังเกตการศึกษานะครับ เพราะการออกแบบการศึกษาแบบนี้จะมี power ของผลการศึกษาอันใดอันหนึ่งลดลง) 

โดยอาสาสมัครจะได้รับการคัดเลือกจากการสอบถามพฤติกรรมการสูบบุหรี่ และวัดค่า exhaled CO อย่างน้อย 10 ppm ถ้าน้อยกว่า 10 ppm ต้องทำการทดสอบ NicAlert test อีกครั้งหนึ่ง (ตรงจุดนี้ทำเพื่อยืนยันว่ามีการสูบบุหรี่แน่นอน)  และเมื่อได้อาสาสมัครมาแล้วจะให้ทดสอบการใช้ (run in period) โดยให้ทดสอบใช้ SNUS ในรสชาติที่ชอบ แจกไปให้พอตลอดสัปดาห์ เมื่อครบหนึ่งสัปดาห์ให้มาสอบถาม ทำแบบทดสอบและตรวจนับปริมาณ SNUS  จะคัดเฉพาะคนที่ใช้ SNUS มากกว่า 7 pouches ต่อสัปดาห์และยังสูบบุหรี่อยู่ (นอกจากคัดแล้วในตอนแรก ยังมาให้ทดสอบและคัดเฉพาะคนที่ใช้ได้ใช้เป็น ยังไม่เลิก มาทำการทดสอบต่อ การ run-in จะเพิ่ม selection bias มากขึ้นอีก)

เมื่อสอบผ่านทุกขั้น จึงเข้าสู่การศึกษา มีการโทรสอบถามและให้มาตรวจสอบหาแก๊สคาร์บอนมอนอกไซด์ในลมหายใจ (มีเงินให้ มันคือมีแรงจูงใจ) ติดตามแปดครั้งในสิบสัปดาห์และวัดผลที่ 12 สัปดาห์ โดยแบ่งกลุ่มเป็น 5 กลุ่ม ... ตรงนี้เป็นอีกประเด็นสำคัญ คือ 5 กลุ่มนี้เมื่อติดตามไปแล้ว มันต้องยุบกลุ่มลงเหลือ 3 กลุ่ม และคิดสถิติใหม่ เป็นข้อสังเกตสำคัญอีกอันหนึ่งของการศึกษา)

1. สูบบุหรี่ต่อไป
2. เปลี่ยนจากบุหรี่เป็น SNUS 100% โดยใช้ SNUS เพิ่มได้เมื่อต้องการ
3. เปลี่ยนจากบุหรี่เป็น SNUS 100% โดยจะต้องใช้ตามที่กำหนดเท่านั้น
4. ใช้ SNUS แทนการสูบบุหรี่บางส่วน โดยใช้ SNUS เพิ่มได้เมื่อต้องการ
5. ใช้ SNUS แทนการสูบบุหรี่บางส่วน โดยจะต้องใช้ตามที่กำหนดเท่านั้น

แต่เมื่อทำการศึกษาไป ยุบข้อ 2-3 รวมกัน และ 4-5 รวมกัน เหลือนำมาคิดแค่ สูบต่อ (usual brand : UB) เปลี่ยน 100% (complete substitution : CS) และ ทดแทนบางส่วน (partial substitution : PS) 

เมื่อแบ่งเป็นสามกลุ่มแล้ว ถามว่าจะวัดผลอะไรบ้าง การวัดผลแบ่งออกเป็นสองอย่างคือ

• subjective คือจำนวนบุหรี่ที่สูบต่อวัน จำนวน SNUS ที่ใช้ต่อวัน ระดับคะแนนการติดบุหรี่
• objective วัดคาร์บอนมอนอกไซด์ในลมหายใจออก (ExCO) และสารต่าง ๆ ในปัสสาวะ ทั้งนิโคตินและสารที่อาจเป็นสารพิษจากยาสูบทั้งหลาย

ลักษณะโดยทั่วไปของผู้ที่อยู่ในการศึกษา ตกกลุ่มละประมาณ 25 คน (อย่าลืมเรื่องการรวมกลุ่ม) อายุเฉลี่ยประมาณ 42 ปี การศึกษานี้ทำในอเมริกา จึงมีคนสีผิวขาวและดำ ไม่มีชาวเอเชีย ลักษณะของกลุ่มแต่ละกลุ่มไม่ต่างกัน...แต่ประเด็นสำคัญอยู่ตรงนี้

1. ระดับคะแนน Fagerstrom Test of Nicotine Dependence โดยเฉลี่ยแค่ 3 คะแนน (ติดมากนับที่มากกว่า 6 คะแนน) แสดงว่าผู้ที่เข้ามาในการศึกษานี้ไม่ได้ติดบุหรี่มาก โอกาสที่จะใช้สารทดแทนบุหรี่แล้วสำเร็จจะสูง
2. จำนวนบุหรี่ที่สูบต่อวัน โดยเฉลี่ยคือ 12 มวน ก็ถือว่าไม่มาก (ถ้าติดหนักมักจะอยู่ที่ 20 มวนต่อวันขึ้นไป) ก็ไม่ได้เป็นกลุ่มที่ใช้บุหรี่มาก และสารต่าง ๆ ที่วัดได้จะไม่สูงมากเท่าไร ต้องเผื่อใจว่าหากระดับสารต่าง ๆ จากการสูบบุหรี่ลดลง ต้องคิดก่อนว่าของเดิมอาจจะไม่สูง
3. drop out rate ถึง 32% ในการศึกษาที่จำนวนคนไม่มาก ถือว่าออกจากการศึกษาปริมาณมากนะครับ และมีผลต่อผลการศึกษาแน่นอน (เมื่อไปรวมกับ run-in period จะเห็นว่า power ของการศึกษาจะไม่สูงและลดลงมาอีก)

เอาล่ะมาดูผลการศึกษานะครับ

ปริมาณบุหรี่ต่อวัน : ในกลุ่ม CS ปริมาณบุหรี่ลดลงถึง 80% เห็นชัดเจนตั้งแต่สัปดาห์ที่สอง คือตั้งแต่เริ่มแบ่งกลุ่ม และลดลงตลอดการศึกษา ไม่เพิ่มขึ้นเลย   ส่วนกลุ่ม PS ปริมาณบุหรี่ต่อวันลดลงแค่ 10% เท่านั้น และ 10% ตลอดการศึกษา แทบไม่ต่างจากกลุ่ม UB เลย ... สังเกตว่าขนาดกลุ่ม CS ยังมีคนที่ยังใช้บุหรี่เผาไหม้อยู่ด้วยเช่นกัน

ปริมาณ SNUS ต่อวัน : เทียบสองกลุ่มคือ CS และ PS พบว่ากลุ่ม CS ใช้ SNUS มากกว่าอีกกลุ่มถึง 36% เห็นชัดเจนตั้งแต่สัปดาห์ที่สองไปตลอดและคงที่ .... แสดงว่า กลุ่ม PS ไม่มีการใช้เพิ่มขึ้นเมื่อถึงระดับหนึ่ง ทั้ง ๆ ที่รวมการใช้แบบเพิ่มเท่าที่ต้องการได้

จำนวนวันที่ไม่สูบบุหรี่เลย : กลุ่ม CS มีค่าเฉลี่ยที่ 14 วัน ส่วนอีกสองกลุ่มสูบทุกวัน อันนี้จะมาเทียบไม่ได้เพราะกลุ่ม PS และ UB การศึกษาอนุญาตให้สูบได้นั่นเอง .... ถ้ามี smoke free day นาน โอกาสจะเลิกบุหรี่ก็สูง 

biomarkers : 

• กลุ่ม CS มีค่าคาร์บอนมอนอกไซด์ลดลงชัดเจน 60% ส่วนกลุ่ม PS ลดลงแค่ 16% อันนี้ไม่น่าแปลกใจนักเพราะกลุ่ม PS ยังสูบต่อเนื่อง ส่วนกลุ่ม CS แม้ลดคาร์บอนมอนอกไซด์ได้เกินครึ่งแต่ยังแสดงให้เห็นว่ามีผู้ที่ยังสูบบุหรี่อีกเกือบครึ่งแม้จะเข้าในกลุ่มทดแทน 100%
•  ส่วนค่าที่วัดได้จากปัสสาวะกลุ่ม CS แม้จะลดลง แต่ไม่ได้ลดลงแบบมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มอื่น ตรงนี้ที่แสดงว่า SNUS จะไม่ปลอดความเสี่ยงทั้งหมด เพราะค่า NNN, NNAL ก็ยังวัดได้สูงเช่นกัน

การศึกษานี้ได้แสดงให้เห็นว่า หากต้องการใช้ผลิตภัณฑ์ลดอันตรายจากบุหรี่ (Tobacco Harm Reduction Products) ให้ได้มีประสิทธิภาพอย่างที่กล่าวอ้างนั้น จะต้องใช้ทดแทนบุหรี่เผาไหม้แบบสมบูรณ์ การใช้ควบคู่กันจะไม่ช่วยลดอันตรายอย่างที่ควรจะเป็นและอาจเสี่ยงเท่ากับการสูบบุหรี่ปรกติ แต่ผลิตภัณฑ์ลดอันตรายนี้ ไม่ได้ปลอดภัยเสียทั้งหมด ยังมีอันตรายอยู่บ้าง หากเทียบกับการเลิกบุหรี้และนิโคตินแบบถาวร (low toxic, but still toxic)

ส่วนจะเอาการศึกษานี้เป็นต้นแบบได้หรือไม่ ต้องตอบว่ายัง เพราะข้อจำกัดของงานวิจัย ในเรื่องระเบียบวิธีวิจัยที่มีการปรับเปลี่ยนขั้นตอนการวิจัยระหว่างทาง มีการให้เงินโบนัสเป็นแรงจูงใจ (confounder factor) การคัดเลือกคนที่เข้ามาในการศึกษาที่โน้มเอียงพอสมควร (เอียงไปทางคนที่ชอบและอยากใช้ SNUS) มีคนที่ต้องออกจากการศึกษามากมาย

และอาจจะนำไปใช้ในวงกว้างได้ยาก (external validity) เพราะผู้ที่เข้ามาในการศึกษาเป็นกลุ่มที่ติดบุหรี่ไม่มาก ที่โอกาสหยุดบุหรี่เผาไหม้ไม่ได้ยากเกินไปนัก และยังแสดงให้เห็นถึงอันตรายที่ยังคงอยู่จากการใช้  SNUS  อีกด้วย

ใครมีอะไรเพิ่มเติม แนะนำกันได้นะครับ