การศึกษายา remdesivir ในการรักษาโรคโควิด-19
วารสาร NEJM ได้นำเสนอการใช้ยาที่จะมารักษาโรคโควิด-19 มาสองครั้ง ครั้งแรกเป็นการศึกษา controlled trial ทางการแพทย์กับยา lopinavir/ritonavir ที่ผลออกมาว่า แม้จะลดความรุนแรงของโรคแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ประเด็นที่ถกเถียงกันมากคือ การเริ่มให้ยาหลังจากมีอาการไปแล้ว 12 วัน
สัปดาห์ที่แล้ว ตีพิมพ์เรื่องการใช้ยา remdesivir ในการรักษาโรคโควิด-19 แบบป่วยหนัก มาดูกันว่าจะเป็นอย่างไร มันเป็นความหวังใหม่จริงหรือ ผมพยายามใช้ภาษาที่ทุกท่านจะเข้าใจได้นะครับ
เริ่ม
1. ยา remdesivir เป็นยาฉีดเพื่อยับยั้งการสร้างสารพันธุกรรมของไวรัส ส่งผลให้ไวรัสแบ่งตัวไม่ได้และตายไป เคยมีการศึกษาที่ดีในการรักษาและป้องกันโรคไข้เลือดออกอีโบลาและปอดอักเสบจากไวรัสโคโรนาที่ชื่อ MERs-CoV จึงได้มีการเรียกร้องว่าลองนำมาใช้ในการรักษาโควิดไหม ... จะเห็นว่าเป็นการใช้ยาแบบ off label นะครับ ไม่ได้มีเฟสการศึกษาต่าง ๆ ตามแบบการอนุมัติยาแต่อย่างใด
2. ผู้ศึกษาและผู้ออกแบบงานวิจัยคือ บริษัท Gilead ผู้ถือสิทธิบัตรยาตัวนี้ โดยออกแบบว่า ให้แต่ละแหล่งที่ต้องการทดสอบการใช้ยา มีมาจากอเมริกา แคนาดา ยุโรป ญี่ปุ่น ส่งข้อมูลคนไข้เข้ามาว่าลักษณะเป็นอย่างไร เหมาะสมกับการเข้าศึกษาไหม โดยตั้งเกณฑ์เบื้องต้นว่า ต้องเป็นผู้ป่วยยืนยันโรคจริง และความอิ่มตัวออกซิเจนไม่เกิน 94% ส่วนเกณฑ์อื่นไม่ได้บอก ให้ส่งข้อมูลเข้ามาแล้วเดี๋ยวจะพิจารณาว่าใครเหมาะสม ... แหม ไม่อยากบอกเลยว่า โน้มเอียงมากเลยครับ เขาจะคัดอย่างไร มีเกณฑ์อะไร จะใช้ปริมาณคนเข้าศึกษาเท่าไร กี่คน นานแค่ไหน ไม่ได้กล่าวชัดเจนนะครับ
3. เมื่อมีผู้ที่เหมาะสม (ผมขอใช้คำว่าผู้ที่ถูกเลือก) ก็จะเริ่มให้ยา remdesivir 200 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำในวันแรก ตามด้วย 100 มิลลิกรัมต่อวันไปอีกเก้าวัน จนครบ 10 วัน มีการบันทึกผล ส่งข้อมูลต่าง ๆ รายวัน โดยติดตามตั้งแต่วันแรกที่ฉีดยา ไปจนกว่าออกจากโรงพยาบาลหรือตายก่อน และประเมินผลอีกครั้งที่วันที่ 28 หลังได้ยา ... ไม่มีกลุ่มควบคุมนะครับ หมายถึง ไม่ได้เทียบกับคนที่ไม่ได้รักษาให้ยา อันนี้เราจะไม่รู้ล่ะว่า ดีขึ้นจากยา หรือแย่ลงจากยา หรือจากตัวโรค
4. วัดผลอะไร ไม่ชัดเจน ที่ประเมินมากคือ การใช้ออกซิเจนที่ดีขึ้นหรือการใช้ออกซิเจนที่แย่ลง การถอดอุปกรณ์ช่วยหายใจทั้งหลาย ไม่ว่า ใส่ท่อ ใส่หน้ากากแรงดัน ใช้ออกซิเจนธรรมดา ใช้ออกซิเจนอัตราการไหลสูง หรือไม่ใช้อะไรเลย ... ไม่มีผลวิจัยหลัก ไม่มีผลวิจัยรอง ไม่เห็นค่าการคำนวณหรือติดตามใด ๆ ที่ต้องใช้ในการดูแลคนไข้หนัก ไม่ว่า APACHE, SOFA, PF ratio หรือที่สำคัญที่สุดคือ ไวรัสลดลงเท่าไร หรือ PCR ผลเป็นลบจริงไหม
5. เอาล่ะ มีคนไข้ 61 ราย ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ 57% ,ต้องทำ ECMO 8% , มีแค่ 40 คนที่ให้ยาครบกำหนด และเอามาวิเคราะห์สุดท้ายแค่ 53 รายเพราะขาดข้อมูลที่ครบ 8 ราย โดยที่ 7 ในแปดรายได้รับยาไปแล้วหนึ่งครั้ง ... จะเห็นว่า มีผู้ป่วยหนักเพียงครึ่งเดียว และที่วิกฤตมาก 8% และที่สำคัญตัดคนที่ข้อมูลไม่ครบออกไป ทั้ง ๆ ที่ได้ยาแล้ว ในการศึกษาปรกติจะต้องแยก intention to treat คือ คำนวณด้วยตัวเลขที่ตั้งใจแต่แรก จะหลุดจากการศึกษาด้วยเหตุใดถือว่า ล้มเหลว และแยกคิด per protocol คือ คิดแต่คนที่รักษาครบ ในกรณีมีคนหลุดจากการศึกษามาก เพราะไม่รู้ว่าเพราะตัวยาหรือตัวที่มาทดสอบ มันทำให้แย่ลงหรือไม่
6. โดยเฉลี่ยติดตาม 18 วัน คนที่มีการใช้ออกซิเจนดีขึ้น 68% (จากทั้งหมด) และ 15% มีการใช้ออกซิเจนแย่ลง ถ้ามาดูจริง ๆ กลุ่มที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจแต่แรก จะเป็นออกซิเจนธรรมดาหรือหน้ากาก กลุ่มนี้ดีขึ้นเกือบหมด ส่วนกลุ่มที่รุนแรงต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ประมาณ 60% ที่ถอดเครื่องช่วยหายใจได้ และกลุ่มคนที่กลับบ้านได้ส่วนมากคือ ไม่ได้ใส่เครื่องช่วยหายใจ ... จะเห็นว่า เมื่อใช้เกณฑ์การใช้ออกซิเจน ภาพรวมจะดี แต่มันมาจากคนที่ไม่ได้รุนแรงอยู่แล้ว แถมไม่มีตัวควบคุมดังที่กล่าวในข้อสาม ที่อ่านมาจะพบ selection bias มากมาย เอาล่ะแต่พวกที่รุนแรงก็ดีขึ้นเกินครึ่ง ถือว่าคงดีขึ้นจริง
7. มาดูกลุ่มที่เสียชีวิต case fatality คือ 13% แบ่งเป็นกลุ่มที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยแบบใส่ท่อ 1/19 คน กลุ่มที่ต้องใส่ท่อใช้เครื่องช่วย 6/34 คน ความเสี่ยงสำคัญคือ อายุมากกว่า 70% ,ไตเสื่อม, และการใช้เครื่องช่วยหายใจแบบใส่ท่อตั้งแต่แรก อัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับประชากรที่เสี่ยงทั้งหมด (ไม่ใช่เทียบกับคนที่วินิจฉัยยืนยันนะ) คือ 0.55% .... อันนี้ก็เหมือนกับรายงานผู้ป่วยทั้งโลก ไม่ได้ต่างกัน หมายถึงอาการไม่รุนแรงไม่เสี่ยง ก็หายเกือบหมด ถ้าอาการรุนแรงหรือเสี่ยงสูงก็เพิ่มโอกาสเสียชีวิต แม้แต่ให้ยา remdesivir แล้วก็ตาม
8. สำคัญคือ ระยะเวลาเฉลี่ยจากที่มีอาการจนถึงให้ยาคือ 12 วัน เหมือนการศึกษา lopinavir/ritinavir เลย หมายถึง จะมีคนไข้ส่วนหนึ่งที่อาการหนักเสียชีวิตไปแล้ว และคนที่รอดมาถึงวันที่ 11-12 แสดงว่าแข็งแรงดีระดับหนึ่งโอกาสหายสูง หรือ อาการเข้าสู่ระยะดีขึ้นแล้ว อันนี้เป็น selection bias ที่สำคัญที่สุด หากมีการศึกษาต่อไป จะต้องคิดแยก ให้ยาเร็วหรือให้ยาช้า จะมีผลแตกต่างหรือไม่
9. มาดูผลข้างเคียงของการรักษา พบว่า 60% มีผลข้างเคียงคือ ค่าการทำงานของตับเพิ่มขึ้น (อันนี้คือคัดเลือกคนที่ค่าการทำงานตับไม่แย่มาตั้งแต่แรกแล้ว) ค่าการทำงานไตแย่ลง และผื่นขึ้น และมี 8% ที่มีผลข้างเคียงจนต้องหยุดยา (อย่าลืมนะ case fatality แค่ 15% ลองมาเทียบกับ 8%) โดย 23% ของ 60% มีผลข้างเคียงรุนแรง อย่างที่บอก ไม่มีกลุ่มควบคุม ไม่รู้ว่าเกิดจากยา remdesivir หรือเกิดจากตัวโรคและการรักษาอย่างอื่น ...ผลต่อการทำงานของตับ เป็นผลข้างเคียงของยาที่ทราบกันอยู่แล้วจากการใช้ยาก่อนหน้านี้
10. ต้องยอมรับว่า เป็นการศึกษาในสถานการณ์บีบบังคับ ไม่สามารถออกแบบที่ดีได้ ไม่สามารถใช้เวลามากได้ กลุ่มการศึกษามีจำนวนน้อย ทำให้มีจุดข้อสังเกตของการศึกษามากมาย ผู้อ่านจำเป็นต้องคิดแยกประเด็น วิเคราะห์และนำไปใช้ให้เหมาะสม
อันนี้คืออ่านมาหลายที่ มีบทวิจารณ์มากมาย บางอันก็เห็นด้วย บางอันก็ไม่เห็นด้วย ใครมีข้อคิดเห็นแตกต่างอย่างไรก็บอกมาได้ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น