คู่มือแพทย์เวร

หนังสือสามัญประจำโรงพยาบาล "คู่มือแพทย์เวร" : เมื่อกองดองหมดไป เล่มใหม่ยังไม่มา เอาเล่มเดิมมาอ่านเล่นสบาย ๆ

ย้อนกลับไปหลายสิบปีก่อน สมัยผมเป็นนักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติที่ศิริราช คู่มือเล่มนี้คือคัมภีร์ครับ พกทุกคน ใช้ทุกวัน รอดตายมาก็นี่แหละ แต่สมัยก่อนเป็นเล่มเล็กหนาสีทองเราจึงเรียกว่า "เล่มทอง" แต่เมื่อยุคสมัยเปลี่ยนไป ความรู้เปลี่ยนไป เล่มทองก็ได้ขยายขนาดเป็นเอห้า กระดาษมันอย่างดี รูปประกอบและตารางสวย เปิดง่าย ราคา 400 บาท หาซื้อได้ตามร้านหนังสือแพทย์ชั้นนำ ร้านพีบี ศูนย์หนังสือจุฬา

เรามาดูว่า มันเจ๋งอย่างไร

เป็นคู่มือการปฏิบัติงานที่แท้จริง กระชับ ไม่มีน้ำ อัดแน่นเนื้อหาล้วน ๆ โรคนี้เป็นอย่างไร สังเกตอะไร จุดสำคัญตรงไหน ส่งตรวจอะไร รักษาเบื้องต้นอย่างไร ครอบคลุมโรคที่หมอเวรพยาบาลเวรจะต้องเจอ

เป็นโรคที่พบบ่อยในประเทศเรา เราไปอ่านคู่มือของฝรั่ง ก็เป็นโรคที่เขาพบบ่อย แต่นี่คือ ตลอดหลายสิบปี เราเจออะไรบ่อย เราต้องจัดการอะไร อาจารย์ได้รวบรวมมาไว้หมด

แนวทางการส่งตรวจและรักษา หยูกยา คือยาที่มีจริง ยาที่ใช้อยู่ บอกขนาดบอกการบริหาร บอกข้อบ่งชี้หัตถการ ที่เป็นสถานการณ์ของบ้านเรา ยาบัญชียาหลักของเราที่ทุกโรงพยาบาลมี ใช้ได้ ราคาถูก ประสิทธิภาพสูง

อัพเดตโดยอาจารย์ศิริราชรุ่นใหม่ ความรู้แน่น อัพเดตตามกาลเวลา ไม่ตกขบวน ข้อมูลใช้ได้ทั้งใช้จริงและทบทวน ผมอ่านทบทวนประจำ (สาขาอื่นก็อ่านนะ เราจะได้รู้เรื่องราว ไม่ลืมและรับปรึกษาได้หล่อขึ้น)

มีครบทุกสาขาวิชา อายุรศาสตร์ ศัลยศาสตร์ กุมารเวช สูตินรีเวช จักษุ หูคอจมูก จิตเวช นิติเวช พิษวิทยา เรื่องที่คุณจะพบในห้องฉุกเฉินหรือโอพีดี

ใครไม่มีก็จัดหาเสีย น่าจะมีโรงพยาบาลละ 1-2 เล่ม อ่านได้ทุกคน แพทย์ พยาบาล ทันตะ เภสัช เทคนิค กายภาพ เจ้าหน้าที่ จำไว้นะครับ

หนังสือนั้นยิ่งอ่านยิ่งเลอค่า
สรรพวิชายิ่งลึกฝึกเคี่ยวเข็ญ
ฉันจึงต้องเรียกเธอฝึกทุกค่ำเย็น
ผ้าปูยับหมอนกระเด็น..เย็ลโล่สกาย

I/O ทางการแพทย์เราคือ intake -- output

ปฏิบัติการ I/O สะท้านโลก

I/O ทางการแพทย์เราคือ intake -- output ปริมาณสารน้ำเข้าออกในร่างกาย ไม่ได้เกี่ยวกับปฏิบัติการข่าวสารอันเลื่องลือในสภาแต่อย่างใด

โดยปรกติสุขทั่วไปแล้ว ร่างกายมนุษย์เราจะรักษาสมดุลสารน้ำในตัวได้อย่างดี ไม่ให้น้อยเกิน ไม่ให้มากเกิน หากเสียสมดุลและร่างกายไม่สามารถปรับสมดุลได้ หรือมีภาวะใด ๆ เกิดขึ้นและร่างกายไม่สามารถใช้กลไกรักษาสมดุลตามปรกติได้จะเกิดปัญหาแน่นอน แต่ว่าปฏิบัติการ I/O นี้ แม้จะไม่สมดุลด้วยตา แต่มันอาจจะสมดุลในความจริง

เรามาดูน้ำเข้าระบบก่อน intake น้ำเข้าระบบมาจากสองแหล่งคือ ทางเดินอาหารและทางเมตาบอลิซึม

1. ทางเดินอาหาร มาจากน้ำดื่ม น้ำนั่นโน่นนี่ และมาจากน้ำที่ปนอยู่ในอาหาร น้ำที่ได้รับจากส่วนนี้เป็นทางเข้าระบบเป็นหลัก และสามารถปรับได้ง่ายมา เวลาเราควบคุมสารน้ำในโรคเรื้อรังเช่น โรคไต โรคหัวใจ เราจึงมุ่งเน้นการควบคุมในส่วนนี้

1.1น้ำดื่ม 1000-1500 ซีซี

1.2น้ำที่ปนอยู่ในอาหาร 500 ซีซี

2. น้ำที่ได้จากกระบวนการเมตาบอลิซึม กระบวนการทางชีวเคมี เคมีอินทรีย์ต่าง ๆ ในร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งกระบวนการสันดาปพลังงาน จะมีผลผลิตจากปฏิกิริยาคือ น้ำ น้ำที่ได้จากกระบวนการเคมีในร่างกายนี้อยู่ที่ประมาณ 500 ซีซีต่อวัน

คราวนี้เรามาดูน้ำที่ออกจากระบบ output น้ำออกจากระบบแบ่งออกเป็นสองอย่างเองคือ ออกจากปัสสาวะ และออกแบบไม่สามารถคำนวณได้ชัดเจน (insensible loss)

1. ทางปัสสาวะ ถือเป็นทางออกหลักการควบคุมทางออก ผู้คุมกฎคือ ไต โดยการควบคุมจากระบบฮอร์โมนและระบบความเข้มข้นของสารละลายในเนื้อไต เวลาสารน้ำเกิน จุดที่เราจะมาควบคุมจัดการมากที่สุดคือที่ไต นับประมาณ 100-1500 ซีซี

2. insensible loss น้ำส่วนเล็กน้อยที่ออกมาทางอุจจาระ ทางลมหายใจ ทางเหงื่อ ทางพื้นที่ระหว่างเซลล์ รวมแล้วออกมาประมาณ 1000 ซีซี สารน้ำปริมาณนี้ตรวจวัดยาก และมีปัจจัยแปรปรวนมาก เช่น

...เมื่อถ่ายเหลว น้ำส่วนนี้จะมากขึ้น

...เมื่ออากาศร้อน น้ำส่วนนี้จะมากขึ้น

...เมื่อหอบมากหรือใส่ท่อช่วยหายใจ น้ำส่วนนี้จะมากขึ้น

...เมื่อมีแผลไฟไหม้พื้นที่กว้าง ผิวหนังที่คอยควบคุมหายไป น้ำส่วนนี้จะมากขึ้น

...เมื่อมีการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด เยื่อบุช่องท้อง น้ำส่วนนี้จะมากขึ้น

3. สารน้ำที่ออกมาจากช่องเปิดต่าง ๆ เช่น ทางเปิดลำไส้หน้าท้อง ทางเปิดจากรูระบายต่าง ๆ ท่อระบายจากเยื่อหุ้มปอด เยื่อบุช่องท้องเป็นต้น สารน้ำส่วนนี้จะเกิดเมื่อเราเจ็บไข้ได้ป่วย จึงยังไม่ได้นำมาคิดตามปรกติ

สารน้ำที่เราเห็นชัดเจนคือ น้ำดื่มที่เราดื่ม และปัสสาวะที่เราขับออกมา จะเห็นว่าเป็นเพียงส่วนหนึ่งของปฏิบัติการ I/O เท่านั้น ดังนั้นเวลาเราต้องใช้ประโยชน์ของ I/O เช่น การบันทึกสารน้ำเวลานอนโรงพยาบาล บันทึกเวลาเป็นโรคไตวายเรื้อรัง โรคหัวใจวายเรื้อรัง เราอย่าใช้แค่ น้ำดื่ม + น้ำเกลือ = ปัสสาวะ เพราะเป็นการตั้งสมการที่ผิด เราจะประเมินปฏิบัติการ I/O ผิดไป เราต้องคำนึงถึงส่วนอื่นด้วย

เพราะหากเราใช้ปฏิบัติการ I/O ผิดออกไป ... เราจะถูกอภิปรายไม่ไว้วางใจครับ

กลืนติด

กลืนติด

ผู้ป่วยรายหนึ่ง พบว่าตัวเองผอมลงมาก กินอาหารได้น้อยลงมาก รูปแบบของการกินอาหารที่กินได้น้อยลงคือ กลืนอาการแล้วกลืนไม่ลง กินอาหารสักสี่ห้าคำแล้วก็ติดและอาเจียนออกมา

อาหารที่กินติด จะเริ่มด้วยอาหารแข็งก่อน คนอีสานจะง่าย อาหารที่ติดแรก ๆ คือ ข้าวเหนียว หลังจากนั้นจะเริ่มกินอาหารอ่อนเช่น โจ๊ก ข้าวต้ม แล้วติด ส่วนอาหารเหลวเช่น นม น้ำ จะยังกลืนได้ดี แต่ต้องกินครั้งละไม่มาก อาศัยกินถี่ ๆ

ลักษณะอาการนี้เรียกว่า progressive dysphagia. เกิดจากมีการขวางกั้นทางเดินอาหาร ในผู้ป่วยรายนี้การขวางกั้นเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ อาจต้องคิดถึง ก้อนที่โตขึ้น คือ เนื้องอก

ไปดูประวัติเสี่ยง พบว่าสูบบุหรี่มาวันละหนึ่งซองมา 25 ปี แม้จะหยุดมามากกว่า 10 ปี และดื่มเหล้าขาว สัปดาห์ละ 3-4 ครั้ง ครั้งละ 200 ซีซี อันเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญโรคมะเร็งหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร

เมื่อส่งผู้ป่วยไปตรวจเอ็กซเรย์พิเศษ โดยกลืนแป้งทึบรังสี แบเรี่ยม พบว่า สารทึบรังสี ไม่สามารถเคลื่อนที่ลงไปได้ดี ติดค้างแบบมีอะไรมาขวางที่หลอดอาหารส่วนบน เมื่อมาสัมพันธ์กับประวัติ จึงชวนให้คิดถึงเนื้องอกในหลอดอาหาร ประวัติที่เป็นรวดเร็วและมีปัจจัยเสี่ยงมะเร็ง จึงคิดถึงมะเร็งหลอดอาหารมากที่สุด

ผลชิ้นเนื้อก็ปรากฏตามนั้น

สิ่งที่ได้เรียนวันนี้นะ พี่น้องเอ๊ย อยากบอกคนไทยจังเล้ย ว่า
1. อาการกลืนติด ต้องหาสาเหตุ
2. ปัจจัยเสี่ยงมะเร็งเกือบทุกอย่าง คือ เหล้าและบุหรี่
3. ไม่ว่าการแข่งขันพรีเมียร์ลีกจะจบหรือเลื่อน ลิเวอร์พูล ก็ได้แชมป์แน่นอน ไม่ต้องยกมือ ไม่ต้องอภิปราย

Escaping Pandora's Box

บทความฟรีอันนี้น่าอ่านมากนะครับ Escaping Pandora's Box

เป็นภาษาอังกฤษก็จริง แต่เป็น plain english ไม่ได้มีศัพท์วิชาการ อธิบายถึงเหตุการณ์ที่ COVID-19 ระบาดทุกวันนี้ ว่าไม่ได้เป็นเหตุที่คาดเดาไม่ได้

มนุษย์เราต้องเผชิญกับการคุกคามครั้งใหญ่ อันตามมาด้วยโรคภัยที่ลุกลามเร็ว การคุกคามอันนั้นอยู่ใกล้ตัวเรามาก คือ การรุกล้ำธรรมชาติ การติดต่อสื่อสารไร้พรมแดน การบริโภคทรัพยากรอย่างไร้ขีดจำกัด ใครเป็นคนนำเอาภัยจากกล่องแพนโดร่า ออกมาทำลายพวกเรา

คำตอบนี้คือ “We have met the enemy, and he is us.”

เหมือนเหตุการณ์ที่โซบริสต์ แบร์ตรอง นักวิทยาศาสตร์อันดับหนึ่งกล่าวไว้ในนิยายที่สมบูรณ์แบบเรื่องหนึ่งของแดน บราวน์ "inferno" ที่กล่าวว่า การเพิ่มขึ้นอย่างน่ากลัวของจำนวนมนุษย์ และบริโภคทรัพยากรอย่างไม่จำกัด คือ ภัยคุกคามที่อันตรายที่สุดของมนุษย์

โหลดมาอ่าน หรือ กดมาอ่านได้ฟรีครับ
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2002106?query=TOC

COVID-19 ในจีน

น้ำขิงมีสมบัติในการลดอาการคลื่นไส้อาเจียน

น้ำขิงสักหน่อยไหม !!

น้ำขิงมีสมบัติในการลดอาการคลื่นไส้อาเจียน เชื่อว่าเกิดจากไปยับยั้งการหลั่งสารซีโรโทนินที่ไปกระตุ้นศูนย์อาเจียน ทำให้น้ำขิงสามารถลดอาการอาเจียนได้

สามารถใช้ในบรรเทาอาการจากอาหารเป็นพิษ แพ้ท้อง คลื่นไส้อาเจียนจากยาเคมีบำยัด

ใช้ได้ทั้งรูปขิงสดนำมาคั้น ต้ม หรือใช้ขิงผง หรือแคปซูลสำเร็จได้ ผลแทรกซ้อนน้อยมากครับ

ข้อที่ต้องระวังคือ ท่านที่รับประทานยาต้านการแข็งตัวเลือด warfarin หากจะรับประทานขิงเป็นประจำจะต้องแจ้งแพทย์ให้ทราบ และอาจต้องตรวจระดับ INR เพื่อปรับยา มีรายงานว่าการใช้ warfarin กับขิง จะทำให้ค่า INR สูงขึ้นได้

ส่วนยาต้านเกล็ดเลือด เช่น แอสไพริน ผลที่เกิดไม่เป็นที่สรุปชัดเจน เพราะแม้ขิงจะมีสมบัติต้านเกล็ดเลือดในหลอดทดลองแต่ไม่มีการพิสูจน์มากนักในคน

นอกเหนือจากเจ็บคอ ลดไข้ ท้องอืด ขิงยังมีประโยชน์อีกมาก ... ไม่เว้นแม้แต่ ในสภา

PEXIVAS study

หลักฐานทางการแพทย์ เปลี่ยนแปลงไปได้เมื่อมีข้อมูลที่น่าเชื่อถือและหนักแน่นกว่า เรามาฟังตัวอย่างงานวิจัยระดับโลกแบบง่าย ๆ กันนะครับ

1. มีโรคหลอดเลือดอักเสบชนิดหนึ่ง เกิดจากมีการกระตุ้นเซลล์เม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิลล์ ไปกระตุ้นให้หลาย ๆ เซลล์หลั่งสารแอนติบอดีออกมา แอนติบอดีที่หลั่งออกมายังไปจับทำลายเม็ดเลือดขาวของตัวเอง และกระตุ้นกระบวนการอักเสบผ่านภูมิคุ้มกัน (complement system) ทำให้มีหลอดเลือดขนาดเล็กอักเสบทั่วตัว อาการจึงหลากหลาย เรียกว่า ANCA-associated vasculitides

2. อาการมีหลากหลายตั้งแต่มีผื่น หอบ เส้นประสาทอักเสบ ส่วนพวกอาการรุนแรงนี่คือปัญหาเพราะหลอดเลือดอักเสบพร้อมกัน อาการที่เด่นชัดคือ ไตวายเฉียบพลัน หรือ การทำงานของไตแย่ลงเร็วมาก (rapid progressive glomerulonephritis) และเลือดออกในปอด (diffuse alveolar hemorrhage)

3. การรักษาโรครุนแรงคือการให้ยากดภูมิคุ้มกัน cyclophosphamide และ corticosteroid ในขนาดสูงเพื่อไปยับยั้งปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันตัวเองทำลายตัวเองนี้ ร่วมกับการให้ยา rituximab ยาที่ไปยับยั้งการสร้างเม็ดเลือดขาวชนิดบีเซลล์ ซึ่งมีหน้าที่สร้างเจ้าภูมิคุ้มกันที่จะมาทำลายตัวเรานี่เอง

4. อีกหนึ่งการรักษาที่คำแนะนำระดับโลกทั้ง EULAR ฝั่งยุโรป และ ACR ฝั่งอเมริกา แนะนำคือ การทำ plasma exchange เอาน้ำเลือดที่มีแต่แอนติบอดีกับปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันเต็มตัวนี้ ออกจากร่างกายแล้วใส่น้ำเลือด เม็ดเลือดและพลาสมา ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันตัวร้ายนี้เข้ามาแทน ใช้ในการรักษาหลอดเลือดอักเสบชนิดนี้แบบรุนแรง แต่คำแนะนำก็เป็นแค่ "อาจจะใช้" และความหนักแน่นก็ไม่เท่าไร การศึกษารองรับก็ไม่มาก เป็นคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่จากการทดลองทางการแพทย์ที่ดี

5. จึงมีการศึกษา PEXIVAS เปรียบเทียบ คนที่เป็นโรค ANCA-associated vasculitides แบบรุนแรงนี้ ระหว่าง เอาไปทำ plasma exchange ในข้อสี่หลังได้รับการรักษามาตรฐาน หรือเทียบกับการรักษาตามมาตรฐานในข้อสามเพียงอย่างเดียว โดยทำเป็นการทดลองทางการแพทย์ ควบคุมตัวแปรต่าง ๆ มีการคำนวณทางสถิติอย่างดี เพื่อพิสูจน์ว่า การทำ plasma exchange ได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นหรือไม่

6. การศึกษานี้ขนาดไม่ใหญ่ เพราะตัวโรคไม่ได้พบมากนัก ใช้เวลาเก็บข้อมูลค่อนข้างนาน มีการเปลี่ยนเป้าหมายการวิจัยระหว่างทางด้วย อีกข้อหนึ่งที่สำคัญคือ คนที่เข้ารับการทำ plasma exchange ก็จะมีความโน้มเอียงข้อมูลต่างจาก "กลุ่มควบคุมที่ไม่ได้ทำ" อย่างแน่นอน เพราะเขารู้ว่าเขาได้รับการทำหรือไม่ได้ทำ เราเรียกการทดลองแบบไม่สามารถปกปิดหมดแบบนี้ว่า open labelled แต่ถ้าทำทุกอย่างเหมือนกันปกปิดหมดเรียก blinded

7. ถึงแม้จะมีข้อบกพร่องพอสมควร แต่การศึกษานี้ก็ขนาดใหญ่และรัดกุมที่สุด สำหรับโรคนี้ ภาวะแบบนี้ เป็นการทดลองที่ควบคุมตัวแปรด้วย ไม่ใช่แค่เฝ้าสังเกตติดตามเก็บข้อมูลเฉย ๆ มันจึงมี "น้ำหนัก" มาก เวลาจะตัดสินใจใช้รักษาหรือกำหนดแนวทาง ในแนวทางการรักษาที่กล่าวในข้อสี่ ทุกอันบอกว่า ของดูผลของการทดลอง PEXIVAS นี่แหละ

8. เรามาดูผล ผลออกมาว่า การทำ plasma exchange ไม่ได้ช่วยให้ประโยชน์ไปมากกว่าการรักษามาตรฐานเพียงอย่างเดียวเลย สำหรับการเกิดการเสียชีวิตจากโรค หรือแย่ลงจากไตวายเรื้อรัง และการศึกษานี้ยังทำต่อไปอีกว่า แล้วหลังจากการรักษาภาวะรุนแรงแล้ว ไม่ว่าจะทำ plasma exchange หรือไม่ก็ตาม การให้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงแบบที่เคยทำมา กับการให้ยาขนาดต่ำและหยุดเร็ว ๆ ได้ผลไม่ต่างกันอีกด้วย (การเกิดโรคซ้ำ)

9. จากการค้นพบนี้ ก็ถือว่าสะเทือนวงการ สะท้านความเชื่อพอสมควร จากหลักฐานการทำ plasma exchange ที่เดิมก็ไม่ได้หนักแน่น มาเจอข้อมูลนี้เข้าไป อาจจะถึงขั้นปลิว แต่ก็นะ..มันยังแค่การศึกษาเดียว ขนาดไม่ใหญ่มาก และยังมีข้อจำกัด อาจจะต้องรอการศึกษาแบบนี้เพิ่ม (ซึ่งความเห็นส่วนตัวผมคือ อาจจะไม่เห็นอีก เพราะทุนงานวิจัยมากมายมหาศาลและโรคก็ไม่ได้มีบ่อยเสียด้วย)

10. จะเห็นว่าความรู้ แนวทางการรักษาทางการแพทย์ ก็แปรเปลี่ยนตามข้อมูลที่มีครับ หากมีข้อมูลที่สดกว่า ดีกว่า น่าเชื่อถือกว่า และทำซ้ำกันออกมาก็แสดงผลเหมือนกัน ก็มีน้ำหนักจะล้างของเก่าได้ ลบความเชื่อเดิม เปลี่ยนแนวทาง เปลี่ยนตำราได้เช่นกัน

คุณผู้ชายทั้งหลาย สามารถนำแนวทางการคิดแบบนี้ไปประยุกต์ใช้กับ "น้ำพริก" ได้นะครับ หากมีถ้วยใหม่ที่ข้อมูลสดกว่า ใหม่กว่า แน่นกว่า ขนาดใหญ่กว่า การเปลี่ยน "ถ้วยเก่า" เป็น "ถ้วยใหม่" ก็อาจจะสมเหตุสมผล....เพียงแต่ว่า บางสิ่งบางอย่าง ก็ไม่ได้ใช้เหตุผลได้เสมอไป..ครับ

ใครสนใจก็อ่านเพิ่มได้ ข้อหนึ่งฟรี ข้อสองเสียเงิน
1.Yates M, Watts RA, Bajema IM, et al.EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Annals of the Rheumatic Diseases 2016;75:1583-1594

2.Michael Walsh, Peter A. Merkel, Chen-Au Peh, et al.Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.N Engl J Med 2020; 382:622-631

wearable technology

ซาดิโอ..มาเน่ แต่ สมาร์ทวอทช์ มาแน่

นั่งอ่านเฟซบุ๊กของ JAMA ไปเรื่อย ๆ ก็พบโพสต์นี้ครับ ทางวารสารเขาเอาภาพคลื่นไฟฟ้าหัวใจ มาให้คนอ่านได้วิเคราะห์ว่า เป็นคลื่นไฟฟ้าชนิดใด แต่ประเด็นของผมไม่ใช่ตรงนั้น !!

สำหรับคลื่นไฟฟ้าหัวใจ น้อง ๆ หมอคงทราบได้เพียงชายตามองว่าคือ fascicular VT การรักษาก็ให้ iv verapramil สมกับเป็นลูกศิษย์ 1412 Cardiology (เก่งกันทุกคน ไอ้ ชิหาย .. ขอแซวสักหน่อย)

แต่ประเด็นมันอยู่ที่ว่าชายหนุ่มคนไข้คนนี้เขามาหาหมอเพราะว่า ตื่นมากลางดึกเนื่องจากใจสั่น และสมาร์ทวอชท์ของเขาบอกว่า .. เจ้านาย คลื่นไฟฟ้าหัวใจของคุณผิดปกติ กรุณาไปหาหมอด่วน ... คุณคนไข้คนนี้ก็ไปพบแพทย์

ครับ..อีกไม่ช้าไม่นาน wearable technology มันมาหาพวกเราแน่นอนครับ โดยเฉพาะเจ้านาฬิกาคลื่นไฟฟ้าหัวใจนี่แหละ แม้ปัจจุบันยังไม่ได้รับรองใช้ในประเทศไทยก็ตาม การศึกษาเรื่องความแม่นยำการตรวจจับคลื่นไฟฟ้าหัวใจ atrial fibrillation ของยักษ์ใหญ่เจ้าตลาดคือ APPLE และ HUAWAI ทำออกมาว่าความถูกต้องแม่นยำใช้ได้เลยระดับ 60-70% และหากนาฬิกาตรวจพบแล้วเข้าไปพบแพทย์เพื่อตรวจยืนยันและรักษาป้องกันเมื่อจำเป็น ก็ปรากฏว่าได้ประโยชน์ในการป้องกันโรคอัมพาตจริง ๆ เสียด้วย

ย้ำว่าต้องเป็นเครื่องที่ได้มาตรฐาน คู่กับแอปพลิเคชั่นมาตรฐาน และเข้าพบแพทย์ที่ทราบโปรโตคอลของการตรวจจากนาฬิกา จึงจะได้ประโยชน์ ... ไม่ใช่ยี่ห้อไหน อะไรก็ได้นะครับ

ถามว่าดีไหม ... ส่วนตัวผมว่าดีนะ โอกาสตรวจพบ cardiac arrythmia หัวใจเต้นผิดจังหวะ มันไม่ง่ายนะครับ บางครั้งเกิดแค่ 10-15 วินาทีแล้วหายไป ใครจะตรวจจับทัน หรือบางทีเป็นปุ๊บไปเลยก็มี แต่หากทราบว่าเป็นมาก่อนอาจป้องกันได้ หากเรามี wearable device ที่ได้คุณภาพ มีการส่งตัวตรวจและรักษาที่เหมาะสม เราน่าจะป้องกันโรคหัวใจและโรคอัมพาตได้อีกมากมาย

โดย ทีมแพทย์และผู้รับผิดชอบของประเทศไทย คงต้องเตรียมรับมือ disruptive techonology อันนี้ด้วย มันคงมาถึงในไม่ช้า คงต้องรับมือ ฝากท่านประธานที่เคารพไปถึงท่านนายกลุงตู่ด้วยนะครับ

สมาร์ทวอชท์ มาแน่ ... แชมป์พรีเมียร์ มาเน่

A 30-year-old man with palpitations and heart rate 241/min had a temperature of 38.2°C, an erythematous oropharynx, tonsillar exudates, and a positive rapid strep test result; an ECG showed narrow complex tachycardia with an incomplete right bundle-branch block–like morphology, a right inferior.....

ดร. ราล์ฟ เอฟ ดับเบิ้ลยู บาร์เทนชลากเกอร์ (Professor Dr. Ralf F.W. Bartenschlager)

เรื่องราวเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบซี และ ศาสตราจารย์ ดร. ราล์ฟ เอฟ ดับเบิ้ลยู บาร์เทนชลากเกอร์ (Professor Dr. Ralf F.W. Bartenschlager)

หนึ่งในผู้ได้รับรางวัลเจ้าฟ้ามหิดลประจำปี 2562 คือ ศาสตราจารย์ชาวเยอรมัน นักไวรัสวิทยา ผู้ที่เป็นกำลังสำคัญในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี ขอเรียกสั้น ๆ ว่า ท่านบาร์เทนชลาเกอร์ แล้วกัน

ในอดีตการรักษาไวรัสตับอักเสบซี ถึงแม้จะประสบความสำเร็จดีแต่มีความยุ่งยาก เพราะต้องใช้ยาฉีดมากระตุ้นภูมิคุ้มกันตัวเอง อินเตอร์เฟอรอนแกมม่า ภูมิคุ้มกันเราจะได้ไปกำจัดเชื้อ ร่วมกับยากิน ribavirin ตั้งแต่ 24 ถึง 48 สัปดาห์ ผลข้างเคียงของยามีมากจนผู้ป่วยส่วนหนึ่งเลิกใช้ยาก่อนกำหนด

ท่านบาร์เทนชลาเกอร์ ได้คิดค้นวิธีแยกสารพันธุกรรมและโปรตีนของไวรัสตับอักเสบซีได้สำเร็จ เมื่อสามารถแยกส่วนไวรัสออกมาได้และได้พบบางส่วนของสายพันธุกรรมไวรัส โปรตีนบางชนิด ที่มีความสำคัญต่อการแบ่งตัวของไวรัส (NS3, NS5) ทำให้สามารถพัฒนายาที่ไปยับยั้งการแบ่งตัวที่โปรตีนตรงนี้ ท่านจบการศึกษาที่มหาวิทยาลัยไฮเดลเบิร์ก มหาวิทยาลัยที่เก่าแก่ที่สุดแห่งหนึ่งของโลก เปิดทำการมาตั้งแต่ปี คศ. 1300 กว่า ๆ โน่น

มหาวิทยาลัยนี้ผ่านร้อนหนาวมากมาย ในสมัยนาซี เป็นหนึ่งในมหาวิทยาลัยที่สนับสนุนนาซี ไล่อาจารย์และนักเรียนชาวยิวออกหมด ทำการเผาหนังสือครั้งใหญ่ (Book Burning) ในปี 1933 เพื่อล้างความเชื่อระบบการศึกษาเดิม และใส่แนวคิดชาตินิยมให้กับประชาชนเยอรมัน ภายหลังสงคราม ทางการเยอรมันได้ทำการล้างระบบนาซีออกไปแล้ว (วกมาเรื่องประวัติศาสตร์สงครามอีกแล้ว)

ปัจจุบันเป็นมหาวิทยาลัยขนาดใหญ่ อาคารเก่าแก่คลาสสิก มีลูกศิษย์ได้รางวัลโนเบลและรางวัลเชิดชูเกียรติมากมาย โอ๊ย...อยากไป ไปเดินเล่นสักรอบ ให้บรรยากาศความฉลาดมันซึมเข้าปอดมาสักหน่อย ส่วนคนเดินด้วย ไปหาเอาข้างหน้า บาริสต้าเยอรมันมีอีกเยอะ 555

กลับมาที่เรื่องของเรา...ยาที่ไปเล่นงานไวรัสตับอักเสบซีโดยตรง ประสิทธิภาพการรักษาหายถึง 90-95% ผลข้างเคียงของยาน้อยลงมาก เป็นยากิน ใช้เวลาการรักษาแค่ 3 เดือน ได้พลิกโฉมหน้าการรักษาไวรัสตับอักเสบซีไปอย่างถาวร ลดการเกิดพาหะ ลดการเสียชีวิตจากตับแข็งและมะเร็งตับจากไวรัสตับอักเสบซีลงได้มหาศาล ปัจจุบันยาได้พัฒนาไปเป็นยาเม็ดรวมที่สามารถรักษาได้ทุกสายพันธุ์ ไม่ว่าจะเคยรักษามาก่อนหรือไม่ ตับแข็งแล้วหรือไม่ สามารถสังหารไวรัสได้สิ้น

อ่านเรื่องราวของยาและแนวทางการรักษาไวรัสตับอักเสบซี ได้จากลิงก์ต่าง ๆ ที่เขียนไว้นะครับ

https://medicine4layman.blogspot.com/20…/…/blog-post_27.html

https://medicine4layman.blogspot.com/2017/…/blog-post_6.html

https://medicine4layman.blogspot.com/20…/…/blog-post_30.html

https://medicine4layman.blogspot.com/2018/09/2018_26.html

https://medicine4layman.blogspot.com/2016/01/blog-post.html

เม็ดเงินที่กอบกู้ได้จากการกำจัดไวรัสตับอักเสบซีนี้มากมาย คุณภาพชีวิตของมนุษยชาติที่ดีขึ้น เหมาะสมกับที่ท่านบาร์เทนชลาเกอร์ ได้รับรางวัล ก่อนหน้านี้ท่านก็ได้รับรางวัลระดับนานาชาติมามากมายจากการค้นพบการรักษาไวรัสตับอักเสบซี

ปัจจุบันการผลิตยาทำออกมาจำนวนมาก ในประเทศไทยมียากินชนิดครอบคลุมทุกสายพันธุ์จำหน่าย และโชคดีมากที่ประชาชนไทยได้รับสิทธิให้เข้าถึงยานี้ทุกคน ในสิทธิการรักษาต่าง ๆ โดยพร้อมเพรียงกัน

สมเกียรติและยิ่งใหญ่จริง ๆ กับรางวัลเจ้าฟ้ามหิดลครับ

การอภิปรายไม่ไว้วางใจรัฐบาล

ถึงน้อง ๆ บุคลากรทางการแพทย์ที่รัก

สามวันนี้มีเหตุการณ์สำคัญเหตุการณ์หนึ่งเกิดขึ้น คือ การอภิปรายไม่ไว้วางใจรัฐบาล โดยฝ่ายค้านได้สิทธิอภิปรายการตรวจสอบรัฐบาลแค่ปีละครั้ง ในสภาวะปรกติ สิ่งที่พี่อยากบอกน้องคือ

1. แม้ว่าน้องจะไม่สนใจการเมือง แต่น้องจะต้องรู้บ้าง นี่เป็นโอกาสอันดีที่จะได้รู้จักกลไกของรัฐสภา รัฐบาล ที่อนาคตน้อง ๆ จะต้องประสบพบเจอ

2. เป็นโอกาสที่น้องจะได้รับรู้สถานการณ์บ้านเมือง ไม่ว่าจะมาจากฝ่ายค้านหรือรัฐบาล เพื่อจะได้ประเมินสถานการณ์ตัวเอง ทิศทางอนาคตในการดำเนินชีวิต การเก็บเงิน การลงทุน การวางแผนอาชีพ

3. การอภิปรายยุคใหม่นี้ มีการใช้ข้อมูลมากขึ้น ทั้งฝั่งรัฐบาลและฝ่ายค้าน มีการใช้ข้อเท็จจริง ข้อกฎหมาย สิ่งต่าง ๆ ที่สมาชิกรัฐสภาพูด หลายอย่างคือความรู้ที่ต้องมีในชีวิตประจำวัน แม้จะมีการเล่นเกม วาทกรรม ก็เป็นเรื่องปรกติธรรมดา และถือว่าไม่มากนัก

4. ช่องทางการรับฟังมีมากมาย พี่แนะนำ วิทยุรัฐสภา FM 87.5 หรือ AM 1071 (ผมฟังช่องนี้) เว็บไซต์ tpchannel.org หรือ www.radiopaliament.net หลังจากนั้นอ่านข่าวที่เป็นถ้อยแถลงจริงของสมาชิกรัฐสภา จาก หนังสือพิมพ์รายวัน ... อย่าอ่านแต่บทวิเคราะห์วิจารณ์เพราะเรื่องการเมืองมีความโน้มเอียงสูงมาก ต้องฝึกอ่าน ฟัง วิเคราะห์ จากของจริงเอง

5. เวลาฟัง อย่าใช้อคติ หรือความชื่นชอบว่าเราเป็นฝ่ายใด พรรคใด อยากให้ฟังทุกคน ฟังข้อเท็จจริง ชั่งน้ำหนัก ฟังแล้วอย่าไปถกเถียงกับใคร มันจะไม่จบและบาดหมาง ให้ฟังเงียบ ๆ อ่านเบา ๆ คิดในใจ แล้วค่อยไปอ่านบทวิจารณ์ แล้วน้องจะได้คำตอบ ได้ทักษะการฟังและอ่านที่ดีด้วย

6. อย่ารู้แต่เฉพาะในตำรา ในงาน ให้มีความรู้รอบด้านด้วย มันเป็นเรื่องจำเป็นในยุคนี้ การเมือง เศรษฐกิจ สังคม กฎหมาย วัฒนธรรม เรื่องจำเป็นในการดำรงชีวิตทั้งนั้น เราอยู่ในรพ.แค่ 8-16 ชั่วโมงต่อวัน เวลาที่เหลือเรายังเป็นสมาชิกของสังคมและประเทศชาติ เรื่องพวกนี้ต้องรู้

7. แต่ละคนมีนโยบาย หรือพรรคหรือคนที่ชอบ อย่าเอามาเถียงกัน รู้จักที่จะอยู่กับคนที่คิดแย้งเห็นต่างด้วยนะครับ เราอยู่กันแบบสันติสุขได้ เคารพความคิดเห็นของแต่ละคนด้วย การด่าทอกันได้แค่ความสะใจ แต่ไม่ได้สาระแห่งชีวิตเลย

จาก ลุงหมอ ผู้ชื่นชอบการฟังอภิปรายไม่ไว้วางใจ .... สมัยหน้าอย่าลืม

streptococcus suis

streptococcus suis

เชื้อที่พบในหมู โดยเฉพาะผู้ที่นิยมชมชอบการรับประทานหมูดิบ ตัวเชื้อแม้จะอยู่ในต่อมน้ำลายหมู แต่อาจปนเปื้อนในเนื้อส่วนต่าง ๆ ได้ สันนอก สันใน สามชั้น คอหมู

การรับประทานหมูดิบจึงเป็นความเสี่ยงการเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อซูอิสนี้ นอกจากนั้นยังเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียอีกหลายชนิดที่ทำให้ถ่ายเหลว อาจติดเชื้อพยาธิตืดหมูได้อีก ดังนั้นปรุงสุกสะอาดเป็นสิ่งดีที่สุด

คนที่มีอาชีพ สัมผัสเนื้อหมูดิบอาจปนเปื้อนเข้าสู่ปากตัวเองได้ ถ้าไม่ล้างมือให้สะอาด ผู้ที่มีอาชีพค้าหมูสด หั่นเนื้อหมู ก็ต้องล้างไม้ล้างมือ

ประวัติสัมผัสโรคข้างต้น จำเป็นมากในการวินิจฉัย เพราะกว่าผลเพาะเชื้อจะออกมาก็สามถึงเจ็ดวัน หมอต้องถามและคนไข้น่าจะบอกครับ

อันตรายแทรกซ้อนสำคัญของสเตร๊ป ซูอิส คือ อาจทำให้การได้ยินเสียหายได้ทั้งในขณะป่วยและหลังป่วย การใช้ยาสเตียรอยด์ตามที่แนะนำในโพสต์ก่อน ช่วยลดการเกิดหูดับได้ครับ

ผ่อนคลายหลังจากฟังวิทยุรัฐสภามาทั้งวัน

"รู้สึกไม่ค่อยไว้วางใจใคร แต่อยากชวนให้มาไว้วางใจเรา"

เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์

เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เป็นภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์

เมื่อมีอาการ ไข้สูงเฉียบพลัน ปวดศีรษะรุนแรง ตรวจร่างกายพบอาการแสดงของการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง คือ stiffness of neck มีการแข็งเกร็งของกล้ามเนื้อต้นคอเวลาจับงอต้นคอ และหากอาการรุนแรงอาจจะมีซึมลง สับสน อาเจียน

เมื่อมีอาการดังกล่าวคิอถึงการติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมองทันทีและต้องวางแผนในใจทันที จะเจาะตรวจน้ำไขสันหลังได้เมื่อไรให้เร็วที่สุด และจะใช้ยาอะไรให้เร็วที่สุด หากรักษาช้าอาจเกิดความพิการที่กลับคืนได้ยาก

เมื่อสงสัยให้รีบทำการเจาะตรวจน้ำไขสันหลัง และให้ยาฆ่าเชื้อทันที พยายามให้ภายใน 1 ชั่วโมงหลังวินิจฉัยทางคลินิก ยิ่งให้ช้ายิ่งเกิดความพิการ สิ่งที่จะทำให้ช้าคือ รอทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อนเจาะหลัง ตามคำแนะนำมาตรฐานทั่วไป เราตรวจร่างกายระบบประสาทและดูจอประสาทตาแล้วหากไม่สงสัยรอยโรคที่ต้องถ่ายภาพก่อน เราก็ให้เจาะหลังได้เลย หรือหากจะต้องรอ ก็ให้ยาฆ่าเชื้อไปก่อนแล้วรีบทำการตรวจน้ำไขสันหลังให้เร็ว

ข้อบ่งชี้การทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ก่อนเจาะตรวจน้ำไขสันหลังคือ

1. มีอาการทางระบบประสาทที่บ่งชี้รอยโรคเฉพาะตำแหน่งในสมอง (focal neurological deficits)

2. ชักเกร็ง

3. ซึมมาก สับสนมาก (glasglow coma score น้อยกว่า 10)

4. ภูมิคุ้มกันบกพร่อง

เมื่อเจาะตรวจและส่งเพาะเชื้อหรือส่งหาเชื้อแล้วให้ยาฆ่าเชื้อ เอาล่ะการให้ยาฆ่าเชื้อต้องอาศัยสมบัติทางเภสัชวิทยาที่ยาสามารถเข้าสู่เยื่อหุ้มสมองได้ดี ฆ่าเชื้อได้ดี จากข้อมูลระบาดแล้วยังไม่ดื้อยา ด้วยความที่ฉุกเฉิน เราก็จำไปใช้เลยนะ

ยาที่ใช้รับรองว่ามีทุกโรงพยาบาลคือ

ceftriaxone 2 กรัม ให้ทางหลอดเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง

cefotaxime 2 กรัมให้ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง

เพิ่มยา amplicillin กรณีสงสัยเชื้อ Listeria ขนาด 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำทุก 4 ชั่วงโมง

vancomycin ร่วมกับยา rifampicin ในกรณี แพ้ยาเซฟาโลสปอริน

หลังจากนั้น จะใช้ยาตามความไวของการเพาะเชื้อหรือข้อมูลการระบาดพื้นฐาน เราก็มีเวลาไปเปิดตำราคิดทบทวนได้ เอาที่ด่วนก่อน หรือจะต้องไปแยกเรื่องของเชื้อไวรัส เชื้อวัณโรค หรือเชื้อรา ก็คิดต่อเนื่องจากนี้ได้

อีกข้อที่สำคัญคือ หากสงสัยการติดเชื้อแบคทีเรีย แนะนำให้ยาสเตียรอยด์ dexamethasone 10 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำวันละสี่ครั้ง เพื่อลดความพิการโดยเฉพาะหูหนวก (ESCMID guidelines 2016) โดยให้ยาพร้อมกับให้ยาฆ่าเชื้อ ประเด็นคือจะสงสัยเชื้อแบคทีเรียนี่แหละ โดยส่วนตัวผมจะรีบเจาะหลังแล้วไปดูกล้องเลย สงสัยก็ให้สเตียรอยด์พร้อมยาปฏิชีวนะ หรือหากไม่สามารถพิสูจน์ได้เร็ว ก็ให้ก่อนแล้วหยุดหากมีข้อมูลเพิ่มว่าเชื้อก่อโรคไม่ใช่แบคทีเรีย

การรักษาแบบฉุกเฉินที่เหมาะสมจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราความพิการได้มาก หลังจากให้การรักษาด่วนไปแล้วก็ยังไม่จบ ต้องติดตามอาการ ปรับยา รักษาผลแทรกซ้อน และคิดถึงโรคอื่นที่มีอาการเหมือนกันเพื่อแยกโรคเสมอ

ภาพ ... เพาะเชื้อในเยื่อหุ้มสมอง streptococcus suis ไข้หูดับ พบมากในคนที่กินหมูดิบหรือเจ้าพนักงานเขียงหมู ผู้ป่วยรายนี้ กินหมูดิบครับ

Milk and Health

มีเรื่องอยากเล่า : นมกลับหัว

เมื่อสักสองสัปดาห์ก่อน วารสารทางการแพทย์อันดับหนึ่ง New England Journal of Medicine ได้ลงบทความบทหนึ่งเป็นบทความทบทวนวิชาการ เรื่อง Milk and Health จากสองนักวิชาการจากฮาร์วาร์ด

เป็นการรวบรวมการศึกษาเอามาสรุป (narrative review) ถึงผลของการดื่มนมต่อร่างกายในแง่มุมต่าง ๆ อืมมม หากไม่คิดอะไรมากก็คงจะไม่อ่าน เพราะเรื่องราวประโยชน์ของนมคงไม่เป็นที่กังขาอีกแล้ว เอาล่ะลองอ่านสักหน่อย ผมหยิบสองประเด็นที่น่าสนใจ

111. ประเด็นแรก .. การดื่มนม ไม่ช่วยลดการเกิดกระดูกหัก ... อืม มีการศึกษาว่าการดื่มนมในช่วงวัยรุ่นไม่ได้ลดการเกิดประดูกหักในอีก 20 ปีต่อมา มันขัดกับที่เราทราบว่านมเป็นแหล่งสำคัญของแคลเซียมและวิตามินดี น่าจะทำให้กระดูกแข็งแรงและไม่หัก แต่ทำไมสรุปออกมาแบบนี้

เมื่อไปติดตามดูในต้นทางจากบรรณานุกรม ก็พบว่าผู้แต่งเขาก็ไม่ได้สรุปผิด ข้อมูลแบบนี้ วิเคราะห์แบบนี้ ผลตามนี้ ไม่ผิดตามกรรมวิธี .. แต่ว่า ข้อมูลเกือบทั้งหมดมาจากการเฝ้าศึกษา ไม่ได้เป็นการทดลอง จึงมีตัวแปรปรวนมากมาย ข้อมูลที่ได้ก็มีความหลากหลายในผลลัพธ์เพราะมาจากหลายการศึกษาหลายเชื้อชาติ ที่ส่วนมากมาจากโลกตะวันตก และหลายการศึกษาที่ใช้ค่าความหนาแน่นของมวลกระดูก เป็นตัวชี้วัด ไม่ได้ใช้โอกาสกระดูกหักของจริง

ที่สำคัญ .. การคิดปริมาณแคลเซียมที่เข้าร่างกายจากที่มีในน้ำนม ไม่เท่ากับการดื่มนม เพราะยังมีอีกหลายสารอาหารในนม ที่ไม่ตรงไปตรงมาเหมือนการใส่แคลเซียมเพียว ๆ

222. ประเด็นที่สอง ... การดื่มนมและผลิตภัณฑ์ของนม จะเพิ่มการเกิดมะเร็ง โดยเฉพาะมะเร็งลูกหมาก เอาล่ะสิ ว่าข้อหนึ่งไม่เกิดประโยชน์แล้ว ยังเกิดโทษอีกต่างหาก ตกลงดื่มนมมันไม่ดีล่ะสิ

ตามเคย เราก็ไปค้นตามวารสารต้นทางจากบรรณานุกรม เราก็พบว่าที่มาของข้อสรุปมาจากการติดตามเช่นกัน ไม่ได้มาจากการทดลอง ตัวเลขโอกาสเสี่ยงของมะเร็งก็น้อยมาก เช่น 1% หรือ 2% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ดื่มนม "มากนัก" ไม่ได้เทียบกับยาหลอกด้วย กลุ่มคนศึกษาส่วนมากมาจากยุโรปและอเมริกาอีกด้วย เขาดื่มนมมากอยู่แล้ว การเทียบ "ดื่มมาก" กับ "ดื่มไม่มาก" มันต่างกันนิดเดียว ผลของปริมาณนมอาจไม่ชัดเจน

ที่สำคัญ การศึกษานี้ไปเก็บตัวอย่างในคนที่ตั้งแต่วัยกลางคนขึ้นไป ที่ปริมาณการดื่มนมไม่ได้มากหากเทียบกับวัยเด็ก ไม่ได้มีการแยกตัวแปรปรวนอื่น ๆ ไม่ว่าพันธุกรรม เชื้อชาติ และยังมีการใช้ PSA ที่เรายังไม่มีความชัดเจนในการวินิจฉัยมะเร็งลูกหมากอีกด้วย

😎😎😎 เรียกว่า กลับไปกลับมาหลายตลบ ในวารสารที่ผู้แต่งเขียนก็ได้ชี้แจงข้อดีข้อจำกัดของแต่ละข้อสรุปเอาไว้อย่างดี ต้องอ่านให้ครบ อย่าหยิบแค่ข้อสรุปไปใช้ หรือหากกังขาต้องไปค้นในอ้างอิงว่าข้อสรุปนี้มาจากชุดความจริงอะไร ใช้วิชาวิเคราะห์วารสารมาช่วยเสมอ ... เห็นไหม วิชาวิเคราะห์ต้นทางที่มาข้อมูลสำคัญมาก

นี่ขนาดมาจากวารสารที่มี impact factor อันดับหนึ่งของวงการแพทย์ และนักวิจัยจากโรงเรียนแพทย์อันดับต้น ๆ ของโลก ยังมีข้อให้คิดวิเคราะห์ พิจารณามากมายเลย

ช่วงนี้คิดมาก เชื่อคนยาก ... แต่ใจง่าย