stress ulcer ... แผลจากความเครียด

stress ulcer ... แผลจากความเครียด

คำว่า stress ulcer หรือ stress induced peptic ulcer คือแผลในกระเพาะอันมีสาเหตุมาจากภาวะทรุดลงอย่างหนักของร่างกาย ทำให้ความสมดุลของการหลั่งกรดและการปกป้องกระเพาะบกพร่อง จากสมดุลร่างกายที่แปรปรวนมหาศาล จากยา จากอุปกรณ์ช่วยชีวิตต่าง ๆ สิ่งเหล่านี้ทำให้กระเพาะเกิดแผลได้

ไม่ใช่ว่าเครียด เรื่องงาน เรื่องเงิน เรื่องฝุ่น เรื่องลุง เรื่องยุบพรรค แล้วทำให้เกิดแผล มันต้องเป็นความตึงเครียดระดับช็อก อุบัติเหตุรุนแรง ผ่าตัดใหญ่ ที่สมดุลร่างกายเปลี่ยนมาก คนไข้ส่วนใหญ่ก็จะอยู่ในไอซียู ดังนั้นข้อคิดอันหนึ่งเวลาดูแลคนไข้ไอซียูคือ จะเกิด stress ulcer ไหม และต้องป้องกันไหม

ผลการศึกษาหลายชิ้นงานสรุปว่า แผลจะเกิดหากระดับความเครียดรุนแรง การใส่เครื่องช่วยหายใจ หรือเคยเกิดมาแล้ว หรือเคยมีแผลหรือปัจจัยเสี่ยงอยู่แล้ว เช่น กินยาแก้อักเสบ NSAIDs คนไข้กลุ่มนี้มีโอกาสเกิดสูง สูงเท่าไร ก็ประมาณ 2-3% ของคนที่อาการหนัก จะเห็นว่าตัวเลขก็ไม่ได้มากมายนัก เพียงแต่เมื่อเกิดแล้ว ส่วนมากจะมีอาการเลือดออกให้เห็น คราวนี้แหละจะวุ่นวาย ไหนจะต้องหยุดเลือด ส่องกล้อง ให้เลือด ให้ยาเพิ่ม ทั้งหมดนี้อาจรบกวนการรักษาเดิมให้แย่ลงได้ อย่ากระนั้นเลย เราป้องกันการเกิดเสียเลย ให้ยาเสียเลยดีไหม

ยาที่ใช้คือยาลดกรดในกระเพาะ

โอเค ต่อมาก็มีปัญหาว่า พอให้ยาลดกรดในกระเพาะ มันก็เลือดออกลงจริง แต่มันมีปัญหาอื่นตามมา ไม่ว่าปอดอักเสบติดเชื้อมากขึ้น ติดเชื้อแบคทีเรียในลำไส้มากขึ้น เพราะเราไปปรับสภาพกรดธรรมชาติอันเป็นปราการทำลายเชื้อโรคนั่นเอง แถมปัจจุบันแผลเครียดนี้ก็ลดลง เลือดออกทางเดินอาหารก็ลดลง ไม่ใช่เพราะเราใช้ยามากขึ้นนะ แต่เพราะเราจัดการภาวะวิกฤตได้ดีขึ้น ความตึงเครียดมันไม่นาน สมดุลของร่างกายถูกปรับได้เร็ว

แนวทางในยุคปัจจุบันจึงไม่ได้แนะนำให้ยาป้องกันทุกราย เพียงแต่ต้องคิดถึงโอกาสเกิดแผลและเลือดออกทุกราย เพื่อหาคนที่เสี่ยงมากพอที่จะให้ยา ถ้าเสี่ยงน้อยแล้วมาให้ยามันก็ไม่ค่อยเห็นประโยชน์แถมมีโทษอีก

แค่นี้คงพอล่ะมัง ...แต่ยัง ด้วยความที่ใช้ยาลดกรด proton pump inhibitor มากกว่ายากลุ่มเดิม H2 receptor antagonist เพราะเจ้า PPI มันลดกรดได้ดีกว่า ลดการเกิดแผลได้ดีกว่า ...แต่นั่นคือผลการศึกษาที่ได้จากแผลในเวลาปรกติ ไม่ใช่เวลาวิกฤต แถมเจ้า PPI ยังเกิดผลเสียมากกว่าอีก เรียกว่า เก่งมากแต่เสียมากเช่นกัน และมีการศึกษาถึงการใช้ ยากลุ่มเดิม H2 receptor antagonist ในการป้องกันแผลเครียดในไอซียู ก็ใช้ได้ดีเหมือนกันนะ

ก่อนหน้านี้มีการศึกษาเปรียบเทียบบ้าง แต่ขนาดการศึกษาไม่มาก ผลการศึกษาก็หลากหลาย ยังไม่มีผลสรุปที่ชัดเจน นักวิจัยจากนิวซีแลนด์กลุ่มหนึ่งจึงทำงานวิจัยเปรียบเทียบการป้องกันแผล ว่ายาสองตัวนี้ จะต่างกันไหม โดยทำการวิจัยในหลายประเทศในโลก และนำเสมอในงานประชุมเวชบำบัดวิกฤตที่เบลฟาสต์ ไอร์แลนด์เหนือ พร้อมตีพิมพ์ในวารสาร JAMA สามวันที่แล้ว

การศึกษานี้เป็นการศึกษาขนาดใหญ่ ทำในผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องเข้าไอซียูและใช้เครื่องช่วยหายใจ ครึ่งหนึ่งมาให้ยา H2RA อีกครึ่งใช้ PPI พอหกเดือนผ่านไป จุดที่ทำการศึกษาที่ให้ H2RA จะกลับมาให้ PPI แทน ส่วนที่ไหนให้ PPI จะใช้ H2RA แทน ผลัดกันเก็บข้อมูล แม้จะทำให้ความโน้มเอียงของผู้เก็บข้อมูลลดลง แต่ก็ทำให้การคิดคำนวณผลและการเปลี่ยนกลุ่มควบคุมได้ยาก แถมมีการเปลี่ยนโปรโตคอลระหว่างวิจัย สิ่งนี้คือจุดอ่อน ที่มาคานจุดแข็งที่สำคํญ คือ ขนาดการศึกษาที่ใหญ่มาก

(ใครสนใจไปอ่านฉบับเต็ม และ supplementary index ที่ 1 อย่างละเอียดและใจเย็น)

เอาล่ะ ดูผลกัน ในการศึกษาที่เปรียบเทียบตัว ๆ แบบนี้พบว่า เป้าหมายหลักคือ อัตราการเสียชีวิต ของคนไข้ไม่ได้ต่างกัน ส่วนเป้าหมายรอง ที่ผมเห็นว่าเป้าหมายพวกนี้น่าจะทำการวิจัยเป็นหลักมากกว่าเสียอีก คือ การเกิดปอดอักเสบ การเกิดติดเชื้อในลำไส้ หรือ การอยู่รักษาในไอซียู ไม่ได้ต่างกัน สิ่งที่แตกต่างกันคือกลุ่มที่ได้ PPI พบเลือดออกทางเดินอาหารน้อยกว่า (แต่ไม่ได้เป็นเป้าหมายหลักเช่นกัน)

การศึกษา PEPTIC นี้ ในมุมมองของผม ไม่ได้เปลี่ยนคำแนะนำที่ว่า เราไม่ต้องให้การป้องกันกับทุกคน แต่ถ้าหากจะให้กับผู้ป่วยที่เสี่ยง เราจะเลือกใช้อะไร ข้อมูลการศึกษานี้แม้จะแปลผลยาก เพราะมีการเปลี่ยนกลุ่มโดยโปรโตคอลการศึกษา และ เปลี่ยนกลุ่มโดยข้อบ่งชี้อื่น (แต่ผมหา per-protocol analysis ไม่พบจริง ๆ ) แต่ก็พอบอกได้ว่า PPI ก็ไม่ได้เกิดอันตรายมากอย่างที่คิด และยังช่วยลดสิ่งที่เราต้องการเสียด้วย คือ ลดโอกาสเลือดออกทางเดินอาหารนั่นเอง (แต่เอาไปเป็นผลวิจัยรอง)

ในอีกไม่นาน น่าจะมีการศึกษาที่ดูเรื่องเลือดออกเป็นหลักออกมาอย่างแน่นอน ถึงตอนนั้น น่าจะบอกชัดเจนว่า ถ้าหากจะใช้ยาป้องกันแผลเครียด ควรใช้อะไรดี