ความรู้สำหรับประชาชน : การวินิจฉัยและรักษาโรคหัวใจล้มเหลว 2562

ความรู้สำหรับประชาชน : การวินิจฉัยและรักษาโรคหัวใจล้มเหลว 2562

หนังสือเล่มนี้สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทยทำออกมาเพื่อให้บุคลากรทางสาธารณสุขได้ใช้ดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจล้มเหลวให้เกิดผลสูงสุด แต่ผลสูงสุดนั้นน่าจะเกิดได้มากขึ้นถ้าผู้ป่วยและประชาชนได้รับรู้ด้วย ผมจึงอ่านมาเล่าให้ฟังครับ

1. ทำไมจึงสำคัญ ประเด็นนี้ทุกคนต้องใส่ใจนะครับ เพราะหากมีหัวใจล้มเหลวแล้ว การเข้าพักในโรงพยาบาลจะเพิ่มขึ้น ต้องมาติดตามบ่อย ขาดการงาน ค่ารักษาแพง อัตราการเสียชีวิต 10% ต่อปีทีเดียว แต่ถ้าป้องกันได้ แต่ถ้าควบคุมได้จะลดความสูญเสียมากมาย ปัญหาสำคัญคือ ความเข้าใจโรคที่ไม่ถูกต้อง การปรับการรักษายังไม่สมบูรณ์พอ ถ้าแก้ไขจุดนี้จะช่วยลดความทุกข์ทรมานได้มาก

2. หัวใจล้มเหลว เป็นการเปลี่ยนแปลงในระยะยาว หลักการรักษาคือ ตรวจจับแต่แรกเพื่อชะลอความเสื่อมให้มากที่สุด หรือหากยังไม่ล้มเหลวให้ควบคุมปัจจัยเสี่ยงให้ดีที่สุด การรักษาในระยะแรกง่ายกว่าและส่งผลดีกว่าการรักษาระยะท้าย ดังนั้นการรักษาต้องเริ่มเร็วและจริงจังตั้งแต่มีความเสี่ยง เช่นการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ต้องควบคุมตั้งแต่เริ่ม หากควบคุมไม่ดีและเกิดหัวใจทำงานแย่ลง การมาควบคุมตอนหลังจะยากกว่ามาก

3. อาการหัวใจล้มเหลว จะเริ่มมีอาการเมื่อการทำงานหัวใจแย่ลงพอสมควร หรือมีอาการเฉียบพลันขึ้นมา อาการที่พบบ่อยคือ ออกแรงเท่าเดิมแต่เหนื่อยมากขึ้น ขาบวม นอนราบแล้วเหนื่อย ต้องตื่นมาหอบกลางคืน การตรวจร่างกายจะพบความผิดปกติของปอดและหัวใจ โดยทั่วไปจะใช้เพียงประวัติอาการและการตรวจร่างกายในการวินิจฉัย

การตรวจที่อาจจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้คือ การตรวจเอ็กซเรย์ทรวงอกเพื่อประเมินสารน้ำในปอด และการตรวจเลือดหาสาร NT-proBNP หรือ BNP ที่จะสูงขึ้นมาก (มีเกณฑ์ตามอายุและความเรื้อรัง) การตรวจอย่างอื่นเพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลว

4. การตรวจที่สำคัญมากอันหนึ่งคือ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นความถี่สูง (echocardiogram) นอกจากใช้ตรวจโรคและการทำงานของหัวใจแล้ว การรักษาหัวใจล้มเหลวในปัจจุบันยังใช้เกณฑ์การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricular ejection fraction : LVEF) สำหรับการรักษาและบอกความรุนแรงของโรค
4.1 LVEF > 50% เรียก Heart Failure preseved ejection fraction (HFpEF)
4.2 LVEF 40-49% เรียก Heart Failure mid-range Ejection Fraction (HFmrEF)
4.3 LVEF < 40% เรียก Heart Failure reduced Ejection Fraction (HFrEF)

5. การรักษา HFrEF มีหลักฐานชัดเจนว่าลดอัตราการเสียชีวิต มีการใช้ยา ใช้อุปกรณ์หลายอย่างเพื่อช่วยได้ ส่วนการรักษา HFpEF และ HFmrEF การรักษาหลักคือการควบคุมโรคเดิม ปัจจัยเสี่ยงเดิมให้ดี อย่าให้ความเสียหายลุกลามไปจนกลายเป็น HFrEF

และการรักษาทั้งหลายควรจะปรับให้ถึงขนาดสูงสุดตามงานวิจัยจึงจะให้ผลที่ดีที่สุด อย่าแปลกใจที่ทำไมอาการดีขึ้นแต่คุณหมอยังปรับยาอยู่ ก็เพราะต้องการลดอัตราตายและความสูญเสียจากโรคนั่นเอง

6. การรักษาจะต้องใช้มาตรการผสมผสาน เป็นทีมการรักษา ไม่ว่าจะเป็นโภชนากรที่คอยควบคุมอาหารและความเค็ม นักกายภาพบำบัดที่คอยให้คำปรึกษาด้านการฟื้นฟู เภสัชกรคอยปรับยา พยาบาลที่คอยดูแลอธิบายข้อมูล ทีมแพทย์ การใช้เทคโนโลยีวิเคราะห์และรับส่งข้อมูล ออกมาเป็น Heart Failure team รวมไปถึงการให้ความเข้าใจกับญาติและผู้ดูแลด้วย

7. ยาหลักที่ใช้ในการรักษานั้น อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ราคาไม่แพง มีทุกที่ แนวทางนี้หวังผลจะให้ใข้ยากลุ่มนี้ให้เกิดประโยชน์สูงสุด อันมียาสามกลุ่มคือ
7.1 RAS blocker ยากลุ่ม ACEI ยา -ipril หรือยา ARB ยา -sartan ที่ผู้ป่วยควรได้รับยาทุกคน และเลือกใช้ ACEI ก่อน จะใช้ ARB เมื่อมีผลเสียจาก ACEI
7.2 ยากลุ่มต้านเบต้า 4 ตัว คือ bisoprolol, carvedilol, nebivilol, metoprolol succinate
7.3ยาต้านอัลเดอสเตอโรน spironolactone ใช้ในขนาดต่ำ 25-50 มิลลิกรัม โดยต้องระวังค่าโปตัสเซียมในเลือดสูง

การปรับยาทั้งหมดจะใช้วิธีเริ่มในขนาดต่ำและค่อย ๆ ปรับยาจนถึงขนาดสูงสุดที่จะทนได้และไม่เกิดผลข้างเคียง

8. ยาที่ใช้ในบางกรณีเช่น ARNI, SGLT-2i, ivabradine หรือการใช้อุปกรณ์ช่วยรักษา เครื่องกระตุกหัวใจแบบฝังในตัว (ICD) , เครื่องควบคุมการบีบตัวให้เป็นจังหวะส่งรับกัน (CRT), อุปกรณ์ช่วยให้เลือดบีบตัวได้ดี (LVAD) หรือการเปลี่ยนหัวใจ ...การรักษาเหล่านี้ใช้ในบางกรณี เพราะยังราคาสูงและไม่ได้ประโยชน์ลดอัตราตายกับทุกคนที่ป่วย

9. เมื่อมีอาการหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ต้องรีบเข้ารับการรักษา พยุงหัวใจและหาสาเหตุที่อันตรายถึงชีวิต โดยเฉพาะหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน การควบคุมน้ำและเกลือ รวมทั้งยาขับปัสสาวะจะมีประโยชน์ลดอาการเหนื่อยในระยะนี้ หากอาการรุนแรงอาจต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ ใช้ยากระตุ้นหัวใจ ไปจนถึงการฟอกเลือดเพื่อกรองเอาสารน้ำส่วนเกินออก การรักษากลุ่มนี้ทำเพื่อให้พ้นภาวะฉุกเฉิน
** หากทำได้ทันเวลาและถูกต้องจะลดอัตราการเสียชีวิตได้ดี **

10. การรักษาโรคร่วม ไม่ว่าจะเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคโลหิตจาง โรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ และโรคหัวใจห้องบนเต้นสั่นระริก (ชอบศัพท์นี้ของ atrial fibrillation) นอกจากดูแลตามมาตรฐานแล้ว จะต้องใช้ยาหรือการดูแลที่พิสูจน์แล้วว่าช่วยลดอันตรายจากหัวใจล้มเหลวด้วย

สำหรับรายละเอียดเชิงลึกที่แนวทางนี้อธิบายได้ครบถ้วน ละเอียด อ่านง่าย แทรกการศึกษาวิจัยที่เป็นงานวิจัยหลัก ตารางการใช้ยาและประเมินความเสี่ยงที่ครบถ้วน แนะนำสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องทุกคนควรศึกษาครับ