แนวทางการจัดการโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันฉบับใหม่ 2019

สัปดาห์กว่า ๆ แล้วที่บุคลากรทางการแพทย์และพี่ ๆ น้อง ๆ แพทย์ได้เห็นแนวทางการจัดการโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันฉบับใหม่ 2019 ของสมาคมแพทย์โรคหัวใจอเมริการ่วมกับสมาคมโรคหลอดเลือดแดงสมองอุดตันของอเมริกา สำหรับพากย์ไทยนั้น อ.ทัดดาว สอนนิวโร ได้อธิบายแบบกระชับและครบถ้วน ไปหาอ่านได้ที่เพจของอาจารย์นะครับ

แนวทางฉบับนี้เป็นฉบับปรับปรุงของปี 2018 ที่มีอะไรเปลี่ยนแปลงพอสมควร วัตถุประสงค์ของการเปลี่ยนแปลงทั้งหมดเพื่อทำลายเงื่อนไขของเวลาในการรักษา ด้วยเทคโนโลยีที่ล้ำสมัยและงานวิจัยที่รุดหน้า แต่พวกคุณรู้อะไรไหม **ประเด็นสำคัญที่สุดยังอยู่ที่พวกคุณ** มาตรการรักษาเลอเลิศเพียงใด ถ้าผู้ป่วยและประชาชนไม่เข้าใจก็ประโยชน์น้อย วันนี้ผมจะแอบกระซิบว่า สำหรับคนทั่วไปอย่างเรา ๆ ท่าน ๆ เราจะดึงประโยชน์ที่ทันสมัยมาใช้สูงสุดอย่างไร บทความนี้ยาวไปหน่อย แต่ไม่ยากเลย และอยากให้อ่านจริง ๆ

ความสำคัญที่สุดยังเป็นเรื่องของเวลา หากมาโรงพยาบาลได้เร็วที่สุด เราจะสามารถรักษาส่วนที่ดีไว้ได้มากที่สุด ในเวลาไม่เกินสามชั่วโมงนับแต่เริ่มอาการที่ชัดเจนมาจนถึงให้ยาสลายลิ่มเลือด ยังถือเป็นความปรารถนาสูงสุด ไม่ต้องใช้เทคโนโลยีหรูล้ำ ไม่ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญทั้งทีม หากมาทันเวลาและให้ยาได้ คนไข้จะมีโอกาสมากที่สุด

ดังนั้นเมื่อเรามีอาการปากเบี้ยว แขนขาอ่อนแรง เซ พูดไม่รู้เรื่องเฉียบพลัน หรืออาการที่ไม่น่าไว้วางใจ ให้รีบไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด เขาจะจัดการให้ ถ้าเขาทำไม่ได้เขาจะส่งต่อโดยเร็ว แต่หากเราทราบจุดใด สถานพยาบาลใดสามารถให้ยาได้ เราข้ามไปเองเลยก็ได้ อย่าเสียเวลาทำอย่างอื่น รถฉุกเฉินเขาก็ตัดสินใจแบบนี้ แถมมีระบบ telemedicine ที่ช่วยส่งข้อมูลและเตรียมตัวให้พร้อมเมื่อคนไข้มาถึง รวมถึงตัดสินใจร่วมปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อให้ยาเร็วขึ้น...นี่คือประเด็น เรื่องเวลา

หากเวลาล่วงเลยเป็น 3-4.5 ชั่วโมง เงื่อนไขการให้ยาจะซับซ้อนขึ้นเพื่อลดอันตรายจากการให้ยา เช่นกันกับคนที่มีโอกาสได้ยาจะลดลง

แม้ประโยชน์ของการให้ยาทางหลอดเลือดดำจะชัดเจนมาก เอาเข้าจริง ๆ คนที่ได้รับยากลับไม่มากเท่าไร เหตุสำคัญคือ "มาสายเกินไป" เป็นที่มาของการศึกษาและแนวทางใหม่จะเริ่มมีทางทลายกำแพง 4.5 ชั่วโมงทิ้งไป

แต่การเพิ่มโอกาสรักษา ก็จะต้องมีสิ่งแลกเปลี่ยน นั่นคือจะต้องตรวจภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิดพิเศษที่สามารถระบุรอยโรคที่ขาดเลือดแต่ยังไม่ตาย ยังพอช่วยได้ (penumbra area) เช่น CT perfusion, MRI with DWI and FLAIR มีไม่กี่ที่ในภูมิภาค นั่นยังไม่รวมถึงการเอ็กซเรย์หลอดเลือดสมอง เพื่อตรวจว่าจุดตีบอยู่ที่ใด สำหรับการทำหัตถการสวนหลอดเลือดสมอง เพื่อไปเอาลิ่มเลือดที่อุดตันออกไป (mechanical thrombectomy) ที่ต้องอาศัยเครื่องเอ็กซเรย์พิเศษ คุณหมอรังสีวิทยาที่ชำนาญ และคุณหมอที่เชี่ยวชาญการสวนหลอดเลือดสมอง ทีมที่พร้อมมอุปกรณ์ที่พร้อม เรียกว่าอาจจะมีไม่กี่ที่ในประเทศไทย

เราจึงขยายโอกาสและเพิ่มเวลา fast track จาก 3 ชั่วโมง เป็น 4.5 ชั่วโมง เป็น 6 ชั่วโมง และไปจนถึง 24 ชั่วโมง เพราะการรักษาแบบพิเศษมาก ๆ ตามที่กล่าวไปนั้นยังมีประโยชน์ในเวลาไม่เกิน 24 ชั่วโมง แต่อย่างไรก็ตามยิ่งเวลาเดินผ่านไป ประโยชน์จะลดลงไปเรื่อย ๆ เพราะการขาดเลือดไม่รอใคร ... นี่เป็นประเด็นสำคัญย้ำอีกรอบคือ เวลา

นอกจากนี้เรายังเพิ่มโอกาสให้คนที่ไม่รู้เวลาอุดตันที่แท้จริง รู้แต่ว่าตื่นมาแล้วเป็นเลย ก่อนนอนยังดีอยู่แท้ ๆ ในอดีตผู้ป่วยเหล่านี้ถูกตัดโอกาสไป ปัจจุบันเราสามารถพิจารณาให้ยาในผู้ป่วยที่ตื่นมาแล้วอัมพาตเลย (เป็นผู้ป่วยกลุ่มใหญ่ของหลอดเลือดสมองเสียด้วย) ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังทราบอาการ แต่ว่าจะต้องมีการทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือเอ็มอาร์ไอแบบพิเศษที่สามารถดูขนาดของการขาดเลือดได้

ในกรณีที่เกิน 3 ชั่วโมงหรือว่าเกิน 4.5 ชั่วโมงก็ดี ปัจจุบันเรามีการทำหัตการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงไปที่สมองเพื่อเอาก้อนเลือดออก ดีที่สุดคือไม่เกิน 6 ชั่วโมง แต่มีเงื่อนไขมากมาย เฉพาะเจาะจงหลอดเลือด และต้องมีศักยภาพในการทำด้วย จึงไม่ง่ายเลย หรือในเวลาที่เกินหกชั่วโมงไป จะเป็น 6-16 ชั่วโมงหรือว่า 6-24 ชั่วโมง เรายังมีตัวเลือกการทำหัตถการหลอดเลือดสมอง แต่ด้วยเงื่อนไขที่แคบลงไปอีก เพราะการศึกษายังจำกัดมาก ประโยชน์จะเกิดกับคนที่คัดเลือกมาแล้วว่าเกิดประโยชน์เท่านั้น

** จะสังเกตว่า โอกาสที่มากที่สุด เกิดกับคนที่มาถึงเร็วที่สุด และได้รับการดูแลทันที เงื่อนไขที่น่าจะดีที่สุดในปัจจุบันคือ ไม่เกินสามชั่วโมงหลังรู้เหตุที่ชัดเจน เพื่อให้ยาทางหลอดเลือดดำ หากยังอยู่ในเงื่อนไขนี้ไม่ต้องไปพิจารณาอย่างอื่น ความเร็วและเวลาตรงหน้าสำคัญกว่าเทคโนโลยีสุดล้ำที่ต้องใช้เวลาเดินทางมากขึ้น **

แต่ใช่ว่าไปถึงแล้วจะได้รับยาทุกคนนะครับ ถ้าเอ็กซเรย์แล้วเป็นเลือดออกก็ไม่ให้ หรือ มีข้อห้ามการให้ยาก็ไม่ให้ ถ้าเป็นอัมพาตไม่มากไม่พิการการให้อาจจะไม่ได้ประโยชน์ เรื่องข้อห้ามนี่ก็สำคัญ เวลาหน้าสิ่วหน้าขวานต้องรีบร้อนเราตัดสินจากประวัติเป็นหลัก เช่น หากกินยากันเลือดแข็งแบบใหม่ โอกาสที่จะตรวจว่ายายังมีผลหรือไม่ จะต้องใช้แล็บที่นานมาก เราต้องถามยาที่ใช้ เวลาสุดท้ายที่กิน และการทำงานของไตแล้ววัดกันเลย ผมขอให้เตรียมประวัติเหล่านี้ไว้ เตรียมไว้ก่อนเลย เวลาเกิดเหตุมันเตรียมไม่ทันหรอก อย่าลืมว่า "โอกาสเกิดกับผู้ที่เตรียมพร้อมเสมอ"

1. โรคประจำตัวปัจจุบัน เบาหวาน ความดัน ไขมัน พร้อมสมุดประจำตัวและยาปัจจุบัน

2. ยากันเลือดแข็งทุกชนิดที่เคยกิน หรือกำลังกินอยู่ ไม่ว่าจะเป็น aspirin clopidogrel ticagrelor prasugrel warfarin rivaroxaban apixaban edoxaban dabigatran enoxaparin ต้องรู้เสมอ และต้องให้คนข้างกายรู้ด้วย เวลาเราอัมพาตเราตอบไม่ได้ไง เราเสียโอกาส

3. เคยผ่าตัดไหม โดยเฉพาะผ่ากะโหลก และผ่าไปนานหรือยัง

4. เลือดออกทางเดินอาหาร เลือดออกปัสสาวะ เลือดประจำเดือน เคยมีหรือไม่ มีมาเมื่อไร รักษาหรือยัง พวกนี้ไม่ใช่ข้อห้ามเด็ดขาดในการให้ยา แต่สำคัญในการเฝ้าระวังและตัดสินใจ

5. โรคปัจจุบันที่ยังรักษา โดยเฉพาะโรคระบบหัวใจและหลอดเลือดกับโรคมะเร็ง มีผลต่อการตัดสินใจให้ยา

สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ถ้าเราไม่เตรียมไว้ หากเกิดเหตุจะทำให้ล่าช้าและเสียโอกาส ไม่ว่าจะเป็นการให้ยาทางหลอดเลือดดำหรือสวนสายสวนหลอดเลือดแดง

สำหรับระบบการบริหาร การจัดการในโรงพยาบาล อันนี้ทุกโรงพยาบาลเขาเตรียมมาตรการเอาไว้แล้ว สิทธิการรักษาต่าง ๆ รับรองไว้บางส่วนแล้วในระยะฉุกเฉิน กระทรวงสาธารณสุขได้จัดเตรียมแผนแม่แบบไว้แล้ว ขอแค่เราประชาชน เข้าใจและต่อการประสานงานให้ติด คิดเร็วคิดถูก อย่าไปเชื่อความเชื่อผิด ๆ เช่น ไปนั่งเจาะเลือดปลายนิ้ว หรือกดเหนือริมฝีปาก มันเสียเวลา

"เมื่อถึงเวลาอัมพาต time is brain ดังนั้น
ก่อนที่จะเกิดอัมพาต ใช้ brain เตรียม time"