07 พฤษภาคม 2562

clinical trials

ต่อจากตอนที่แล้ว
สำหรับการศึกษาประสิทธิภาพการรักษาด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งหรือสารใดสารหนึ่ง ในทางการแพทย์และวิทยาศาสตร์สุขภาพ เราจะใช้การทดลองหรือ clinical trial เรามาคิดตามนะครับ
ก่อนจะทดสอบสารสกัด A จะต้องมีพื้นฐานจากห้องทดลองก่อนว่า สาร A มีประสิทธิภาพและเกี่ยวข้องกับกระบวนการควบคุมไขมันในร่างกาย ต้องมีกลไกที่พิสูจน์ในห้องทดลองและหลอดทดลองนอกสิ่งมีชีวิตก่อน เรียกว่า มี rational ในการใช้เสียก่อน หากกลไกการทำงานไม่ชัดเจน โอกาสจะเกิดสิ่งอื่นโดยเฉพาะผลข้างเคียง ผลอันไม่พึงประสงค์
เมื่อเราพิสูจน์ได้แล้วว่าสารสกัด A มันใช้ได้จริงนะ ไม่ได้เกิดจากความบังเอิญ ต่อมาเราจะทดสอบในสัตว์ทดลองก่อน เพื่อป้องกันการเกิดอันตรายในคน ท่านคงจำการทดลองของหมอเมงเกเล่ที่ค่ายเอ๊าชวิตช์ และ หมออิชิอิแห่งหน่วย U731 ได้ ว่าการทดลองกับคน หากไม่รอบคอบและไม่มีจริยธรรมที่ดีพอ ก็ไม่ต่างกับอาชญากรรม
การศึกษาในสัตว์ทดลองเพื่อหาผลแห่งการใช้สารสกัด A ในสิ่งมีชีวิตจริง เราเคยมียาหลายชนิดที่ผลนอกร่างกายกับผลในร่างกายออกมาต่างกัน มีผลตามคาดหรือผลเกินคาดทั้งดีหรือร้าย รวมทั้งกะเกณฑ์ขนาดที่จะส่งผลในคน
หลังจากนั้น จะต้องมีการพัฒนาสารสกัด A ให้ปลอดภัยและใช้ได้จริงในคน แต่จะทดสอบกับอาสาสมัครที่แข็งแรง เพื่อศึกษาผลในคนและขนาดที่จะใช้ให้เห็นผล โดยวัดผลเป็นค่าทางเคมีต่าง ๆ ตามกลไกทางเภสัชวิทยา และอันตรายที่อาจจะเกิด
ในสาขาเภสัชวิทยานั้น ความมีประโยชน์และพิษของสารอาจแยกกันนิดเดียวด้วยระดับยาที่ต่างกันไม่เท่าไร หรือเพียงแค่นำเข้าร่างกายผิดวิธี เพราะวิธีแต่ละขั้นตอนจะพิสูจน์สารสกัด A ในรูปแบบนี้ ขนาดเท่านี้ และบริหารยาด้วยวิธีนี้เท่านั้น
เมื่อผ่านสองทั้งหมดมาแล้วคราวนี้ก็ถึงขั้นตอนสำคัญคือ clinical trials
ตอนก่อนหน้านี้เราทราบแล้วว่าสารสกัด A กว่าจะพร้อมมาศึกษาในคนที่คาดว่าจะใช้สารสกัด A ได้จากตัวอย่างคือ โรคไขมันสูง เราจะใช้วิธีการทางสถิติเพื่อสุ่มตัวอย่างคนที่ไขมันสูงมาเข้าร่วมการศึกษา
ความสำคัญอยู่ตรงนี้ ตรงที่เราสามารถกำหนดคนที่เข้ามาศึกษาให้เหมือนกัน เพื่อตัดความแตกต่างของแต่ละคนที่อาจส่งผลบวกหรือลบต่อผลการทดลองได้ เมื่อกำหนดลักษณะ กำหนดจำนวนกลุ่มตัวอย่าง แล้วจึงมาแบ่งกลุ่ม
ทำไมต้องสุ่มตัวอย่าง ทำไมต้องแบ่งกลุ่ม ?
การสุ่มตัวอย่าง ทำเพราะเราไม่สามารถศึกษาในคนที่ไขมันสูงทุกคนได้ เราจึงต้องสุ่มตัวอย่างให้เป็นตัวแทนของคนไขมันสูงมาศึกษา แล้วจึงขยายผลการศึกษาว่าหากเอาไปใช้กับทุกคน ผลจะเป็นอย่างไร แม่นยำเหมือนตอนทดลองหรือไม่และรับความแปรปรวนได้แค่ไหน เราใช้วิชาสถิติมาตอบปัญหาตรงนี้
ส่วนการแบ่งกลุ่มทำเพื่อเปรียบเทียบว่า สารสกัด A ไม่ได้มีผลโดยบังเอิญนะ หากเทียบกับการไม่ใช้สารสกัด (ยาหลอก) หรือสารอื่น ๆ
เมื่อสุ่มแล้วแบ่งกลุ่มแล้ว จึงให้สารสกัด A ส่วนอีกกลุ่มก็ไม่ให้สารสกัด A ซึ่งอาจให้ยาหลอก เพราะถ้าไม่ให้เลยผู้ถูกทดสอบจะรู้ว่าตัวเองไม่ได้ยา อาจมีพฤติกรรมหรือปฏิกิริยาบางอย่างที่ต่างออกไป จนมีผลต่อผลการศึกษา แล้วติดตามผลในระยะเวลาที่เหมาะสม วัดผลที่เป็นเป้าหมายของสารสกัด A คือระดับไขมันที่ลดลง หรืออัตราการเสียชีวิตที่ลดลง (ไขมันสูงทำให้ตาย) เป้าหมายสูงสุดคือให้ยาแล้วต้องลดอัตราการป่วยการตาย ไม่ได้ลดแค่ตัวเลข (surrogate outcome)
ผลการศึกษาที่ออกมาอันนี้แหละจะบอกได้ว่า ดีกว่า แย่กว่า เสมอกัน และผลนั้นมีความสำคัญทางสถิติไหม เกิดโดยบังเอิญไหม มีผลเสียอย่างไร หรือพบอะไรให้ศึกษาต่อ
สิ่งที่ได้จะเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ คือ ให้จริง สังเกตจริง เกิดจริง ว่าสอดคล้องกับผลที่ได้จากหลอดทดลองหรือตามทฤษฎีหรือไม่
แต่บางครั้ง ก็ยังไม่มากพอที่จะใช้ได้
สารสกัด A จะต้องถูกทดสอบแบบนี้ในหลาย ๆ กลุ่มตัวอย่าง หลายการคัดเลือก หลายประเทศ หลังจากนั้นนำผลการทดลองที่ทดลองซ้ำ ๆ กันนี้มาวิเคราะห์ด้วยระบบระเบียบวิธีที่เข้มงวด เพื่อสรุปผล (meta analysis) ภาษาผมชอบเรียก summit
กลับมาที่สารสกัด A เมื่อทดสอบตามกระบวนการต่าง ๆ จะถือว่าสอบผ่านและมีหลักฐานเชิงประจักษ์อันเป็นที่ยอมรับที่จะนำมารักษาผู้ป่วยได้ กระบวนการทั้งหลายนี้สิ้นเปลืองเงิน สิ้นเปลืองเวลา ต้องใช้ทรัพยากรมากมาย
คำถามที่คุณคนหนึ่งถามมานั้น จึงตอบได้ว่าหลักฐานการศึกษาเพื่อใช้สารสกัด A แบบ case series จึงเป็นหลักฐานที่ไม่หนักแน่นนักในการนำมาใช้ในวงกว้างเพื่อให้มีประสิทธิภาพดีอย่างปลอดภัยตามมาตรฐานสากลครับ

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น