ปอดอักเสบติดเชื้อแบบต่างๆ

ปอดอักเสบติดเชื้อ โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจที่พบเป็นสาเหตุการป่วยและเสียชีวิตสูงมาก โดยเฉพาะกับผู้สูงวัย

ปอดอักเสบมีได้หลายสาเหตุ ไม่ว่าจากเชื้อโรค จากภูมิแพ้ จากสารเคมี วันนี้เรามารู้จักปอดอักเสบติดเชื้อแบบต่าง ๆ โดยแบ่งตามแหล่งกำเนิดเพื่อความสะดวกในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะให้เหมาะสม วันนี้เรามารู้จักปอดอักเสบตามแบบการแพทย์กันครับ

1. ปอดอักเสบจากชุมชน community-acquired pneumonia เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล อาการไข้ไอเหนื่อยหอบ ตรวจปอดมีเสียงผิดปกติ และฟิล์มเอ็กซเรย์มีฝ้าจากการอักเสบ กลุ่มเชื้อโรคจะไม่ได้เป็นเชื้อที่ดื้อยาสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ถ้าอาการไม่รุนแรง
การรักษาส่วนมากจะใช้ยาแบบคลุมเชื้อที่จะเกิด (empirical treatment) เชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อย เชื้อมัยโคพลาสมา เป็นต้น การเก็บตัวอย่างเชื้อเพื่อระบุชนิดอาจจะทำหรือไม่ก็ได้แล้วแต่กรณี

2. ปอดอักเสบในโรงพยาบาล hospital-acquired pneumonia หมายถึงโรคปอดอักเสบติดเชื้อที่ไม่ได้มีต้นกำเนิดจากนอกโรงพยาบาลและอยู่ในโรงพยาบาลหรือสถานที่ดูแลผู้ป่วยทางสาธารณสุขมาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง หมายถึงหากมีไข้จากบ้านมาสามวัน มานอนโรงพยาบาลสองวันแล้วฟิล์มพบผิดปกติ อันนี้ต้องถือเป็นติดเชื้อจากบ้านนะครับ แต่ถ้ามานอนโรงพยาบาลเพราะขาหัก นอนไปนอนมาสามวันเกิดปอดอักเสบ แบบนี้ก็เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล
เชื้อกลุ่มนี้จะรุนแรง การให้ยาต้องครอบคลุมเชื้อในถิ่นของโรงพยาบาลนั้น ๆ และมักจะต้องให้ยาทางหลอดเลือดจนครบ

3. ปอดอักเสบหลังใส่เครื่องช่วยหายใจ ventilator-associated pneumonia เป็นภาวะแทรกซ้อนอันหนึ่งจากการใส่ท่อและเครื่องช่วยหายใจ ก็ต้องมีการใส่ท่อช่วยหายใจ มีการใช้เครื่องช่วยหายใจ และเกิดปอดอักเสบขึ้นหลังจาก 48 ชั่วโมงหลังใช้เครื่อง หรือมีปอดอักเสบที่แย่ลงจากเดิม
เชื้อกลุ่มนี้จะรุนแรงและมีโอกาสดื้อยาสูง รวมทั้งหายช้าเพราะภาวะที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจจะยืดยาวออกไปจากปอดติดเชื้อ การใช้ยาต้องครอบคลุมเชื้อที่พบมากในแต่ละสถานพยาบาล และปรับลดลงเมื่อทราบผลเพาะเชื้อ

....สำหรับในข้อสองและสาม คำแนะนำให้ใช้ยาเมื่อทราบผลชนิดของเชื้อ แต่ในสถานการณ์จริงคงทำแบบนั้นได้ยาก ส่วนมากก็ให้ยาตามรูปแบบเชื้อที่พบบ่อยและความไวของเชื้อต่อยาในสถานพยาบาลนั้น ๆ ผู้ป่วยแต่ละที่จึงให้ยาที่ไม่เหมือนกัน แล้วค่อยปรับยาตามแต่ชนิดและความไวของเชื้อที่เก็บได้จากสิ่งส่งตรวจ และความเสี่ยงที่สำคัญที่สุดที่จะเกิดเชื้อดื้อยาคือ ได้รับยาปฏิชีวินะมาก่อน โดยเฉพาะการให้ทางหลอดเลือดดำ ....

4. ปอดอักเสบอันเนื่องจากการดูแลทางการแพทย์ healthcare-associated pneumonia อันนี้เป็นคำจำกัดความเดิมในปี 2005 เมื่อมาถึงปี 2016 ก็ไม่ใช้คำนี้แล้ว เพราะเดิมทีภาวะนี้เราคิดว่าคือข้อสองและข้อสาม แต่เมื่อศึกษาไปมาก ๆ เราพบว่ากลุ่มเชื้อและการรักษาเหมือนข้อหนึ่งมากกว่า
เดิมมีหกข้อที่จะบอกว่าปอดอักเสบแบบเกิดสัมพันธ์กับสถานพยาบาลหรือผู้ดูแลสุขภาพ คือ (ปัจจุบันเราไปใช้เกณฑ์สองและสามแล้ว)
4.1 ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง (ตอนนี้อาจจะออกมาแล้ว) ในระยะเวลา 90 วันที่ผ่านมา
4.2 เป็นผู้อยู่อาศัยใน nursing home
4.3 ได้รับการรักษาให้สารทางหลอดเลือดที่บ้าน
4.4 ฟอกเลือดในทางใดทางหนึ่งมาอย่างน้อย 1 เดือน
4.5 รักษาแผลอยู่ที่บ้าน
4.6 มีสมาชิกในบ้านติดเชื้อดื้อยา

5. ปอดอักเสบจากการสูดสำลัก aspiration pneumonia คือปอดอักเสบไม่ว่าจากบ้านหรือในโรงพยาบาลก็ตาม แต่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงในการสูดสำลัก เพราะเราอาจไม่เห็นหรือคนไข้ไม่มีปฏิกิริยา หรือมีการสูดสำลักชัดเจน กลุ่มนี้เช่น ผู้ป่วยอัมพาตที่มีปัญหาการกลืน ให้อาหารทางสายยางแล้วท้น สำลักจากการกิน ช่องปากไม่สะอาด มักจะเกิดโรคที่ปอดด้านขวาเพราะท่อลมด้านขวามันตรงดิ่งกว่าซ้าย ความสำคัญคือในช่วงแรก ๆ สองสามวันอาจไม่มีฝ้าขาวจากเอกซเรย์เพราะแค่อักเสบจากกรดในกระเพาะ ช่วงนี้ยังไม่ต้องใช้ยาฆ่าเชื้อ แต่ถ้าอาการไม่ดีขึ้นและมีฝ้ามักจะเกิดการติดเชื้อ หรือกลุ่มทางเดินอาหารอุดตันอาจติดเชื้อแต่แรกเลย
กลุ่มยาที่ให้นอกจากพิจารณาตามข้อหนึ่งและสองแล้ว อาจต้องพิจารณาให้ยากำจัดเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนในการหายใจที่อาศัยมากมายในช่องปาก เพิ่มจากการรักษามาตรฐานและหากไม่ดีขึ้นกลุ่มนี้มักจะมีผลแทรกซ้อน ฝีในเนื้อปอด สุดท้ายต้องผ่าตัด

6. ปอดอักเสบในกลุ่มภูมิคุ้มกันบกพร่อง pneumonia in immunocompromised host ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีโอกาสติดเชื้อได้สารพัดแบบ ทั้งการติดเชื้อปกติตามข้อต่าง ๆ ด้านบน หรือการติดเชื้อฉวยโอกาสที่ไม่เกิดในคนแข็งแรง เช่น เชื้อรา Pneumocystis ที่พบมากในผู้ติดเชื้อเอชไอวี เชื้อไวรัส Cytomegalovirus พบมากในผู้ปลูกถ่ายอวัยวะ เชื้อรา Aspergillus ในผู้ที่ได้รับสเตียรอยด์ต่อเนื่อง การรักษาต้องพยายามนำเชื้อโรคมาระบุชนิดให้ได้เพราะแต่ละอย่างรักษาไม่เหมือนกัน ทั้งชนิดของยาและระยะเวลในการรักษา

เราจะได้ทราบว่าแต่ละอย่างของปอดอักเสบติดเชื้อไม่เหมือนกันทั้งการเกิดโรค เชื้อก่อโรค ความรุนแรงและการรักษา ถามว่าทั้งหมดแยกได้จากอะไร คำตอบคือ ***ประวัติที่ดีจากผู้ป่วยและญาติ เท่านั้นเองครับ***

ผู้สนใจสามารถไปค้นต่อได้ แนวทางทั้งหมดมีใน ATS/IDSA guidelines for VAP, HAP (non-ventilator VAP) และแยกอีกอันสำหรับ CAP ทั้งหมดสามารถหาในกูเกิ้ลได้และดาวน์โหลดฟรีด้วยครับ