ไม่กี่วันมานี้ ทั้งโลกได้เห็นแนวทางการรักษาไขมันในเลือดสูงฉบับใหม่ จากที่ไหนอีกล่ะ จากสมาคมโรคหัวใจสหรัฐอเมริกาครับ เดี๋ยวนี้ลงข่าวซีเอ็นเอ็นและอธิบายย่อยเป็นภาษาง่าย ๆ อีกด้วย ต่อไปไม่ต้องตามเพจการแพทย์แล้วครับ ไปอ่านซีเอ็นเอ็นรอบเดียวจบ มันมีอะไรเปลี่ยนสำหรับชาวบ้านเราเมืองเราบ้างไหม ก็มีการเปลี่ยนแปลงจริงครับแต่ระดับ "ไมเนอร์เชนจ์" เท่านั้น ก่อนจะไปไมเนอร์เชนจ์ขอมาทบทวนบทสรุปเดิมกันก่อนครับ
การรักษาไขมันในเลือดพลิกโฉมตั้งแต่ปี 2013 ที่เราไม่ได้ใช้ระดับไขมันเท่านั้นเป็นตัวตัดสิน แต่ใช้สิ่งที่เรียกว่าความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคหัวใจในระยะเวลา 10 ปีมาเป็นตัวตัดสินการรักษา และการรักษานั้นเน้นการใช้ยาลดไขมัน ถ้าคุณไขมันสูงและเสี่ยง คุณควรจะกินยาและกินยาไปตลอดเพื่อลดความเสี่ยงและโอกาสการเกิดโรคนั้น โดยตั้งเป้าในการลดระดับ LDL ให้ได้ตามเป้าเพื่อลดปัจจัยเสี่ยง เรียกว่ายิ่งต่ำยิ่งดี ผลเสียจากการรักษาน้อยมาก
หลังจากนั้นแนวทางการรักษาทั้งโลกก็แจ้งประจักษ์ในความจริงนี้ (ใช้ศัพท์โบราณมาก) มีการปรับแบบนี้ทั้งหมด คือหากเป็นโรคแล้วอันนี้กินยาแน่ ๆ แต่หากยังไม่เป็นโรคให้พิจารณาระดับ LDL และความเสี่ยง ถ้าถึงเกณฑ์การกินยาให้กินไปตลอด ถ้ายังไม่ถึงเกณฑ์ให้เฝ้าระวังต่อไป เริ่มมีเป้าหมายของ LDL ที่ต้องการ แต่ไม่ได้หมายความว่าถึงเป้าแล้วจะหยุดยา เพราะยาจะลดความเสี่ยงและการอักเสบนั่นเอง แต่ถ้าไม่ถึงเป้าให้เพิ่มยา ezetimibe และ PCSK9i ตามลำดับ
คราวนี้แนวทางนี้ที่เปลี่ยนไปหลัก ๆ มีอะไรบ้าง ที่เปลี่ยนไปแบบรอง ๆ หรือรายละเอียดท่านสามารถอ่านจากแนวทางฉบับเต็มได้ หรือเพจทางการแพทย์ที่เขาอธิบายอย่างถ่องแท้ลึก ๆ ได้ครับ
1. เริ่มพิจารณากันทุกกลุ่มอายุ สมัยก่อนเราโฟกัสที่ 40-75 ปีเพราะข้อมูลมันชัด แต่ตอนนี้แนวทางใหม่จะให้ะวังความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอันเนื่องมาจากไขมันในเลือดสูงกันทุกกลุ่มอายุ ฟังดี ๆ นะครับ มีแนวทางการประเมินและดูแล ไม่ได้หมายความว่าต้องกินยาทุกคนทุกกลุ่มอายุ จะกินยาเฉพาะที่ความเสี่ยงสูงมาก ๆ ในอายุน้อย ๆ เช่น ประวัติพันธุกรรมชัดเจนมาก ๆ จะคล้าย ๆ กับแนวทางการดูแลความดัน เพราะต้องการดูแลทุกความเสี่ยงทุกอายุ เพื่อค้นหาคนที่จำเป็นต้องกินยาไม่ใช่แจกยาเป็นประชานิยม
2. มีการพิจารณาความเสี่ยงที่มากขึ้นไปอีก เรียกว่าเก็บตก เพราะการทำตามแนวทางเดิมแล้วยังพบว่ามีคนที่ควรได้รับการดูแลรักษาและประเมิน แต่หลุดลอดออกไปเพราะมาตรการมันมีช่องว่าง มีการศึกษามากมายที่เจตนาจะมาอุดช่องว่างนั้น จึงออกมาเป็นแนวทางที่มาอุดช่องว่างเดิมที่เคยบอกว่า ให้พิจารณาเอาเอง คุยกับคนไข้ถึงประโยชน์และโทษ แต่ตอนนี้เรามีเครื่องมือที่เป็นรูปธรรมมากขึ้น เรียกว่า risk enhancer เช่นประวัติครอบครัวโรคหลอดเลือดก่อนวัยอันควร,วัดสารอักเสบ hs-CRP มากกว่า 2.0
3. มีการใช้การตรวจวัดแคลเซียมในหลอดเลือดแดงที่ไปเลี้ยงหัวใจโดยใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ที่เรียกว่า coronary calcium score มาช่วยตัดสินใจ บอกว่าถ้า coronary calcium score เป็นศูนย์ก็จะสบายใจหน่อย แต่ถ้าเกินร้อยก็น่าจะต้องกินยา ปัญหาคือค่าระหว่าง 1-99 ก็ยังก้ำ ๆ กึ่ง ๆ อยู่ดี แถมราคาการตรวจก็แพงด้วย คงช่วยในบางกรณีเท่านั้น
4. ก่อนหน้านี้เราถือว่าหากความเสี่ยงโรคหัวใจในสิบปีเกิน 7.5% ก็จะแนะนำกินยา แต่ในแนวทางนี้มีการเพิ่มรายละเอียดในข้อ 2 และ 3 นี่แหละครับมาช่วยพิจารณาให้เป็นรูปธรรม ในช่วงความเสี่ยง 7.5%-20% นี้จะมีการจัดการอย่างไรตามข้อ 2 และ 3 ส่วนที่เกิน 20% คงพิจารณากินยาแน่ ๆ
5.เป้าหมายการลดระดับ LDL จะดึงต่ำลงมาก ยิ่งเสี่ยงหรือเป็นโรคยิ่งดึงต่ำลงมาก ถ้าใช้ยา statin แล้วลดไม่ถึงเป้า ให้เพิ่ม ezetimibe และถ้ายังไม่ถึงเป้าอีก ให้ใช้ PCSK9i ในกลุ่มที่เสี่ยงสูง กึ่ง ๆ จะใช้เป้าหมายเป็นตัวนำ (goal-directed therapy) บรรจุการใช้ยา ezetimibe และ PCSK9i ที่ชัดเจนขึ้น แต่ราคาก็สูงมาก ถ้าเป็นการให้ยาป้องกันก่อนเกิดโรค ต้องคุยเรื่องความพร้อมจะใช้ยา หนึ่งในนั้นคือเรื่องสตางค์
6.แนวทางครอบคลุมทุกเพศ ทุกวัย ทุกเงื่อนไข ทุกกลุ่มคน ทุกคนจะมี lipid risk profile ของตัวเองเลย เสี่ยงมาก เสี่ยงน้อย จะจัดการแบบไหน มันชัดเจนขึ้น ส่วนการใช้ยาจะเพิ่มขึ้นไหม ว่ากันตามตัวหนังสือตรง ๆ คงเพิ่มขึ้น แต่มูลค่ายาที่เพิ่ม ค่าความเสี่ยงการกินยาระยะยาว มันคุ้มค่ากว่าค่ารักษา ค่าขาดโอกาสเมื่อเป็นโรคอย่างชัดเจน สิ่งสำคัญคือ "จะระบุความเสี่ยงให้แม่นยำที่สุดได้อย่างไร"
7.กินยาไปตลอดถ้าไม่มีข้อห้ามหรือผลเสีย กิน ๆ หยุด ๆ จะมาเคลมประโยชน์ที่อ้างไม่ได้นะครับ ถ้าจะกินก็จัดกลุ่มความแรงของยา กินไปตลอด ตรวจผลข้างเคียงและประสิทธิผลของยา แม้ถึงเป้าไม่ได้หมายถึงหยุดยาได้ และถามว่า LDL ลงต่ำมาก ๆ มันมีโทษไหม หลักฐานปัจจุบันไม่ได้แสดงให้เห็นว่ามีโทษที่ชัดแจ้ง ยิ่งถ้าบวกลบกับประโยชน์ที่ได้ มันจะดูคุ้มค่ามาก
8.แม้แนวทางจะเน้นการรักษาด้วยยาเป็นหลัก แต่ก็ยังกล่าวถึงการปรับปรุงชีวิตที่กล่าวมาตลอด
ทั้งการออกกำลังกาย การควบคุมน้ำหนัก ลดไขมันอิ่มตัว ลดไขมันทรานส์ ที่มีความสำคัญต่อสุขภาพโดยรวม คุณทำตามแนวทาง กินยาเป๊ะ แต่อ้วนเผละ ไม่ออกกำลังกาย คุณก็เสี่ยงมากอยู่ดี
ผมขอสรุปแนวทางอันนี้ว่ามาช่วยการจัดการผู้ป่วยให้ชัดเจนขึ้นมากกว่าแนวทางในปี 2013 แต่ยังคงแนวคิดเดิมไว้ แนวทางออกมาเพื่อรวมรวมงานวิจัยที่มาตอบปัญหาคาใจจากแนวทางเดิม
และคำอธิบายสุดท้ายนะ คุณ ๆ อาจจะคิดว่าแนวทางจากต่างประเทศออกมาเชียร์ให้ใช้ยาราคาแพง หรือมีประโยชน์ทับซ้อน ทำไมไม่เน้นการปฏิบัติตัวและหลีกเลี่ยงยา ผมกลับมองตรงข้าม ผมว่าแนวทางยุคใหม่ ๆ ออกมาได้อย่างละเอียดลออ เพื่อสรรหาคนที่จำเป็นและเกิดประโยชน์จากการใช้ยาจริง ๆ มาให้ยา ไม่ให้ใช้ยาพร่ำเพรื่อ หรือใช้ยาในคนที่ไม่น่าจะมีประโยชน์แล้วไปปล่อยปละละเลยคนที่เขาควรจะได้ประโยชน์
โดยใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตร์และสถิติที่เข้ามาช่วยบอกว่า มันแทบไม่ได้เกิดจากความบังเอิญ หรือความรู้สึก แต่มันเข้าใกล้ความจริงเพราะข้อผิดพลาดและความบังเอิญมันลดลงเรื่อย ๆ
เรียกว่าไม่ได้ใช้ยามากขึ้นหรือน้อยลง แต่เลือกใช้ให้เหมาะกับคนที่ควรใช้ต่างหาก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น