ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (Pulmonary Embolism) ซีทีพอไหม

ภาวะลิ่มเลือดดำอุดตันที่ปอด (Pulmonary Embolism) ถือเป็นภาวะฉุกเฉินเร่งด่วนที่ยากมาก เพราะอาการเหมือนๆ กับโรคอื่นๆ หากไม่ฉุกใจคิดโอกาสวินิจฉัยผิดพลาดก็มีมาก

ปัจจุบันเราใช้วิธีคิดแบบนี้ คือผู้ป่วยมีความเสี่ยงการเกิดโรคบ้างหรือไม่ อย่างเช่น อยู่นิ่งๆ นานๆ แม้แต่การนั่งรถนั่งเครื่องบิน แต่ที่พบมากคือผู้ป่วยติดเตียง ผู้ป่วยที่มีลิ่มเลือดอุดตัน ผู้ป่วยเสี่ยงเช่น กินยาคุม มีก้อนในท้อง เป็นมะเร็ง ส่วนการตรวจร่างกายมักจะไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอพบบ่อยๆแค่หัวใจเต้นเร็วและเหนื่อย เราจึงต้องใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการมากขึ้นในการวินิจฉัย พื้นฐานก็เป็นการวัดออกซิเจนในเลือดแดง การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจเลือดหาหลักฐานการเกิดลิ่มเลือด การตรวจคลื่นความถี่สูงหัวใจ แต่ทั้งหมดก็ไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอ จึงต้องใช้ระบบคะแนน ให้คะแนนแต่ละการตรวจแล้วนำมารวมกัน
นำมารวมกับความน่าจะเป็นการเกิดโรค Pretest Probability เพื่อนำมาคำนวณโอกาสที่จะเกิดโรคและรีบให้การรักษา

...เป็นไง ฟังดูแล้วก็เหมือนนิยายในอากาศอยู่ดี...

ถ้าอย่างนั้น มันอุดตันหลอดเลือดใช่ไหม ... ฉีดสีเข้าไปในหลอดเลือดแล้วถ่ายภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดทรวงอก ที่เรียกว่า CT Pulmonary Angiography คงจะเห็นการตีบตัน จุดตีบตันและสถานการณ์โดยรอบปอดได้ดี เป็นรูปธรรม ชัดเจน น่าจะดีที่สุด เรามาดูข้อมูลล่าสุดจากการรวบรวมการวิจัยเกี่ยวกับการถ่ายถาพรังสีหลอดเลือดแดงที่ปอดและความแม่นยำในการวินิจฉัยหลอดเลือดดำที่ปอดอุดตัน

ก่อนจะไปขั้นต่อไป ผมคิดว่าทุกคนต้อง..งง..แน่ๆ หลอดเลือดดำที่ปอดอุดตันแล้วทำไมไปถ่ายภาพหลอดเลือดแดง เฉลยว่าในศัพท์ทางการแพทย์นั้น หลอดเลือดแดงเรานิยามถึงหลอดเลือดที่วิ่งออกจากหัวใจ ส่วนหลอดเลือดดำคือหลอดเลือดที่นำเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ หลอดเลือดที่นำเลือดจากหัวใจห้องล่างขวาที่สะสมเลือดใช้แล้วจากส่วนต่างๆร่างกาย มีออกซิเจนน้อยและคาร์บอนไดออกไซด์สูง เอไป"ฟอก"เลือดที่ปอด เราเรียกว่า Pulmonary artery (ชื่อเป็นเลือดแดงแต่จริงๆบรรจุเลือดดำ) ส่วนหลอดเลือดที่นำเลือดที่ฟอกแล้ว ออกซิเจนมากมายจากปอดกลับเข้าสู่หัวใจห้องบนซ้าย เราเรียกว่า Pulmonary vein (ชื่อเลือดดำแต่บรรจุเลือดแดง) มันจะงงๆ อยู่แค่นี้แหละครับ ที่เหลือก็แดงๆดำๆตามชื่อหลอดเลือดนั่นแหละ

มาดูผลการศึกษากัน (สำหรับคนที่อยากอ่านฉบับเต็มและได้เรียนรู้เรื่องของข้อบกพร่องในการทำ meta-analysis ไปที่อ้างอิงด้านล่างนะครับ) เราพบว่าภาพรวมของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันทั้งๆที่ผลซีทีเป็นลบ โดยรวมอยู่ที่ 2.4% แต่ว่าอัตราการเกิดนี้ไม่เป็นเนื้อเดียวกันตลอดทุกคน ถ้าเราแบ่งกลุ่มที่มีโอกาสเกิดโรคสูง (แนวโน้มจากประวัติเสี่ยงมากกว่า 40%) แล้วใช้วิธีซีทีเพียงวิธีเดียวในการคัดกรอง เราจะพบว่ามีโอกาสเกิดผลลบลวงคือผลซีทีไม่พบ แต่ว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้นสูงถึง 8.1%
แต่ในกลุ่มที่โอกาสเกิดลิ่มเลือดต่ำๆ แล้วหากเราใช้วิธีการซีทีมาคัดกรอง แล้วถ้าผลซีทีออกมาว่าไม่เป็นโรค พบว่าโอกาสที่จะเป็นผลลบจริง คือไม่เป็นโรคจริงๆสูงมาก มากกว่า 98% เลยทีเดียว

การศึกษานี้ก็จะสรุปได้ว่า การใช้วิธีตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือดทรวงอกนั้น จะมีความแม่นยำสูงและใช้ได้ดีหากผู้ป่วยมีแนวโน้มการเกิดโรคไม่มากนัก คือถ้าลบก็น่าจะของจริงล่ะนะ แต่ถ้าโอกาสการเกิดลิ่มเลือดสูง เช่น นอนติดเตียง หรือเคยเกิดมาแล้วหลายครั้ง การใช้ซีทีเพื่อตรวจโรคอาจจะไม่แม่นยำพอ ในกรณีผลลบ คงต้องใช้วิธีอื่นๆช่วยยืนยันด้วย

บทความนี้ในฉบับเต็มจะวุ่นวายมาก แม้ในฉบับสรุปของผมก็ยังเต็มไปด้วยศัพท์แสงต่างๆมากมาย แต่ก้เป็นตัวอย่างที่ดีว่า การวินิจฉัยโรคทางการแพทย์ ไม่มีสิ่งวิเศษที่จะแยกดำขาวได้ชัดเจน จำต้องอาศัยการประมวลผลข้อมูลหลายๆด้าน การชั่งน้ำหนักความน่าเชื่อถือของหลักฐาน ไม่ใช่ว่าผลตรวจทางห้องปฏิบัติการว่าแบบนี้ก็ลงการวินิจฉัยไปแบบนั้น

อ้างอิงจาก
Belzile D, Jacquet S, Bertoletti L, Lacasse Y, Lambert C, Lega JC, Provencher S. Outcomes following a negative computed tomography pulmonary angiography according to pulmonary embolism prevalence: a meta‐analysis of the management outcome studies. J Thromb Haemost 2018; 16: 1107–1120.