คุณต้องรับประทานยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวนะ

"คุณต้องรับประทานยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวนะ" ทำไมต้องเบิ้ล ทำไมต้องขอสองด้วย

ในโรคที่กลไกการเกิดโรคหลักเกิดจากเกล็ดเลือดไปอุดตัน จริงๆก็ไม่ใช่เกล็ดเลือดเสียทีเดียว แต่เป็นเกล็ดเลือดที่ไปจัดการกับตะกรันไขมันในเลือด โรคกลุ่มนี้เราต้องชะลอๆ การทำงานของเกล็ดเลือดลงเพื่อไม่ให้อุดตันเพิ่มขึ้น ยาที่ใช้มาตลอด ของดีราคาถูกคือ แอสไพริน
แต่ว่าถ้าหากเราหยุดยั้งเกล็ดเลือดได้มากกว่าหนึ่งกลไกล่ะ จะดีกว่าไหม .. คำตอบจากการศึกษาคือดีกว่า ประสิทธิภาพในการป้องกันหลอดเลือดตีบดีกว่า โอกาสเกิดโรคซ้ำน้อยกว่า แต่เลือดออกมากขึ้นนะ เพียงแต่พอยอมรับได้และมีวิธีป้องกัน

ยาที่ใช้มากคือยาต้านเกล็ดเลือดกลุ่ม adenosine P2Y12 inhibitor ที่เรารู้จักกันคือ ticlopidine, clopidogrel, prasugrel และ ticagrelor ใช้มากจริงๆในกลุ่มผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันและการให้ยาหลังใส่ขดลวดเคลือบยาเพื่อค้ำยันหลอดเลือด รวมทั้งการใช้ยาในหลอดเลือดสมองอุดตันบางประเภทด้วย
ยา ticlopidine มีผลข้างเคียงที่สำคัญมากคือเม็ดเลือดขาวต่ำ ติดเชื้อง่าย ทำให้ปัจจุบันแทบไม่มีที่ใช้อีกต่อไป เรามาดูยาที่มีทีละตัว

Clopidogrel ยับยั้งเกล็ดเลือดแบบถาวร ในรูปแบบ prodrug คือกินเข้าไปแล้วร่างกายต้องย่อยให้เป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์ก่อนตรงนี้คือประเด็นเดี๋ยวเราว่ากัน ใช้เวลาออกฤทธิ์นานกว่าคือ 2-4 ชั่วโมง จึงต้องให้หลายเม็ดในครั้งแรก 4-8 เม็ด แล้วจึงให้ขนาดติดตามวันละหนึ่งเม็ด
การต้องอาศัยเอนไซม์มาย่อยหลายขั้นตอนให้ออกฤทธิ์คือประเด็น เอนไซม์หลักคือ cytochrome 2C19 ยาหลายตัวใช้เอนไซม์ตัวนี้ โดยเฉพาะยาลดกรด omeprazole ทำให้ยา clopidogrel มีปฏิกิริยาระหว่างยามากและคาดเดาการออกฤทธิ์ได้ยาก
สมัยก่อนยานี้โด่งดังมาก เพราะยาลดอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคหัวใจแต่ว่ายังติดสิทธิบัตรและราคาแพง ตอนนั้นได้มีการทำ compulsive licence (ทำ CL ยา) ออกกฏมาบังคับใช้ให้ไปซื้อยาเทียบเคียงราคาย่อมเยากว่ามาใช้เพื่อให้ประชาชนได้เข้าถึงยา ซึ่งก็มีทั้งผลดีต่อประชาชนและผลเสียต่อความน่าเชื่อถือทางเศรษฐกิจการค้า

Prasugrel ยับยั้งเกล็ดเลือดถาวรเช่นกัน เมื่อกินเข้าไปแล้วไม่ต้องผ่านเอนไซม์หลายขั้นเหมือน clopidogrel ผ่านขั้นเดียวและส่วนใหญ่คือ CYP 3A4 คนละตัวกับ clopidogrel (มี 2c19 ด้วยแต่ไม่มาก) ทำให้ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อยกว่า ออกฤทธิ์ได้เร็วใน 30 นาที ต้องให้ในขนาดสูงตอนแรก สามารถกินยาระยะติดตามวันละครั้งได้
แต่เนื่องจากการศึกษาการให้ยาทำในผู้ป่วยที่จะต้องเข้ารับการสวนสายสวนหลอดเลือดหัวใจเท่านั้น รวมถึงการได้ clopidogrel มาก่อนหรือไม่ การใช้งานจึงจำกัดพอสมควร ตามการศึกษา TRITON-TIMI 38
ขนาดให้ 60 มิลลิกรัมและหากต้องการให้ต่อก็วันละ 10 มิลลิกรัม

Ticagrelor ออกฤทธิ์ที่จุดออกฤทธิ์ที่ต่างกับ clopidogrel และ prasugrel เล็กน้อย ยับยั้งเกล็ดเลือดชั่วคราว ใช้เวลาออกฤทธิ์ 30 นาที แทบไม่ต้องผ่านการย่อยสลายโดยเอนไซม์ก่อนออกฤทธิ์ ขับออกจากร่างกายทางเดินอาหารเป็นหลัก ผู้ป่วยไตเสื่อมจึงพอใช้ได้
สามารถใช้ได้ทั้งระยะเฉียบพลัน ให้ยาขนาดสองเม็ดทันที และระยะถัดมาด้วยขนาดหนึ่งเม็ดเช้าและเย็น (เม็ดละ 90 มิลลิกรัมและ 60 มิลลิกรัม)
ด้วยความที่ใช้ได้เลย ใช้ได้เร็ว ปฏิกิริยาน้อยจึงนิยมให้ในผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน ส่วนการศึกษาในหลอดเลือดสมองนั้น ไม่ได้ผลนะครับ

จะสังเกตว่าเมื่อเวลาผ่านไป การพัฒนายาทำได้ดี ใช้ง่าย ผลเสียลดลง ปฏิกิริยาระหว่างยาลดลง ในขณะที่ราคาก็สูงขึ้นมากๆ จนกระทั่งมีการศึกษารวบรวมข้อมูลการใช้ยากลุ่มนี้ในรอบ 8 ปีที่พัฒนายาขึ้นมา พบว่าการกินยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวที่ว่าลดโอกาสเกิดโรคนั้น กลับไม่ได้ผลดีเท่าที่คาด เพราะความต่อเนื่องในการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดกลุ่มนี้ลดลง
ทำไมจึงลดลงทั้งๆที่ประโยชน์มากขนาดนี้ คำตอบจากการศึกษา (JAMA Internal Medicine 21 May 2018) คือ ราคายา นั่นเอง ยา ticagrelor และ prasugrel มีราคาสูงมาก ทำให้คนไข้จ่ายไม่ไหวและภาครัฐไม่สามารถสนับสนุนได้เต็มที่

ความสำเร็จในการรักษาไม่ได้มาจากวิทยาศาสตร์การแพทย์เท่านั้น แต่ต้องคำนึงถึง ความเหมาะสมด้านเศรษฐศาสตร์ สังคม วัฒนธรรม เพื่อให้ประโยชน์ไปสู่ประชาชนที่แท้จริง
...สมัยหน้า อย่าลืมผมนะครับ....