การป้องกันการเกิดอัมพาตในผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial Fibrillation

การป้องกันการเกิดอัมพาตในผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial Fibrillation (อาจจะมีศัพท์ทางวิชาการที่ให้ผู้สนใจไปค้นต่อ แต่ถึงอ่านข้ามไปก็ยังสามารถเข้าใจความคิดรวบยอดได้ครับ)

ผมคิดว่าเรื่องนี้น่าจะเป็นที่สิ้นสุดกันเรียบร้อยแล้ว เมื่อไหร่พบหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ AF สิ่งที่ต้องคิดถึงเสมอคือต้องป้องกันลิ่มเลือดลอยไปอุดที่สมองหรือไม่ แต่นั่นคือความเข้าใจของแพทย์ทั่วไป สำหรับประชาชนที่งงๆ ว่าทำไมต้องป้องกันด้วยก็จะมีคำอธิบายดังนี้

AF ทำไมเกิดลิ่มเลือด ... หัวใจห้องบนเมื่อการบีบตัวมันพริ้วไหวไม่เป็นจังหวะ ไม่เป็นทิศทางเดียวกัน เลือดจะไหลวน เกิดเป็นลิ่มได้ โดยเฉพาะบริเวณส่วนหนึ่งของหัวใจห้องบนซ้าย จะมีส่วนหูของหัวใจ (Left Atrial Appendage) ส่วนที่เหลือจากวิวิฒนาการ ทำหน้าที่อย่างเดียวคือ เป็นที่เกิดลิ่มเลือด คราวนี้ถ้ามี AF แล้วเกิดลิ่มเลือด ลิ่มเลือดก็จะไปห้องล่างซ้าย หลุดไปสมอง...อัมพาตครับ

แล้วคนไข้ AF ต้องเกิดลิ่มและต้องป้องกันทุกคนไหม... พื้นฐานที่ง่ายและใช้ได้จริงคือการป้องกันโดยการใช้ "ยากันเลือดแข็ง" (มีวิธีอื่นๆอีก ให้ไปศึกษาใน 1412 cardiology ได้นะครับ) แต่เราก็จะประเมินความเสี่ยงว่าคนนี้จะเกิดลิ่มเลือดไปอุดมากน้อยแค่ไหน เรียกการประเมินคะแนนนี้ว่า CHA2DS2 - VASc ถ้าคะแนนนี้ตั้งแต่สองขึ้นไปก็จะ พิจารณาให้ยาป้องกัน (ทำรูปมาให้ด้านล่างครับ)

อ้าว..ทำไมแอดมินถึงใช้แค่คำว่า "พิจารณา" ทั้งๆที่เสี่ยงสูง ... ก็เพราะว่าการให้ยากันเลือดแข็งมันก็มีอันตรายจากเลือดออกง่ายกว่าปรกติไงครับ ต้องพิจารณาเป็นรายๆครับ เราก็มีระบบคะแนนที่ประเมินเลือดออกด้วย เรียกว่า HAS-BLED ครับ และเราก็ต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยงดีๆ (รูปก็อยู่ด้านล่าง) และเจ้าความเสี่ยงการเกิดเลือดออกกับคะแนนประโยชน์มันตัวเดียวกัน ดังนั้นเวลาได้ประโยชน์มากก็จะเสี่ยงมากไปด้วย ต้องคุยกับหมอดีๆครับ

ให้แล้วป้องกันดีไหม...ดูกราฟแล้วกัน อธิบายง่ายๆใครก็เข้าใจ กราฟ a คืออัตราการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ต่างๆเมื่อเวลาผ่านไปหลายปี สีเทาคือใช้ยากันเลือดแข็ง อัตราการเกิดจะต่ำกว่าไม่ใช้ยา และต่ำกว่าการใช้แอสไพริน ส่วนกราฟ b คือ อัตราการเสียชีวิตก็ออกมาทำนองเดียวกันและช่วยบอกด้วยว่าประโยชน์โดยรวมมากกว่าโทษแน่ๆ ไม่อย่างนั้นอัตราตายรวมคงไม่ลดลง

แอสไพรินอย่างเดียวกันได้ไหม ไม่อยากกินยากันเลือดแข็ง กลัว !!..จริงๆมีงานวิจัยศึกษาออกมาแล้วว่าการใช้ยากันเลือดแข็งดีกว่าแอสไพรินอย่างชัดเจน แต่มาดูการใช้งานจริงตามกราฟก็เห็นว่าทั้งกราฟ a และ b สีเขียวของแอสไพรินแทบจะทับกันสนิทกับสีส้มของการไม่กินอะไรเลย ไม่ว่าประโยชน์หรือโทษ ดังนั้นถ้าจำเป็นต้องกินยาจากภาวะ AF กินยากันเลือดแข็งดีกว่า

แล้วจะกินวาร์ฟาริน ของเก่าราคาถูก หรือกิน NOACs ของใหม่ราคาแพง ... แล้วแต่สตางค์และความชอบเลยครับ แนวทางต่างๆใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวใหม่หรือ NOACs เพราะการศึกษาชัดว่าประโยชน์มีแนวโน้มป้องกันได้ดีกว่าวาร์ฟาริน แต่เรื่องเลือดออกชนะวาร์ฟารินชัดเจน (อาจมีเลือดออกทางเดินอาหารที่พอสูสี) แต่ยาใหม่แพงกว่ายาเก่า 100 เท่า อันนี้ให้คุยกับคุณหมอที่รักษาครับ บางท่านถนัดวาร์ฟาริน บางท่านถนัด NOACs

ใกล้จะจบเรื่องราวเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองแล้ว ท่านได้ฟังเรื่องราวที่ย่อยเรียบร้อยจากงานประชุมโรคหลอดเลือดสมองยุโรปเกือบครบแล้ว

อ่านและดาวน์โหลดฟรีที่นี่
https://jamanetwork.com/…/jamanetworko…/fullarticle/2680419…