ยาฆ่าเชื้อในหญิงตั้งครรภ์

การใช้ยาในผู้ป่วยตั้งครรภ์มีข้อต้องคิดมากมาย ยาจะใช้ได้ผลเหมือนเดิมไหมเพราะสรีรวิทยาของหญิงตั้งครรภ์แตกต่างจากหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ ยาจะผ่านรกไหม ยาจะมีผลต่อทารกหรือไม่ ยาหลายตัวมีข้อพิสูจน์ในคนว่าไม่เกิดอันตรายต่อทารก ยาหลายตัวชัดเจนว่าห้ามให้ ยาหลายตัวมีแต่ผลในสัตว์ทดลอง ยาทุกตัวจะมีการจัดความสำคัญในการใช้ในหญิงตั้งครรภ์เป็น pregnancy category
สำหรับยาฆ่าเชื้อ ก็มีข้อห้าม ข้อจำกัดเช่นกัน หนังสือ Short course of Infectious disease 2018 โดย อ.ภาคภูมิ พุ่มพวง ได้เขียนเรื่องนี้เอาไว้ ผมขออนุญาตขยายความมาให้ฟังแบบง่ายๆในส่วนที่ประชาชนเราต้องเข้าใจครับ

ยาฆ่าเชื้อที่ปลอดภัย คือ ยาฆ่าเชื้อกลุ่มชื่อว่า บีต้าแลกแตม (beta lactam) ซึ่งก็คือยากลุ่มใหญ่ที่เราใช้นั่นเอง เช่น เพนิซิลลิน อะม็อกซี่ซิลลิน คล้อกซ่าซิลลิน ยากลุ่มเซฟโลสปอริน ยาที่นำหน้าด้วย เซฟๆ ทั้งหลายก็ปลอดภัย ทั้งยากินและยาฉีด รวมไปถึงหากใส่ตัวยาที่ช่วยต้านการทำลายบีต้าแลกแตมของเชื้อโรค (BLBI) ก็ยังปลอดภัย เรียกว่าการติดเชื้อพื้นฐานไม่รุนแรงก็ใช้ยากลุ่มนี้แหละ

ยากลุ่มบีต้าแลกแตมอีกชนิดที่เราใช้ในรายติดเชื้อดื้อยาและออกฤทธิ์กว้าง คือ ยาที่ชื่อว่า คาร์บาพีเนม ยาที่ลงท้ายด้วย พีเนมทั้งหลายเช่น imipenem, meropenem ก็ปลอดภัย

ยาฆ่าเชื้อที่ปลอดภัยอีกกลุ่มคือยากลุ่ม แมคโครไลด์ ยาที่ลงท้ายด้วย -โทรมัยซิน เช่น roxithromycin, clarithromycin, azithromycin ยากลุ่มนี้เราใช้แทนยาบีต้าแลกแตม ในกรณีแพ้ยาเพนิซิลลินไงครับ ก็ปลอดภัย หรือใช้ร่วมกันในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียจากชุมชนทั้งหลาย

เรียกว่าการติดเชื้อแบคทีเรียไม่ซับซ้อน ติดเชื้อจากบ้าน หญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์มียาที่ปลอดภัยใช้แน่นอน

ยาที่ใช้บ่อยอีกอย่างคือ ยาฆ่าเชื้อไวรัส ได้แก่ oseltamivir ถือว่าปลอดภัยสมเหตุสมผลถ้ามีข้อบ่งชี้ (มีรายงานผลข้างเคียงน้ำตาลต่ำไม่รุนแรงในทารก แต่แค่รายงานเดียว) เราใช้ในการรักษาไข้หวัดใหญ่ ซึ่งผู้หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงมากสำหรับการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่และถ้าเป็นแล้วก็รุนแรง
ยาฆ่าเชื้อไวรัสเริมและงูสวัด acyclovir, valaciclovir ก็ใช้ได้อย่างปลอดภัยครับ หากแม่เป็นเริมขณะตั้งครรภ์ก็ใช้ยาได้ เพราะปัญหาเริมในทารกที่ติดจากแม่สำคัญมาก

ยาต้านเชื้อรา amphotericin B ยาฉีดฆ่าเชื้อราที่ประสิทธิภาพสูง ในกรณีการติดเชื้อราของแม่ลุกลามก็สามารถให้ได้ ข้อควรระวังคือผลของยาต่อแม่เช่นเดียวกับการใช้ในคนปกติ คือ ไตบาดเจ็บเฉียบพลัน

หัวข้ออีกประการที่จะกล่าวถึงคือ ยาที่พิสูจน์ชัดเจนแล้วว่าอันตรายและห้ามใช้ คือยาดังนี้

1.คลอแรมเฟนิคัล (chloramphenical) ปัจจุบันเราใช้น้อยมากแล้ว อันนี้สำหรับทารกนั้นอันตรายถึงชีวิต ห้ามใช้เลย

2.ยากลุ่ม อะมิโนกลัยโคไซด์ (aminoglycoside) เช่น amikacin, netilmycin แต่ยาที่มีปัญหามากที่สุดคือ streptomycin เราใช้ยาตัวนี้ในการรักษาวัณโรคในปัจจุบัน ดังนั้นก่อนให้ยาตัวนี้ก็ต้องแน่ใจว่าไม่ตั้งครรภ์ และระหว่างใช้ยาตัวนี้ก็ควรคุมกำเนิด
หากจำเป็นต้องใช้จริงๆ คงต้องชั่งน้ำหนักว่าถ้าไม่ให้ยาแม่อาจติดเชื้อรุนแรงจนเสียชีวิต และใช้ gentamicin ที่มีข้อมูลความผิดปกติในเด็กน้อยที่สุด
ยากลุ่มนี้ไม่มีที่เป็นยากินครับ โอกาสที่เราจะสัมผัสเองโดยแพทย์ไม่ได้สั่งน้อยมาก ยกเว้นแพทย์สั่งและไม่ทราบว่าคนไข้ตั้งครรภ์

3. ยา เตตร้าไซคลีน, ด็อกซี่ไซคลีน ยากลุ่มนี้ที่ใช้บ่อยๆในปัจจุบันคือ เป็นยารักษาสิว, การติดเชื้อกลุ่มที่เป็นแบคทีเรียบางชนิดเช่น โรคไข้รากสาดใหญ่ (typhus) ที่พบมากทางภาคอีสาน หรือโรคเมลิออยโดสิส การติดเชื้อในดินและน้ำพบมากทางภาคอีสานที่ต้องกินต่อเนื่อง สี่-ห้าเดือน
ด็อกซี่ไซคลีน ยังมีที่ใช้ในการรักษามาเลเรีย ซึ่งไม่ควรใช้ตัวนี้ในแม่ที่ติดเชื้อมาเลเรียครับ ยาที่พอใช้ได้จะเป็น artesunate (ด็อกซี่ไซคลีนมีข้อมูลเป็นพิษต่อเด็กทารก แต่อาทีซูเนตไม่มีข้อมูล)

4. ยาต้านไวรัส ribavirin ที่ใช้ในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี ควรตรวจการตั้งครรภ์ก่อนใช้ และขณะใช้ไม่ควรตั้งครรภ์

5. ยาต้านเชื้อรา ฟลูโคนาโซล (fluconazole) ข้อบ่งใช้หลากหลายมาก อันนี้ก็ควรหลีกเลี่ยงเช่นกัน

6. ยาต้านมาเลเรีย ไพรมาควิน (primaquine) ยาตัวนี้เป็นตัวกระตุ้นสำคัญในการเกิดเม็ดเลือดแดงแตกในภาวะ G-6-PD อาจจะไม่ค่อยเกิดในแม่ (โรคนี้เกือบ 100% เกิดในผู้ชาย) แต่อาจเกิดในบุตรได้

ยาตัวอื่นนอกเหนือจากนี้ มีทั้งมีข้อมูลในสัตว์ทดลอง ไม่มีข้อมูลในคนหรือ ไม่เคยมีข้อมูลใดๆ หรือมีโทษเล็กน้อยแต่ประโยชน์ที่ได้มากกว่าโทษอย่างชัดเจน พวกนี้ก็พิจารณาให้เมื่อจำเป็นอย่างระมัดระวัง คุยความเสี่ยงกับพ่อแม่ของเด็กในครรภ์ให้เรียบร้อย (จากประสบการณ์ ไม่มีใครยอมเสี่ยงหรอกครับ และเราก็มียาและทางเลือกดีๆ เราจะไปเสี่ยงทำไม)
อีกกลุ่มคือยาต้านไวรัสเอชไอวี อันนี้จะมีบทเฉพาะเรื่องนะครับ ไม่กล่าวในที่นี้

ข้อสำคัญคือ ไม่ทราบว่าตั้งครรภ์ขณะให้ยา ถ้าอยู่ในช่วงที่ตั้งครรภ์ได้คงต้องทบทวนประวัติประจำเดือน การคุมกำเนิด

อีกประการคือหากมีการให้ยาที่อาจเกิดอันตรายกับทารกในครรภ์ คงต้องย้ำเรื่องการคุมกำเนิด บางวิธีจะใช้ยากขึ้นเช่นยาเม็ดคุมกำเนิด อาจเกิดปฏิกิริยากับยาที่กินอยู่ทำให้ประสิทธิภาพการคุมกำเนิดลดลงได้
อาจต้องใช้มากกว่าหนึ่งวิธี วิธีที่แนะนำคือการใช้ barrier คือถุงยางอนามัยทั้งของสตรีหรือบุรุษครับ ไม่มีปฏิกิริยาระหว่างยาแน่ๆ หรือ "อด" เปรี้ยวไว้กินหวาน ครับ