ติดตามงานประชุมโรคหลอดเลือดสมองอุดตันภาคพื้นยุโรป
ตอนนี้กำลังมีงานประชุมงานหลอดเลือดแดงสมองอุดตันที่โกเตเบิร์ก สวีเดน มีหลายเรื่องราวที่เข้มข้นน่าสนใจ ทางวารสาร New England Journal of Medicine ได้ลงวารสารฟรี แต่จะฟรีอยู่ช่วงหนึ่งนะครับ หลังจากนี้เมื่อตีพิมพ์สมบูรณ์มีบทบรรณาธิการ มีคำติชมจากผู้เชี่ยวชาญต่างๆจะไม่ฟรีแล้ว ผมทำลิงค์มาให้ด้านล่าง
TIA registry เป็นการศึกษาติดตามผู้ป่วยที่เป็นหลอดเลือดแดงสมองอุดตันที่เป็นจุดเล็กๆ หายเอง อาการไม่นานว่าติดตามไป 5 ปีจะเป็นอย่างไร เป็นการติดตามที่ยาวนานและขนาดใหญ่มากอันหนึ่ง 3847 คน เพื่อดูว่าหลังจากนี้จะมีการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดโดยรวม และโรคหัวใจ โรคอัมพาตเกิดขึ้นมากน้อยเพียงใด พบว่าคนที่เป็น Transient Ischemic Attack (TIA) จะมีอัตราการเสียชีวิตโดยรวม 13% เมื่อติดตามไป 5 ปี การศึกษานี้ติดตามเกือบครบทุกคน และอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดนั้นยังเพิ่มขึ้นเกือบครึ่งหลังจากผ่านพ้นปีแรกไปแล้ว
ขนาดการรักษาเรื่องการควบคุมปัจจัยเสี่ยง การให้ยาต้านเกล็ดเลือด การให้ยาไขมัน พวกนี้ทำเต็มที่ แต่อัตราการเกิดโรคยังเพิ่มขึ้นถึงจะพ้นปีแรกไปได้แต่ปีต่อๆไปก็ยังเกิด จึงให้ข้อคิดสองข้อ ข้อแรกแม้โรค TIA จะไม่รุนแรงแต่การป้องกันอย่างเคร่งครัดต่อเนื่องก็สำคัญ ถ้าไม่ป้องกันอัตราการเกิดโรคอัมพาตและอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดแดงจะเพิ่มมากว่านี้แน่ๆ ข้อที่สอง เมื่อไหร่ก็ตามที่มี TIA เป็นจุดที่ทำให้ทั้งหมอและคนไข้ต้องใส่ใจมากๆเพราะมีการเตือนเกิดขึ้นแล้ว ระวังโรคหลอดเลือดที่จะเกิดต่อไป และนักวิจัยต่างๆก็คงจะศึกษาหามาตรการการป้องกันกันต่อไปครับ
ขนาดการรักษาเรื่องการควบคุมปัจจัยเสี่ยง การให้ยาต้านเกล็ดเลือด การให้ยาไขมัน พวกนี้ทำเต็มที่ แต่อัตราการเกิดโรคยังเพิ่มขึ้นถึงจะพ้นปีแรกไปได้แต่ปีต่อๆไปก็ยังเกิด จึงให้ข้อคิดสองข้อ ข้อแรกแม้โรค TIA จะไม่รุนแรงแต่การป้องกันอย่างเคร่งครัดต่อเนื่องก็สำคัญ ถ้าไม่ป้องกันอัตราการเกิดโรคอัมพาตและอัตราการตายจากโรคหลอดเลือดแดงจะเพิ่มมากว่านี้แน่ๆ ข้อที่สอง เมื่อไหร่ก็ตามที่มี TIA เป็นจุดที่ทำให้ทั้งหมอและคนไข้ต้องใส่ใจมากๆเพราะมีการเตือนเกิดขึ้นแล้ว ระวังโรคหลอดเลือดที่จะเกิดต่อไป และนักวิจัยต่างๆก็คงจะศึกษาหามาตรการการป้องกันกันต่อไปครับ
POINT trial เป็นการศึกษาการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคือ aspirin คู่กับ clopidogrel ในการป้องกันการเกิดโรคอัมพาตซ้ำ ในคนไข้ที่เป็นอัมพาตจุดเล็กๆไม่รุนแรงหรือหายเองแบบ TIA ก่อนหน้านี้เรามีการศึกษาแบบนี้เลยทำในจีนชื่อการศึกษา CHANCE ผลออกมาดีมาก แต่การศึกษานี้ทำในฝั่งตะวันตก โดยให้ยา Cloidogrel 600 มิลลิกรัมและต่อด้วยวันละ 75 มิลลิกรัมและ Aspirin ขนาดต่างๆกันขึ้นกับแต่ละที่ ติดตามดูอัตราการเกิดโรคอัมพาตซ้ำใน 90 วัน รวมอัตราการเสียชีวิตอื่นๆด้วย โดยมีมาตรการดูความปลอดภัยเรื่องเลือดออกเพราะใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว
ผลออกมาว่าการศึกษาต้องหยุดทำก่อนกำหนด เพราะแม้อัตราการเกิดโรคซ้ำจะลดลงอย่างชัดเจนในกลุ่มที่ได้รับยาสองตัว ลดลงกว่าให้ยาตัวเดียวคือ aspirin ถึง 25% แต่ว่าการเกิดเลือดออกเพิ่มมากขึ้นมากกว่าเท่าตัวเลยในกลุ่มที่ให้ยาสองตัว คณะกรรมการจึงต้องยุติการศึกษาและนำข้อมูลไปวิเคราะห์ต่อถึงผลสุดท้ายว่าจะดีหรือเสียมากกว่า อันนี้ต้องรอ peer review การยุติการศึกษาคือแต่ไม่ทำต่อแต่ผลที่ทำมาแล้วต้องมาวิเคราะห์อีกรอบ
การศึกษานี้ผมอาจจะเอามากล่าวละเอียดอีกครั้งเพราะว่า น่าจะเป็นประเด็นให้คิดและถกเถียงต่อไปอีก ว่าทำไมต่างกันมากทำในเอเชียกลับผลดีกว่าเลือดออกน้อยกว่า
ผลออกมาว่าการศึกษาต้องหยุดทำก่อนกำหนด เพราะแม้อัตราการเกิดโรคซ้ำจะลดลงอย่างชัดเจนในกลุ่มที่ได้รับยาสองตัว ลดลงกว่าให้ยาตัวเดียวคือ aspirin ถึง 25% แต่ว่าการเกิดเลือดออกเพิ่มมากขึ้นมากกว่าเท่าตัวเลยในกลุ่มที่ให้ยาสองตัว คณะกรรมการจึงต้องยุติการศึกษาและนำข้อมูลไปวิเคราะห์ต่อถึงผลสุดท้ายว่าจะดีหรือเสียมากกว่า อันนี้ต้องรอ peer review การยุติการศึกษาคือแต่ไม่ทำต่อแต่ผลที่ทำมาแล้วต้องมาวิเคราะห์อีกรอบ
การศึกษานี้ผมอาจจะเอามากล่าวละเอียดอีกครั้งเพราะว่า น่าจะเป็นประเด็นให้คิดและถกเถียงต่อไปอีก ว่าทำไมต่างกันมากทำในเอเชียกลับผลดีกว่าเลือดออกน้อยกว่า
WAKE-UP เป็นการศึกษาเรื่องการให้ยา alteplase ยาสลายลิ่มเลือดที่เราใช้ในการรักษาผู้ป่วยอัมพาตที่มาถึงภายใน 4.5 ชั่วโมงในปัจจุบัน แต่ถ้าหากมีคนไข้ที่ไม่ทราบเวลาที่เกิดอัมพาตที่ชัดเจน ปกติเราจะไม่ให้ยาในคนไข้กลุ่มนี้เพราะไม่มีการศึกษารองรับ การศึกษานี้ทำในหลายโรงพยาบาลในยุโรปเพื่อนำผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตแต่ว่าไม่ทราบจุดเวลาที่ชัดเจนแต่เกิน 4.5 ชั่วโมง (โดยไม่เอาผู้ป่วยที่จะต้องไปทำการรักษาโดยการสวนหลอดเลือดสมอง) มาทำการตรวจซีที เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์แบบดูเนื้อเยื่อที่ขาดเลือด หรือการทำเอ็มอาร์ไอที่ดูเนื้อเยื่อที่ขาดเลือด หากถ้ายังมีเกณฑ์ที่เข้าได้ว่าเนื้อเยื่อยังไม่ตายมากและไม่มีเลือดออก ก็จะให้ยา alteplase
ผลการศึกษาก็ดูผลลัพธ์ทางระบบประสาทและเลือดออกคล้ายกับการติดตามผู้ที่ได้รับยาใน 4.5 ชั่วโมงเช่นกัน ได้กลุ่มศึกษา 503 รายแบ่งประมาณได้ยาครึ่งหนึ่ง พบว่าในกลุ่มที่ได้ยามีผลทางระบบประสาทดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาอย่างชัดเจน 61% และมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่กลุ่มที่ได้รับยาหลอกก็ดีขึ้นเกินครึ่งเช่นกัน คิดเทียบสัดส่วนของคนที่ได้ยาจะพบว่าผลดีกว่า แต่ถ้าไม่ได้เทียบเป็นสัดส่วนคือดูตัวเลขจริงๆที่เรียกว่า absolute risk reduction ก็พบว่าไม่ต่างกันเท่าไรนัก อัตราการเกิดเลือดออกประมาณ 2% ไม่ได้ต่างจากการให้ยาใน 4.5 ชั่วโมงมากเท่าไร
แต่การศึกษานี้ยุติลงก่อนที่ตั้งใจ เพราะไม่มีทุนวิจัยพอ !! ครับ งานนี้ไม่ได้มีทุนสนับสนุนจากบริษัทเวชภัณฑ์ มีแค่ทุนจาก European Union Seventh Framework Program เท่านั้น ผลการศึกษาที่ไม่ครบคงต้องมาประเมินอีกครั้ง
ผลการศึกษาก็ดูผลลัพธ์ทางระบบประสาทและเลือดออกคล้ายกับการติดตามผู้ที่ได้รับยาใน 4.5 ชั่วโมงเช่นกัน ได้กลุ่มศึกษา 503 รายแบ่งประมาณได้ยาครึ่งหนึ่ง พบว่าในกลุ่มที่ได้ยามีผลทางระบบประสาทดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาอย่างชัดเจน 61% และมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่กลุ่มที่ได้รับยาหลอกก็ดีขึ้นเกินครึ่งเช่นกัน คิดเทียบสัดส่วนของคนที่ได้ยาจะพบว่าผลดีกว่า แต่ถ้าไม่ได้เทียบเป็นสัดส่วนคือดูตัวเลขจริงๆที่เรียกว่า absolute risk reduction ก็พบว่าไม่ต่างกันเท่าไรนัก อัตราการเกิดเลือดออกประมาณ 2% ไม่ได้ต่างจากการให้ยาใน 4.5 ชั่วโมงมากเท่าไร
แต่การศึกษานี้ยุติลงก่อนที่ตั้งใจ เพราะไม่มีทุนวิจัยพอ !! ครับ งานนี้ไม่ได้มีทุนสนับสนุนจากบริษัทเวชภัณฑ์ มีแค่ทุนจาก European Union Seventh Framework Program เท่านั้น ผลการศึกษาที่ไม่ครบคงต้องมาประเมินอีกครั้ง
ส่วน NAVIGATE ESUS ยังไม่ได้อ่านครับ เอาไว้มีเวลาจะมาเล่าให้ฟัง คร่าวๆเป็นการศึกษาการใช้ยาต้านการแข็งตัวเลือดกลุ่มใหม่ rivaroxaban ในการป้องกันการเกิดอัมพาตซ้ำ ในผู้ป่วยอัมพาตที่เกิดจากลิ่มเลือดไปอุด (embolism) โดยไม่สนใจว่าลิ่มเลือดจะเกิดที่ใด เพราะเดิมที่ rivaroxaban ได้รับการรับรองเฉพาะป้องกันในลิ่มเลือดที่มาจากหัวใจเต้นผิดจังหวะเท่านั้น
อ่านไม่ทัน ทำลิงค์มาให้ก่อน ที่สำคัญขออ่านอันสุดท้ายเพราะชื่อการศึกษานี่แหละ #ESUS
อ่านไม่ทัน ทำลิงค์มาให้ก่อน ที่สำคัญขออ่านอันสุดท้ายเพราะชื่อการศึกษานี่แหละ #ESUS
NAVIGATE ESUS
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802686
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1802686
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น