ประวัติและการตรวจร่างกาย ... สิ่งที่กำลังถูกท้าทายจากกาลเวลา
เว็บไซต์การแพทย์ชื่อดัง medscape ลงบทความที่สัมภาษณ์แพทย์ว่า the basics กับ technology อย่างใดจะชนะ ความจริงแล้ววิชาการแพทย์ทุกสาขาจะต้องเริ่มต้นการวินิจฉัยจากการซักประวัติการเจ็บป่วยและทบทวนประวัติเดิม การตรวจร่างกายเพื่อวินิจฉัยโรค
แต่ด้วยเทคโนโลยีปัจจุบันเราสามารถตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการได้เร็วและแพร่หลาย ความแม่นยำสูง จนบางครั้งเกิดความ "ขี้เกียจ" ในหมู่แพทย์ เกิดการรักษาที่ต้องอ้างอิงการตรวจพิเศษเหล่านี้ และคนไข้อาจจะเกิดความรู้สึกว่าได้รับการตรวจที่แม่นยำ ทันสมัย
แต่ด้วยเทคโนโลยีปัจจุบันเราสามารถตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการได้เร็วและแพร่หลาย ความแม่นยำสูง จนบางครั้งเกิดความ "ขี้เกียจ" ในหมู่แพทย์ เกิดการรักษาที่ต้องอ้างอิงการตรวจพิเศษเหล่านี้ และคนไข้อาจจะเกิดความรู้สึกว่าได้รับการตรวจที่แม่นยำ ทันสมัย
สำหรับตัวผมเองนั้นยังยืนยันตลอดว่า ประวัติและการตรวจร่างกายสำคัญที่สุด ไม่เคยเสื่อมมนต์ขลังไปตามกาลเวลา เมื่อสิ้นสุดกระบวนการของการซักประวัติตรวจร่างกายแล้ว จึงใช้การตรวจพิเศษมาช่วย ดังนั้นการตรวจพิเศษแค่ไหนก็เป็นแค่ตัวช่วยในการวินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกายเสมอ
ในการวินิจฉัยและรักษา เราจะให้ผู้ป่วยเล่าเรื่องและสอบถาม ทั้งการเจ็บป่วยปัจจุบัน การเจ็บป่วยในอดีต ประวัติที่เกี่ยวข้อง โดยการถามจะไม่ได้ถามแบบเป็นแบบสอบถามเป็นข้อๆ ต้องใช้การคิดตาม การประเมินความถูกต้องข้อมูลและถามซ้ำหรือหาข้อมูลเพิ่มทันที เช่นคนไข้มีอาการเจ็บหน้าอก เหงื่อออกใจสั่น ร้าวไปคอและแขนซ้าย เมื่อผู้ถามสงสัยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เราก็จะถามเพิ่มเรื่องความเสี่ยงต่างๆ เช่น เป็นเบาหวาน ความดันหรือไม่ สูบบุหรี่หรือเปล่า เคยเป็นมาก่อนไหมใข้ยาอะไรอยู่
เมื่อถามประวัติครบถ้วน เราก็จะได้กลุ่มโรค กลุ่มอาการที่คิดถึงอยู่ในใจ และถ้าฝึกไปเรื่อยๆ เราจะคิดถึงโรคอื่นที่เป็นไปได้ เช่นตัวอย่างเมื่อสักครู่ ก็อาจจะเป็นเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หลอดเลือดแดงฉีกขาด ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดได้
เมื่อถามประวัติครบถ้วน เราก็จะได้กลุ่มโรค กลุ่มอาการที่คิดถึงอยู่ในใจ และถ้าฝึกไปเรื่อยๆ เราจะคิดถึงโรคอื่นที่เป็นไปได้ เช่นตัวอย่างเมื่อสักครู่ ก็อาจจะเป็นเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หลอดเลือดแดงฉีกขาด ลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดได้
โดยเรียงลำดับความน่าจะเป็น มากไปน้อย เราเรียกว่า การวินิจฉัยแยกโรค
หลังจากนั้นก็เข้าสู่กระบวนการตรวจร่างกาย ตรวจตามสิ่งที่คิดให้ครบ ถูกวิธี (แต่ตอนเรียนตอนสอบต้องทำให้เป็นทั้งหมดนะ) ว่าการตรวจของเรามันช่วยยืนยันสิ่งที่คิดจากประวัติหรือไม่ และลำดับความน่าจะเป็นตอนแรกมันเปลี่ยนไปหรือเปล่า เช่นตรวจร่างกายแล้ว ไม่มีเสียงฟู่ผิดปกติ คลำชีพจรเท่ากัน ฟังเสียงลมปอดปกติ โอกาสเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบก็เพิ่มขึ้นมาก ๆ
หรือตรวจร่างกายแล้วอาจเจอข้อมูลเพิ่มเติม หรือคัดค้านความคิดเดิม ทำให้เรามีการวินิจฉัยแยกโรคเพิ่มขึ้น เช่น ตรวจพบรอยแผลงูสวัดที่หน้าอก ก็มีอาการเจ็บหน้าอกได้ แต่เนื่องจากอาการอื่นๆไม่อธิบายโรคงูสวัด จึงจัดลำดับความน่าจะเป็นไว้ท้ายๆ เป็นต้น
หรือตรวจร่างกายแล้วอาจเจอข้อมูลเพิ่มเติม หรือคัดค้านความคิดเดิม ทำให้เรามีการวินิจฉัยแยกโรคเพิ่มขึ้น เช่น ตรวจพบรอยแผลงูสวัดที่หน้าอก ก็มีอาการเจ็บหน้าอกได้ แต่เนื่องจากอาการอื่นๆไม่อธิบายโรคงูสวัด จึงจัดลำดับความน่าจะเป็นไว้ท้ายๆ เป็นต้น
เมื่อซักประวัติ ตรวจร่างกาย พิจารณาปัจจัยเสี่ยงแล้ว เราแทบจะวินิจฉัยโรคได้เกิน 85% และมีการวินิจฉัยแยกโรคอีกไม่มาก เพื่อช่วยในการติดตามว่าหากไม่เป็นตามที่คิดอันดับแรกจะเป็นอันดับสองหรือสามได้ไหม หลังจากนั้นเราจึงค่อยพิจารณาเลือกตรวจพิเศษตามที่เราสงสัยและมีข้อบ่งชี้มเพื่อยืนยันสิ่งที่เราคิดให้แม่นยำหรือช่วยตัดข้อสงสัยที่ก้ำกึ่งออกไป
เช่นตัวอย่างเดิม เราก็จะส่งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และ ตรวจเลือดหาการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อหัวใจเพื่อวิจฉัยโรค เราคงไม่ตรวจนับเม็ดเลือดสมบูรณ์ CBC เพื่อทำการวินิจฉัยแน่ๆ นอกจากไม่มีประโยชน์แล้วก็สิ้นเปลือง
หรือถ้าเราตรวจร่างกายแล้วยังแยกโรคลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดไม่ได้ เราก็จะส่งเอ็กซเรย์ปอดเพิ่ม เพื่อดูว่ามีลมรั่วหรือไม่
หรือถ้าเราตรวจร่างกายแล้วยังแยกโรคลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดไม่ได้ เราก็จะส่งเอ็กซเรย์ปอดเพิ่ม เพื่อดูว่ามีลมรั่วหรือไม่
โดยการตรวจพิเศษทั้งหมดต้องมาแปลผลบนพื้นฐานของข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกายเสมอ ถ้าผลมันผิดแผกไปมากจากหน้ามือเป็นหลังมือ ต้องมาคิดใหม่ทั้งหมด มันจะเป็นการตรวจสอบตัวเองอีกแบบหนึ่งด้วย
สำหรับน้องๆบุคลากรสาธารณสุข ผมหวังว่าบทความของผมในวันนี้ จะช่วยย้ำเตือนให้เห็นความสำคัญอันประเมินค่าไม่ได้ของ "ทักษะทางคลินิก" นะครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น