ยาลดความดันแบบฉีด จะใช้เมื่อความดันโลหิตสูงเข้าขั้นวิกฤตเท่านั้น คือ มีอวัยวะเสียหายแล้วเช่น สมอง หลอดเลือดแดงใหญ่ หรือในภาวะตั้งครรภ์แล้วความดันโลหิตสูงจนเป็นพิษต้องรีบจบการตั้งครรภ์ หรือ หลอดเลือดสมองตีบและเราต้องการลดความดันเพื่อให้ยาละลายลิ่มเลือด
การศึกษาทั้งหลายทำในภาวะเร่งด่วนฉุกเฉินแบบนี้ และแสดงให้เห็นประโยชน์ ดังนั้นหากไม่เร่งด่วนฉุกเฉิน ใช้ยากินเท่านั้นนะครับ
หนึ่งในยาที่มีที่ใช้แพร่หลายและใช้ง่ายคือ Nicardipine เป็นยากลุ่มต้านแคลเซียม dihydropyridine calcium channel blocker ที่มีทั้งยากินและฉีด สำหรับยากินมียากลุ่มนี้หลายตัวแต่ยาฉีดมีตัวเดียวคือ nicardipine
ข้อบ่งใช้ในปัจจุบันก็คือ ความดันโลหิตสูงมากจนเกิดความเสียหายต่ออวัยวะส่วนปลายนั่นเอง และที่เรานิยมใช้ในโรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันก็เพราะมีการศึกษาด้วยว่า การใช้ยาตัวนี้ลดความดันโลหิต ไม่ได้ทำให้ส่วนอื่นของสมองผิดปกติ ไม่ได้ส่งผลต่อการรับรู้ ไม่ส่งผลต่อหน้าที่สมองในระยะยาว
ส่วนการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ตัวยานั้นเป็น pregnancy category C ไม่ได้มีการศึกษาในคนที่ชัดเจนว่าทำอันตรายต่อทารก จริงๆแล้วการศึกษาที่ออกแบบดีๆสำหรับ nicardipine ในผู้ป่วยตั้งครรภ์มีน้อยกว่า labeterol และ hydralazine ดังนั้นตามคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์อเมริกาปี 2017 แนะนำ labeterol และ hydralazine
ส่วน nicardipine เขียนว่าหากประโยชน์จากการลดความดันมีมากกว่าจะปล่อยไว้ ในกรณีไม่มียาสองตัวนั้น ก็ให้ได้
เนื่องจากยากลุ่ม dihydropyridine CCB ยากลุ่ม -dipine ทั้งหลาย จะมีผลต่อกล้ามเนื้อหัวใจเพราะกล้ามเนื้อหัวใจก็ใช้แคลเซียมในการบีบตัว ไปบล็อกมันเสีย การบีบตัวย่อมแย่ลง และอาจเกิดหัวใจเต้นเร็วได้ จากการศึกษาทั้งในสัตว์ทดลอง ในคน และการศึกษาทางคลินิก พบว่าผลของการบีบตัวไม่แย่ลงมากนัก การเต้นของหัวใจเร็วขึ้นเล็กน้อย แต่ภาพรวมทั้งหมดไม่แย่ลงเพราะ ความดันที่ลดลงจากหลอดเลือดแดงส่วนปลายขยายตัว เลือดไปเลี้ยงหัวใจและไหลออกจากหัวใจสะดวกขึ้น (ยาไม่มี coronary steal effect)
ผู้ที่กังวลว่าหากต้องใช้ในคนที่หลอดเลือดหัวใจตีบ หรือหัวใจวาย ก็ยังพอใช้ได้เพราะประโยชน์ที่ได้มากกว่าโทษครับ เชื่อว่ายาจะเฉพาะเจาะจงกับกล้ามเนื้อหลอดเลือดมากกว่ากล้ามเนื้อหัวใจ
ยาบรรจุมาในขนาด 10 มิลลิกรัมต่อสิบซีซี เวลาให้อาจฉีดครั้งละ 2.5 -5 มิลลิกรัมแต่วิธีนี่ไม่ค่อยดีเพราะเดี๋ยวยาก็หมดฤทธิ์ ความดันกลับมาสูงอีก แนะนำวิธีหยดเข้าหลอดเลือด
สามารถผสมได้ในสารละลายที่ไม่มีด่างไบคาร์บอเนตทุกชนิด ( Lactated Ringer's ก็มีด่างไบคาร์บอเนต) จะผสมอย่างไรก็ได้ สูตรที่นิยมคือ 2 vial ใน น้ำเกลือ 80 ซีซี จะได้สัดส่วนในการหยด น้ำเกลือ 5 ซีซีต่อยา 1 มิลลิกรัม
การหยดต้องใข้เครื่องควบคุมการหยดยาเสมอ ห้ามหยดมือเปล่า เพราะยานิดเดียวอาจส่งผลความดันลดได้มาก เราจะเริ่มหยดที่ 5 มิลลิกรัมต่อชั่วโมง หรือ 25 ซีซีต่อชั่วโมง แล้วติดตามระดับความดันตลอด วัดความดันที่แขนเอาก็ได้หรือจะใส่สายในหลอดเลือดแดงวัดแบบเรียลไทม์ก็ได้
ในส่วนตัวผม คนไข้ต้องรับการรักษาในไอซียูเท่านั้น และเฝ้าแบบติดตามใกล้มาก เพราะเราใช้เวลาไม่นานในการลดความดัน เกือบ 90% ของคนไข้จะได้ระดับความดันที่ต้องการใน 30 นาที
เมื่อเริ่มหยดยาและปรับยา ต้องวัดความดันบ่อยทุกๆ 5 นาที หากยังไม่ถึงระดับที่ต้องการให้ปรับเพิ่มครั้งละ 2.5 มิลลิกรัมต่อชั่วโมง ก็คือปรับเพิ่ม ครั้งละ 12.5 ซีซี ปรับทุก 15 นาทีจนกว่าจะถึงระดับที่ต้องการ
** มันจึงต้องติดตามตลอดเพราะหากเลยให้ยามากไปความดันจะตกนะครับ ** ยาจะเริ่มออกฤทธิ์ตั้งแต่ 5-10 นาทีแรก หากความดันตกหรือชีพจรเร็วมากให้หยุดยาก่อน อีกประมาณ 10-20 นาทีหากความดันขึ้นมาอีกก็ค่อยๆใส่กลับและปรับใหม่
อย่าลืมการรักษาที่ใช้ยากินคู่กันด้วย หรือการรักษาเฉพาะแบบที่ต้องทำคู่กัน ไม่ว่าการผ่าตัดคลอดเด็ก การให้ยาสลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดสมองตีบ หรือยากินที่จะควบคุมระยะยาว จากการศึกษาการใช้ยา labeterol เทียบกับ nicardipine พบว่าลดระดับความดันได้พอๆกัน แต่สามารถเข้าถึงเป้าที่ต้องการในสามสิบนาทีแรกของการรักษาได้ดีกว่า ประมาณ 91% เทียบกับ labeterol ที่ 82% ของผู้ป่วย และ nicardipine จะใช้ยาน้อยกว่า (CLUE trial)
ระดับความดันที่ลดลงประมาณ 20 มิลลิเมตรปรอทต่อ 30 นาที ดังนั้นเราจะใช้เวลาแค่ 1-2 ชั่วโมงเท่านั้นในการลดความดัน
ข้อห้ามที่ชัดเจนของยาตัวนี้คือ ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบรุนแรง เพราะเมื่อให้ยาความดันจะร่วงจนเป็นอันตรายได้เลย ส่วนข้อควรระวังคือ ผู้ป่วยที่การทำงานของตับบกพร่อง เพราะยาถูกทำลายที่ตับดังนั้นหากตับบกพร่อง ยาจะอยู่นานขึ้น ขนาดที่ใช้ก็จะไม่สูงมาก ต้องระวังดีๆ และในผู้ป่วยโรคหัวใจแม้ข้อมูลจะไม่ได้แย่กับทางหัวใจแต่ก็ต้องเฝ้าระวังอยู่ดี
แต่ผลเสียที่ได้จากยาส่วนมากมาจากการใช้ยารูปการกิน ผลเสียที่สำคัญของยาฉีดคือ ลดความดันเร็วเกินไปนั่นเองครับ อย่าลืมว่าลดความดันเร็วมากเลือดอาจไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญไม่พอ เกิดการขาดเลือดได้
นี่ใช้ง่ายที่สุดแล้วนะ สำหรับยาลดความดันแบบฉีด labeterol, nitroprusside, nitroglycerine ใช้ยากและละเอียดกว่านี้มากมายนัก ส่วน hydralazine ตั้งแต่เขาเลิกนำเข้ามาก็ไม่ได้มีโอกาสใช้อีกเลย
และแม้เรามีความรู้เรื่องนี้ดีมาก สิ่งที่ต้องคิดเสมอคือ "จำเป็นต้องรีบลดความดันเร่งด่วนโดยใช้ยาทางหลอดเลือดจริงหรือไม่" นี่คือคำถามสำคัญที่สุดที่ต้องตอบ
ที่มา
Angiology. 1990 Nov;41(11 Pt 2):978-86.
CLUE trial Crit Care 2011;15(3)
Drug Aging. 1993 Mar-Apr;3(2):165-87
J Neuro Sci. 2009 Aug 15;283(1-2):219-23
Clin Exp Hypertens. 2008 No ;30(8):803-26
ACOG guidelines 2017
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น