ทำไมหมอต้องจ่ายยาโรคกระเพาะมาพร้อมกับยาแก้ปวดด้วย ตอนที่ 4 ตอนจบ

ทำไมหมอต้องจ่ายยาโรคกระเพาะมาพร้อมกับยาแก้ปวดด้วย ตอนที่ 4 ตอนจบ

ผมขอสรุปสามตอนแรกก่อน คือ แผลในกระเพาะอาหารเกิดจากทั้งเชื้อโรคและยาโดยเฉพาะ NSAIDs และการใช้ยาเพื่อปกป้องกระเพาะอาหารมีประโยชน์กว่าการไม่ใช้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะแผลเล็กๆหรือแผลที่เกิดใหม่ๆยังไม่มีผลแทรกซ้อน โดยยาที่ประสิทธิภาพสูงสุดคือ proton pump inhibitor รองมาคือ H2RA รองมาคือ Prostaglandin Analogues ทั้งจากกลไกการออกฤทธิ์และหลักฐานเชิงประจักษ์ ทั้งการป้องกันก่อนเป็นแผลและการลดโอกาสเกิดแผลซ้ำ
มาถึงข้อสรุปล่ะ ว่าเราต้องให้ยาปกป้องกระเพาะทุกรายหรือไม่

ในการศึกษาที่บอกว่ามีประโยชน์นั้นเกือบทั้งหมดทำในคนที่มีความเสี่ยงการเกิดแผล (ก็ตรงไปตรงมาดี) ส่วนคนที่ไม่เสี่ยงนั้นจะได้ประโยชน์น้อยกว่า เรามาดูสรุป ปัจจัยเสี่ยงการเกิดแผล หากเสี่ยงเกิดแผลจะใช้ยาอะไร และอย่างที่ทราบว่ายาใหม่ๆแม้จะปลอดภัยต่อกระเพาะแต่ไม่ค่อยดีต่อหัวใจ หากเสี่ยงเป็นโรคหัวใจจะใช้ยาอะไร หรือถ้าเสี่ยงหนักๆ ทั้งคู่จะทำอย่างไร

ข้อแรก ปัจจัยเสี่ยงผลเสียจากยา NSAIDs เรียงตามโอกาสมากไปหาน้อย

1. เคยเกิดแผลและผลข้างเคียงมาแล้ว คือ เลือดออก กระเพาะทะลุ
2.ใช้ยา NSAIDs มากกว่าสองตัว หรือใช้ร่วมกับแอสไพริน
3.ใช้ยา NSAIDs ในขนาดสูง
4.อายุเกิน 70 ปี
5.ใช้ร่วมกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
6.เคยเป็นแผลแต่ไม่รุนแรง
7.ติดเชื้อ H.pylori อาจทราบจากวิธีใดๆ เช่นส่องกล้อง ตรวจอึ ตรวจลมหายใจ
8.ใช้ร่วมกับยา steroid

จริงๆแล้วบางคำแนะนำนั้นเมื่อจะใช้ NSAIDs และเสี่ยงเขาจะให้ไปตรวจหาและกำจัดเชื้อ Helicobactor pylori ให้เรียบร้อยก่อน เพราะการติดเชื้อนี้จะเพิ่มโอกาสเกิดแผล เกิดเลือดออกเพิ่มขึ้นจากกระเพาะอักเสบจากยา
ผู้ป่วยกลุ่มนี้หากใช้ยา NSAIDs จะเสี่ยงสูงดังนั้นควรให้ยาปกป้องกระเพาะตัวใดตัวหนึ่ง หรือใช้ยากลุ่มใหม่ COX-2 ที่โอกาสเกิดการอักเสบและเลือดออกลดลง และที่สำคัญให้ไตร่ตรองให้รอบคอบว่าควรใช้ NSAIDs หรือไม่ หากไม่จำเป็นก็ให้หยุด

ข้อสอง แต่การใข้ยา COX-2 อาจมีข้อควรระวังสำหรับผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยหัวใจวาย ว่าโรคหัวใจอาจจะแย่ลง ในกรณีหากมีความจำเป็นก็ให้ใช้ยาตัวที่ปลอดภัยกับระบบหัวใจและหลอดเลือด คือ Naproxen
naproxen เป็นยากลุ่มเก่า โอกาสเลือดออกสูง นั่นคือหากมีทั้งโอกาสเสี่ยงเลือดออก โอกาสเสี่ยงแผลในกระเพาะ ร่วมกับเสี่ยงโรคหัวใจด้วย ก็ให้ใช้ Naproxen ร่วมกับยาปกป้องกระเพาะ ตัวที่แนะนำคือ PPI หรือ Misoprostol (แต่ผลข้างเคียงของ misoprostol มีมากกว่า ก็จะมีการปกป้องโดยรวมน้อยกว่า)

ข้อสาม ในกรณีที่ไม่เสี่ยงทั้งเกิดแผล ไม่เสี่ยงเลือดออก ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด จะเลือกใช้ตัวใดก็ได้ และอาจไม่ต้องป้องกันด้วยยาปกป้องกระเพาะเลย

แต่นี่คือคำแนะนำที่มาจากการศึกษาที่มีมาหลายปี การศึกษาใหม่ๆเช่น CONCERN และ PERCISION ได้ศึกษาการใช้ยา Celecoxib คู่กับยา PPI คือ esomeprazole ในคนที่เสี่ยงทั้งเลือดออกกระเพาะและโรคหัวใจ ก็พบว่าสามารถลดโอกาสเกิดเลือดออกกระเพาะได้จริงและไม่เพิ่มอันตรายต่อโรคหัวใจ

ในอนาคตอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงคำแนะนำหรือระดับคำแนะนำต่างๆ เพราะโรคหัวใจเรารักษาได้ดีมากขึ้น อัตราการเสียชีวิตลดลง ข้อจำกัดของ COX2 น่าจะลดลง และข้อกังวลของการใช้ PPI กับยาหัวใจตัวสำคัญคือ Clopidogrel ก็ได้รับการพิสูจน์ว่าไม่ได้น่ากลัวมากนัก (COGENT study)
การพัฒนาการตรวจพันธุกรรมของการเลือกใช้ยา cyp 2c19 polymorphism (การใช้ omeprazole และ clopidogrel) มีการพัฒนามากขึ้น ยิ่งทำให้การเลือกใช้ยาให้แม่นยำมากขึ้นและลดผลเสียทั้งจากโรคและจากยาลดลง ก็จะทำให้ข้อจำกัดการใช้ยาลดลงมาก

ทำลิงก์บทความที่เคยเขียนในอดีตมาให้ บางทีอาจเห็นว่าทำไมอดีตเขียนแบบหนึ่ง ปัจจุบันเขียนแบบหนึ่ง ก็เพราะข้อมูลที่มากและดีขึ้น การตัดสินใจและแนวทางต่างๆก็เปลี่ยนไปตามกาลครับ

กระเพาะอาหารอักเสบจากยาลดปวดต้านอักเสบ
http://medicine4layman.blogspot.com/2015/08/blog-post_8.html

คนที่มีความเสี่ยงเหล่านี้อาจจะเกิดผลเสียในเรื่องกระเพาะมากกว่าคนทั่วไป
http://medicine4layman.blogspot.com/2015/06/nsaids.html

COX 2 แบบบ้านๆ
http://medicine4layman.blogspot.com/2017/06/cox-2.html

อนาคต เรื่องเลือดออกจากยา NSAIDs หรือ แผลในกระเพาะ อาจเป็นแค่เรื่องเล่าขานในตำนานให้เด็กๆได้ฟัง