แนวทางการรักษาเบาหวานออกมามากมายในช่วงต้นปี สิ่งที่แนวทางเบาหวานในยุคใหม่ๆกล่าวเหมือนกันคือ การใช้ค่า HbA1c เป็นแนวทางการรักษา การเลือกค่า HbA1c ที่เหมาะสมกับแต่ละคน แต่ก็ไม่ควรเกินค่าที่กำหนดนะ การใช้ค่าความเสี่ยงการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมาช่วยกำหนดแนวทางการรักษาเพื่อให้ดูครบถ้วน และการเลือกใช้ยาที่มีประโยชน์มากไปกว่าการลดน้ำตาล
ล่าสุดทางสมาคมแพทย์โรคต่อมไร้ท่อของอเมริกาได้ออกแนวทางการรักษาเบาหวานชนิดที่สองสำหรับผู้ใหญ่ออกมาอีก ทุกคนก็งงว่าทำไมแอดมินต้องไปดูการรักษาต่างประเทศด้วย จริงๆก็ไม่ได้เห่ออเมริกาและตาทรัมป์สักเท่าไรนะครับ แต่ว่าสิ่งที่เขาเขียนมานั้นมันมาจากหลักฐานทางการแพทย์ที่ดีที่ในยุคปัจจุบันจะสามารถลดความเสี่ยงอันตรายจากเบาหวานลงได้มาก
เราลองมาดู AACE recommendation 2018 แบบง่ายๆ แบบชาวบ้านร้านตลาดอย่างผมเข้าใจง่ายๆบ้าง ผมก็สรุปมาจาก executive summary นะ
1. การปรับวิถีชีวิต ผมว่าเรื่องนี้สำคัญสุด ทุกแนวทางในโลกเขียนเหมือนกัน ถ้าคุณเป็นเบาหวานแล้วคุณไม่คิดจะ “เปลี่ยน” รับรองว่าไม่ดีขึ้นแน่ๆ น้ำหนักคำแนะนำอยู้ในระดับที่ต้องทำเลย การลดน้ำหนักตัวมาอยู่ที่ดัชนีมวลกายที่เหมาะสม ยืนยันด้วยสองการศึกษาใหญ่คือ lookahead และ DPP บอกเลยว่า การควบคุมพลังงานแคลอรี่ คือหลักในการลดน้ำหนัก ลดน้ำตาลส่วนเกิน
2. การออกกำลังกาย อันนี้คล้ายๆเดิมและคล้ายกันในทุกๆการศึกษาคือออกกำลังกายแบบแอโรบิกและออกต้านแรงอย่างสม่ำเสมอ เป็นการออกกำลังกายขนาดปานกลาง ปริมาณรวม 150-175 นาทีต่อสัปดาห์ และ เพิ่มการขยับร่างกายมากขึ้นระหว่างวัน ข้อสองนี้เป็นหลักการมาตรฐานทุกโรคไปแล้ว แม้แต่คนสุขภาพดีก็ต้องทำ
3. การนอน 6-9 ชั่วโมงต่อวัน การอดนอนมีผลต่อโรคเบาหวาน ความดันโรคหลอดเลือดทั้งหลายจะแย่ลง เมื่อใดที่นอนไม่พอ ง่วงกลางวัน ต้องตรวจสอบคุณภาพการนอนด้วยเพราะโรคสำคัญที่จะทำให้ภาวะ metabolic syndrome แย่ลงคือ โรคทางเดินหายใจอุดกั้นขณะหลับ (เอ..หรือ มีเมียเด็กต้องหมั่นตรวจเช็คร่างกาย)
4. ความอ้วน เป็นสิ่งที่ต้องรักษาจริงจังเมื่อใดก็ตามมีโรคอ้วนตามคำนิยามนะ และมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือด โดยเฉพาะเบาหวานต้องควบคุมอาหารและออกกำลังแบบมีขั้นตอนมีการเทรน ถ้าไม่เวิร์กต้องใช้ยาที่ได้รับการรับรอง ย้ำ..ยาที่ได้รับการรับรองเท่านั้น ภายใต้การควบคุมของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น…และถ้าไม่ได้จริงๆก็ต้องเข้ารับการผ่าตัดลดน้ำหนักที่จะลดทั้งน้ำหนักและทำให้พยาธิสภาพเบาหวานและการควบคุมเบาหวานดีขึ้นด้วย
5. AACE แนะนำควรให้ระดับ HbA1c ไม่เกิน 6.5% อันนี้เข้มมาก เกณฑ์ส่วนใหญ่ยังอยู่ที่ 7.0% แต่ถ้าไม่สามารถให้ลงต่ำกว่า 6.5% ได้อาจจะเพราะอายุมาก โรคร่วมมาก หรือเกิดน้ำตาลต่ำจนเป็นอันตรายบ่อยๆ ก็อาจปรับเป้าหมายให้เพิ่มได้ มากสุดไม่น่าเกิน 8.0% อันนี้เป็นการปรับตามความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย ห้ามมาเทียบกันนะครับ
6. ยาอันดับหนึ่ง ไม่มีใครโค่นได้ คือ metformin สมควรให้เป็นตัวแรกเสมอหากไม่มีข้อห้าม และควรยืนพื้นตัวนี้หากต้องใส่ยามากกว่าหนึ่งชนิด ปัจจุบันแนวทางใหม่ๆบอกว่า ถ้า GFR มากกว่า 30 ยังใช้ยาได้แต่ต้องระวังมากๆ (30-45 นี่ต้องระวังมากๆ) เพื่อไม่ตัดโอกาสประโยชน์มหาศาลจาก metformin ถ้าใครถามมียาที่ถูกและดีไหม..ก็นี่แหละครับ และหัวข้อที่ถกเถียงกันเรื่องของอาการชาและขาดวิตามินบีสิบสอง ก็ต้องยืนยันสาเหตุการชาก่อนว่าเกิดจากสาเหตุใด หากเกิดจากการขาดวิตามินก็ต้องให้วิตามิน B12 เสริม..ต้องให้ทางการฉีดนะครับ
7. ข้อนี้เรียกว่า เป็นหัวข้อของยาที่มาแรงมากในยุคนี้เลย ยาตัวที่สองต่อจาก metformin แนวทางนี้ก็คล้ายๆกับ ADA คือ**ไม่จำกัดยาตัวที่สอง และถ้า HbA1c สูงอาจเริ่มยาสองตัวได้ตั้งแต่ต้น** แต่ประเด็นคือมีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่ายาเบาหวานสองกลุ่มนี้ ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างชัดเจน คือ ยากินกลุ่ม SGLT2 inhibitors และ ยาฉีด GLP1 receptor agonist สำหรับ ADA และ สมาคมโรคหัวใจนั้น แนะนำว่าถ้ามีความเสี่ยงโรคหัวใจร่วมด้วยแนะนำให้ใช้ยาสองตัวนี้ก่อนยาตัวอื่นๆหลังจาก metformin
อันนี้คือสิ่งที่ผมบอกไป ว่าการเลือกยาที่มีประโยชน์มากกว่าการลดน้ำตาล คือการลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดนี่แหละ เพียงแต่ราคายาแพงมาก แถม GLP1 ก็เป็นยาฉีด สำหรับส่วนตัวผมแล้วนั้น ขอให้คำนึงถึงความจำเป็นและเศรษฐานะของคนไข้และประเทศด้วย อย่าลืมว่ายาตัวเดิมราคาถูกก็ยังใช้ได้ดี เพียงแต่ต้องใช้ให้เป็นทั้ง sulfonylurea , thiazolidinediones, DPP4
**สำหรับข้อ 7 จะสรุปว่าใข้ยาตัวใดเป็นตัวที่สองและสามได้ตามความเหมาะสม ข้อมูลสนับสนุนการใช้ ข้อควรระวังและเศรษฐานะ**
8. การใช้อินซูลิน ก็ยังเป็นยาที่ทรงประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดน้ำตาล ไม่มีปริมาณจำกัด สามารถให้ได้ในผู้ป่วยไตเสื่อม สิ่งที่ต้องระวังคือ อาการน้ำตาลต่ำ ควรพิจารณาหากให้ยากินสองตัวแล้วระดับ HbA1c ยังมากกว่า 8.0% หรือคุมไม่ได้มานาน โดยแนะนำการใช้ basal insulin คืออินซูลินที่เป็นฐาน เสมือนอินซูลินที่หลั่งทั้งวัน ฉีดวันละครั้ง หากไม่ได้จึงพิจารณาแบบฉีดวันละหลายครั้ง
ปัจจุบันมียาฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์ยาว ที่ออกฤทธิ์สม่ำเสมอ มีแบบผสมออกฤทธิ์ยาวและสั้น
ในกรณีให้อินซูลินแล้วยังไม่ลง อาจให้คู่กับ GLP1 ..แต่ฉีดยาสองตัวเลยนะ…หรือ SGLT2 หรือ DPP4 หรือฉีดอินซูลินแบบออกฤทธิ์สั้นคุมอาหารในทุกมื้อได้
#ไม่ว่าแบบใดแนะนำการเจาะตรวจน้ำตาลเองเพื่อระวังภาวะน้ำตาลต่ำ#
9. ระดับความดันโลหิต เป็นระดับที่เหมาะสมกับคนไข้แต่ละคน และไม่ควรเกิน 130/80 จำตัวเลข 130/80 ได้ไหมมาอีกแล้ว สำหรับการดูแลความดันจะเน้นการปรับอาหาร ออกกำลังกาย ลดเค็มก่อน …อันนี้เหมือนกันทุกแนวทาง สำหรับยานั้นสามารถใช้ยาได้ทุกตัวตามข้อบ่งใช้ แต่ว่าเนื่องจากข้อมูลของยากลุ่ม ACEI—อีปริ้ว— และ ARB –ซาตาน— ค่อนข้างชัดเจนว่าช่วยชะลอผลข้างเคียงของเบาหวานต่อไตได้ จึงได้รับคำแนะนำเป็นยาตัวแรกๆ
10.การดูแลเรื่องไขมันในเลือดสูง โดยปกติเราพิจารณารักษาโรคไขมันในเลือดจากความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจ และจริงๆแล้วตัวโรคเบาหวานเองนี่แหละที่เป็นความเสี่ยงโรคหัวใจ ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานแทบทุกรายควรได้รับการรักษา..ฟังก่อนนะ ได้รับการรักษา เพราะการรักษามีทั้งใช้ยาและไม่ใช้ยา เพียงแต่ว่าข้อมูลข้อการรักษาแบบไม่ใช้ยานั้น ลด LDL ได้น้อยมาก
จึงแนะนำให้ยาในรายที่เป็นเบาหวานแล้ว..ซึ่งนี่นับเสี่ยงโรคหลอดเลือดสูงแล้ว และถ้ามีปัจจัยเสี่ยงอื่นก็ต้องคุมแบบเคร่งครัดมากๆ ..ใช้ยาเกือบทั้งนั้นครับยาที่ให้ก็ตามลำดับ statin ก่อน ถ้าทนไม่ไหวหรือไม่ลงก็เพิ่ม ezetimibe ส่วนPCSK9i ผมจะยังไม่กล่าวถึงตอนนี้
จะเห็นว่าแนวทางใหม่ๆไม่ค่อยต่างกันนัก ในแง่การปรับชีวิตที่เน้นมากขึ้น การกำหนดเป้าการรักษาที่เข้าใกล้คนปกติมากขึ้น เน้นการหาความเสี่ยงเสียชีวิตโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาต้องควบคุมปัจจุบันคือ ระดับ HbA1c และป้องกันความเสี่ยงในอนาคตด้วย
ดาวน์โหลดตัวเต็มได้ฟรีที่นี่
https://www.aace.com/sites/all/files/diabetes-algorithm-executive-summary.pdf
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น