ทบทวนเรื่องตับอ่อนอักเสบ เมื่อสองปีก่อนผมเคยลงบทความเรื่องการดูแลรักษาตับอ่อนอักเสบเอาไว้สรุปจาก งานประชุมราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทยโดย อ.สุพจน์ พงศ์ประสบชัย และจาก Sleisenger
ปี 2017 วารสาร GUT ได้ลงทบทวนแนวทางซ้ำอีกครั้ง ของ International Association of Pancreatology และ American Pancreas Asscociation ในปี 2012 และการศึกษาใหม่ๆอื่นๆ เลยถือโอกาสมาสรุปอีกครั้ง ใครสนใจอ่านของเดิมไปที่ลิงก์นี้
http://medicine4layman.blogspot.com/2016/04/acute-pancreatitis.html
⚀⚀ การวินิจฉัย ยังอ้างอิงตาม revised Atlanta Criteria 2012 คือ
1. อาการปวดท้องเฉียบพลันเข้าได้กับโรค (เช่น ปวดร้าวทะลุหลัง นั่งแล้วดีขึ้น ...ถ้ามีประวัติเสี่ยงด้วยก็ช่วยมาก)
2. ตรวจเลือดพบระดับ amylase หรือ lipase สูงอย่างน้อยสามเท่าของค่าปกติ
3. เอ็กเรย์คอมพิวเตอร์แบบฉีดสี เข้าได้กับ ตับอ่อนอักเสบ (จะเห็นว่าต้องทำเอ็กซเรย์แน่ๆ แต่ไม่ด่วนมาก) และในรายที่เหมือนจริงๆ จากสองข้อแรกอาจให้การวินิจฉัยพอได้
⚁⚁ การจัดกลุ่มความรุนแรง มีความสำคัญเพราะหากรุนแรงมากการรักษาจะเข้มข้น เช่นเฝ้าใกล้ชิด แทงเส้นนู่นนี่ แต่หากรุนแรงน้อยหรือปานกลางการรักษาจะประคับประคองเป็นหลัก การจัดกลุ่มความรุนแรงควรประเมินใน 48 ชั่วโมง และควรประเมินซ้ำในอีกหนึ่งสัปดาห์
เพราะการรักษาในสัปดาห์แรกจะคล้ายๆกัน แต่ในสัปดาห์หลังจะปรับตามความรุนแรง
ใช้อะไรแยกล่ะ ..ง่ายๆทำเป็นทุกที่ก็ APACHE II score หรือใครถนัดใช้ BISAPก็ได้ ประเด็นสำคัญที่ มีอวัยวะระบบอื่นโดนทำลายด้วยไหม
⚂⚂ ให้สารน้ำจนพอ ..สำคัญมาก ไม่มีตัวเลขชัดๆว่าเท่าไร แต่จากการศึกษาพบว่า วันละ 2-3 ลิตร หรือให้ระดับความเข้มข้นเลือด hematocrit ไม่เกิน 45% หรือใครจะใช้วิธีใดวัดก็ได้ แต่อย่าลืมว่าตับอ่อนอักเสบคือการอักเสบทั้งตัว สารน้ำจะประเมินยาก สารละลายที่แนะนำคือ Ringer Lactated solution (ระวังระดับโปตัสเซียมในเลือดขึ้นสูงด้วย) ไม่แนะนำใช้สารคอลลอยด์
⚃⚃ ยาแก้ปวด ใช้ตามใจ
⚄⚄ ควรให้อาหารให้เร็วที่สุด เมื่อพร้อมทันที ...เป็นการรักษาที่ลดอัตราตายเพราะลด bacterial translocation ลดการติดเชื้อจากแบคทีเรียในลำไส้ อาหารทางปากถ้ากินได้ หากกินไม่ได้จะใส่สายแบบใดก็ไม่ต่างกัน สูตรอาหารใดก็ได้ที่เหมาะสมและไม่อาเจียนท้องเสีย
***ไม่ต้องให้ยาฆ่าเชื้อตั้งแต่ต้น ยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่น ***
*** การส่องกล้องเพื่อตรวจและรักษาทางเดินน้ำดี ERCP ทำเมื่อเป็นการอักเสบของทางเดินน้ำดีร่วมด้วยเท่านั้น (cholangitis) ถ้าไม่มีข้อนี้ให้พิจารณาทำภายหลังหากจำเป็น***
เอาล่ะจากตรงนี้ สัปดาห์แรกนี้ 80 % จะหายและอัตราตายน้อยมาก ส่วนอีก 20% ก็มาประเมินต่อโดยทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ซ้ำ หรือหากยังไม่ได้ทำตอนแรกก็ถึงเวลาทำได้แล้ว ในระยะนี้ภาพจากเอ็กซเรย์สำคัญมาก จะแยกระยะต่างๆของการอักเสบและวิธีการรักษาจากภาพดังนั้นต้องทำเอกซเรย์ เพื่อบ่งชี้การเจาะตรวจผ่านกล้อง การผ่าตัดทางกล้อง หรือการเปิดผ่าตัด(ที่ไม่ค่อยแนะนำเพราะอันตรายสูง)
ทำเพื่ออะไร..คำตอบคือทำเพื่อตรวจหาการติดเชื้อ เราจะให้ยาฆ่าเชื้อเมื่อสงสัยและมีหลักฐานการติดเชื้อเท่านั้น หลักฐานที่ว่านี้คือ ส่องกล้องและเจาะตรวจพบการติดเชื้อ หรือเอ็กซเรย์แล้วพบแก๊สในระบบที่ไม่ควรเกิด หรือจากอาการทางคลินิกไข้สูงใหม่โดยไม่มีการติดเชื้ออื่นและเริ่มมีระบบอวัยวะล้มเหลว
ถ้ามีหลักฐานการติดเชื้อก็ให้ยาเพื่อรักษา แนะนำ ยาครอบคลุมเชื้อวงกว้าง (ของเดิมแนะนำ carbapenem ของใหม่นี้แนะนำให้ตามข้อมูลท้องถิ่น)
ในกรณีที่ไม่ดีขึ้น หรือการอักเสบนั้นมีโพรงการอักเสบ (wall off necrosis) หรือ โพรงการอักเสบติดเชื้อ ก็พิจารณานำของเหลวหรือเนื้อตายที่ติดเชื้อนั้นออก ตามการศึกษาก็แนะนำการส่องกล้องหรือใส่สายระบายผ่านกล้องก่อน หลังจากนั้นหากไม่ดีขึ้นก็คงต้องเปิดผ่าตัดหรือส่องกล้องผ่าตัด
มี 2 การศึกษาที่กำลังทำอยู่คือ POINTER เทียบระหว่างเมื่อให้ยาฆ่าเชื้อแล้ว รีบระบายเนื้อตายและหนองออกทันทีกับชะลอการทำไปก่อนอย่างไรจะมีประโยชน์กว่ากัน และอีกการศึกษาคือ TENSION เปรียบเทียบการนำเนื้อตายออกระหว่างการส่องกล้องกับเปิดท้องผ่าอย่างไรจะเกิดประโยชน์กว่ากัน
ดูโดยรวมก็ยังไม่ต่างจากที่เคยรีวิวไปสองปีก่อนมากนัก ที่สำคัญคือ วินิจฉัยเร็ว แยกชนิดความรุนแรง ให้การรักษาช่วงแรกให้ดี และรีบจัดการผลแทรกซ้อนนั่นเอง
ที่มา van Dijk SM, et al. Gut 2017;0:1–9. doi:10.1136/gutjnl-2016-313595
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น