rhabdomyolysis

แร็พ...โย่ๆ ไม่ใช่ล่ะ เป็น แรบ..โดๆๆ rhabdomyolysis

rhabdomyolysis ภาวะกล้ามเนื้อลายมีการบาดเจ็บถูกทำลายและสูญสลาย rhabdo แปลว่าเป็นแท่งๆ น่าจะหมายถึงกล้ามเนื้อที่เรียงตัวเป็นแท่งๆ ก็คือกล้ามเนื้อลาย กล้ามเนื้อหลักที่เราบังคับได้ เรายังมีกล้ามเนื้อเรียบที่อยู่ในอวัยวะภายใน ทำงานนอกเหนืออำนาจจิตใจเป็นส่วนมากใช้ระบบประสาทอัตโนมัติควบคุม ส่วนกล้ามเนื้อหัวใจจะทำงานเองไม่ต้องมีใครมาสั่ง ...แต่ใจ มักจะ สั่งมา

ภาวะที่กล้ามเนื้อลายมีการบาดเจ็บพร้อมๆกันนี้ จะทำให้ศักย์ไฟฟ้าในเซลกล้ามเนื้อ แร่ธาตุแคลเซียม โซเดียม โปตัสเซียมมีการเปลี่ยนแปลงสมดุล วิ่งเข้าวิ่งออกผิดแบบจากที่โซเดียมอยู่นอกเซลก็วิ่งเข้าในเซล โปตัสเซียมที่ควรอยู่ในเซลรักษาศักย์ไฟฟ้า ก็กลายเป็นรักษาไว้ไม่ได้ รวนหมด แคลเซียมที่วิ่งเข้าเซลก็ไปกระตุ้นการทำงานของเอนไซม์ที่มีหน้าที่ทำลาย ย่อยสลาย เซลตัวเอง และปฏิกิริยาเกิดเป็นลูกโซ่ ต่อไปเรื่อยๆ

**คำถามว่า แล้วอยู่ดีๆ มันเกิดได้อย่างไร**

หลักๆก็แรงกระทำทางกายภาพ เช่นอุบัติเหตุรุนแรง ลมแดด ออกกำลังกายหนักมากๆ(กลไกคล้ายๆชักเกร็ง) สิ่งกระตุ้นภายนอกโดยเฉพาะจากยาหรือสารเคมี เดี๋ยวจะมาว่ากันเรื่องนี้ และความผิดปกติทางชีววิทยา เช่นขาดเลือด ติดเชื้อรุนแรง เกลือแร่ผิดปกติ ไทรอยด์ต่ำมาก ไตวาย พิษงู
การจะวินิจฉัยได้ต้องนึกได้จากความเสี่ยงก่อน ว่าเสี่ยงนะ มีอาการเจ็บกล้ามเนื้อ อ่อนแรง ตรวจพบสารเคมีบ่งชี้การสลายกล้ามเนื้อ ตัวหลักคือ myoglobin ที่พบในปัสสาวะเรียก myoglobinurea (การตรวจพบ myogloninuria มีความไวมากในการวินิจฉัยภาวะนี้) หรือ ตรวจพบสารเคมีและเอนไซม์การทำงานของกล้ามเนื้อที่ควรอยู่ในกล้ามเนื้อออกมาอยู่ในเลือดมากได้แก่ Creatine PhosphoKinase ,CPK เอนไซม์สำคัญในการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อ ออกมามากในกระแสเลือด สูงมากกว่า 5 เท่า

**สลายแล้วอย่างไร มันจะอันตรายอย่างไร**

เมื่อสารต่างๆที่ควรอยู่ในกล้ามเนื้อออกมาอยู่นอกเซล ออกมาอยู่ในเลือดก็จะเกิดปัญหา ปัญหาหลักที่สำคัญที่สุดคือ myoglobin โปรตีนที่ใช้จับออกซิเจนมาใช้ในกล้ามเนื้อ เจ้าโปรตีนตัวนี้มีพิษต่อไตเป็นสาเหตุของปัสสาวะสีชา myoglobinuria และ ไตวาย
เกลือแร่ต่างๆที่ควรเก็บในเซลก็ออกมาสร้างความไม่สมดุล ได้แก่ โปตัสเซียม ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ แคลเซียม ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือกล้ามเนื้อหดเกร็ง ชัก ฟอสฟอรัสสูง
กล้ามเนื้อที่สลายก็จะบวม ลองคิดดูว่ามัดกล้ามเนื้อแต่ละมัดจะมีเยื่อคอลลาเจนไฟเบอร์หุ้มเป็นมัดๆ กล้ามเนื้อบวมขึ้น แต่เยื่อเหล่านี้มันไม่ได้ยืดตาม คิดถึงภาพข้าวต้มมัดหรือเวลาใส่กางเกงเอวต่ำแล้วพุงล้นออกมา เมื่อบวมมากๆมันจะไปกดเบียดหลอดเลือดให้ขาดเลือดและ ตาย..สูญสลาย..ตาย..บวม ..ไปเรื่อยๆ เรียกว่า compartment syndrome ภาวะนี้ต้องผ่าตัดระบายเปิดคอลลาเจนไฟเบอร์ออก ให้มีพื้นที่ เหมือนแกะห่อข้าวต้มมัดออกครับ

**ยาสำคัญที่ทำให้เกิดภาวะนี้ คือ ยาลดไขมันทั้ง statin และ fibrate ยิ่งถ้าใช้ร่วมกันยิ่งเกิดมาก ยาทางจิตเวชหลายชนิด สารที่ทำให้เกิดบ่อยๆคือเหล้า สารเสพติดโคเคน เฮโรอีน ยาบ้า เหมือนอย่างตัวอย่างโปตัสเซียมในเลือดสูงเมื่อวานนี้**

การดูแลรักษาคือแก้ไขสาเหตุที่แก้ไขได้ หยุดยา แก้ไขฮอร์โมน รักษาการติดเชื้อ ผ่าตัด ส่วนสารเคมีจากกล้ามเนื้อที่ออกมาในเลือด เราก็ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพิ่มการขับออกทางไต ทำให้ปัสสาวะมีภาวะเป็นด่างที่จะขับสารต่างๆเหล่านี้ออกได้มากขึ้น ในกรณีมีพิษหลายๆชนิด หลายๆอย่างและอันตรายมากต้องใช้วิธีฟอกเลือดรักษาออกโดยเครื่องไตเทียมครับ
การใช้สารขับปัสสาวะ การใช้แอนติออกซิแดนท์ การใช้ยาคลายกล้ามเนื้อที่ใช้ทางวิสัญญี ข้อมูลยังไม่ชัดเจนนะครับ

ที่มา
N Engl J Med 2009;361:6272
Ochsner J. 2015 Spring; 15(1): 58–69
Harrison Principle of Internal Medicine 19th ed