ESC guidelines for STEMI 2017

ทบทวนเรื่องนี้กันอีกครั้ง ไม่ใช่แค่แพทย์หรือทีมที่ต้องทราบ ทุกคนในประเทศต้องทราบ เพราะอาจเกิดสิ่งนี้กับคุณ กับคนที่คุณรัก โรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันแบบที่เรียกว่า Acute ST Elevation Myocardial Infarction STEMI ชื่อเล่นๆ เรียก สตีมี่

โรคนี้ถือว่าเป็นภาวะเร่งด่วน ฉุกเฉินมากๆ หากรักษาช้าผลการรักษาจะไม่ดีหรือาจเสียชีวิตได้ ความสำเร็จการรักษาขึ้นกับทีมและ "เวลา"

โรคนี้อาจเกิดกับคนที่ไม่มีความเสี่ยง(หรือมีแต่ไม่รู้) หรือคนที่เสี่ยงมากๆเช่นสูบบุหรี่ อ้วน เบาหวาน ความดัน ไขมัน เกิดขึ้นฉับพลันทันทีอาจเกิดปุ๊บตายปั๊บได้จากหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือทรมานมากจากอาการเจ็บแค่นแน่นอก ใจสั่นเหงื่อท่วม เจ็บไม่หาย เกิดแบบนี้ ทำอย่างไร คำตอบ..ไปโรงพยาบาลเพื่อทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที ตรวจทันที
ทุกโรงพยาบาลของประเทศไทยมีมาตรการการรองรับโรคนี้ทั้งสิ้น ในกรณีฉุกเฉินโทร 1669 ถ้าท่านไปเองได้ ไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด เมียงมองไว้ก็ได้ว่าโรงพยาบาลใด ไปอย่างไร

เราจะมาพูดถึงภาวะนี้ครับ คลื่นไฟฟ้าหัวใจจะผิดปกติชัดเจน หรือถ้าก้ำกึ่งก็จะมีแนวทางการตรวจในเวลาอันสั้น โอกาสพลาดก็จะน้อยมากครับ รายละเอียดสำหรับแพทย์ ต้องอ่านตัวเต็มนะครับ ส่วนคนทั่วไปสิ่งที่ต้องรู้จากแนวทางใหม่คือ

1. เรายกเลิกคำว่า door to needle, door to balloon ใช้คำว่าและนับเวลาว่าเมื่อวินิจฉัยได้แทนที่ ดังนั้นการวินิจฉัยจึงสำคัญมากนั่นเอง นับเวลานั้นเป็นจุดที่ศูนย์

2. หากโรงพยาบาลนั้นสามารถสวนหัวใจได้ ควรส่งทำสวนหัวใจให้เร็วที่สุดทีมจะเตรียมพร้อมตลอด และควรทำให้ได้ภายใน 90 นาทีตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้ ...ตรงนี้สำคัญนะครับ ต้องทราบว่าในพื้นที่เรามีโรงพยาบาลอะไร ที่ทำได้ จะส่งใช้เวลาเท่าไร

3. แต่โรงพยาบาลที่สวนหัวใจได้ก็ไม่ได้มีทุกที่ อาจต้องเดินทางนาน หรือ ทีมที่สวนหัวใจไม่พร้อม คือ ไม่สามารถทำได้ภายใน 120 นาทีหลังจากวินิจฉัย เราไม่รอนะครับ เวลาคือประเด็น เราจะให้ยาละลายลิ่มเลือด และเมื่อตัดสินใจให้ยาเราจะให้ยาภายใน 10 นาที

4. ยาที่ใช้ alteplase, tenecteplase เป็นตัวเลือกอันดับแรกก่อน ถ้าไม่มีจึงใช้ streptokinase ก่อนใช้นั้นพิจารณาเงื่อนไขเวลาและการสวนหัวใจก่อน และดูข้อห้ามการให้ยา ถ้าไม่มีอย่ารอช้า ให้เลย สำหรับคนที่เป็นญาติหรือคนไข้ หมอจะคุยผลดีผลเสียของการให้ยา แต่ว่าเชื่อเถอะครับ ผลดีมากกว่าผลเสียมากๆ และ โอกาสไม่รอใคร

5. เมื่อให้ยาแล้ว ต้องส่งไปสวนหัวใจ**ทุกราย**นะครับ ในรายที่ให้ยาสำเร็จก็มีเวลานานไม่เกิน 24 ชั่วโมง แต่ถ้าให้ยาแล้วล้มเหลวต้องแก้ไขทันทีหรือมีผลแทรกซ้อนต้องแก้ไขทันที เรียกว่าให้ยาแล้วกระบวนการส่งไปสวนหัวใจยังไปทำต่อไปเสมอ ห้ามหยุดแค่ให้ยา เผื่อล้มเหลว

5. การสวนหัวใจ คำแนะนำทำที่หลอดเลือดแดงที่แขน radial artery ที่เราใช้จับชีพจรครับ แต่ถ้าไม่ถนัดก็อาจเลือกที่ขาหนีบได้ และ ปัจจุบันนอกจากใช้บอลลูนถ่างขยาย ขยี้ก้อนไขมันให้แบนราบ การใส่ขดลวดเคลือบยาถือเป็นการรักษามาตรฐานไปแล้วครับ ลดอัตราการเกิดซ้ำ การตัน ได้มากมาย ...หัตถการอื่นๆ ขึ้นกับความเหมาะสมและชำนาญ อันได้แก่การดูดก้อนลิ่มเลือด การกรอลิ่มเลือด

6. เมื่อสวนหัวใจแล้ว ท่านก็จะต้องติดตามดูแลผลข้างเคียงของโรคและของการรักษา เช่น หัวใจวาย ลิ้นหัวใจรั่ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ เลือดออก ประมาณ 24-48 ชั่วโมงก็สามารถไปรักษาใกล้บ้านได้เลย

7. เรื่องของยา ยาที่ท่านจะได้รับก่อนเข้าห้องสวนหัวใจ มีแต่ยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และเมื่อเข้าไปห้องสวนหัวใจก็จะได้รับยากลุ่มนี้อีก ดังนั้นมีโอกาสเลือดออกได้ ยิ่งถ้ามีประวัติเลือดออกทางเดินอาหารหรือ กินยาต้านเลือดแข็งอยู่แล้วให้แจ้งแพทย์ด้วย

8. aspirin เคี้ยวกลืน ต้องได้แน่ๆหลังวินิจฉัย, ยาต้านเกล็ดเลือดตัวที่สอง คำแนะนำเป็นยา ticagrelor หรือ prasugrel ถ้าไม่มีค่อยใช้ clopidogrel ในขนาดสูง แต่ว่ายา clopidogrel อยู่ในบัญชียาหลักและราคาถูกกว่า มีทุกที่ ...วินาทีนั้น ขอยาที่ดีที่สุดที่มีในเวลานั้น (clopidogrel มีข้อจำกัดการใช้มากมาย) ยากันเลือดแข็งแบบฉีด enoxaparin ก็มีทุกที่ ทุกโรงพยาบาล ถ้าไม่มี..ก็ใช้ ของเก่า เฮปาริน ยังใช้ได้ดี

9. หลังการรักษา การฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ การติดตามนัด การปรับยา และความสม่ำเสมอเรื่องการกินยา เป็นสิ่งสำคัญมาก เน้นย้ำที่สุดคือ การกินยาต้านเกล็ดเลือดครับ เพราะเราใส่ขดลวดเคลือบยา จำเป็นต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองตัว ระยะเวลาขึ้นกับความเสี่ยงแต่ละท่าน ไม่อย่างนั้นโอกาสขดลวดตันจะสูงมาก

10. การเตรียมความพร้อม ตั้งสติ อย่าประมาทว่าไม่เป็นอะไร อย่าเสียเวลาโดยไม่จำเป็น คือกุญแจสำคัญสำหรับประชาชนทั่วไปและทีม สำหรับแพทย์ทั่วไปหรือสาขาอื่น ต้องอ่านให้ทราบหลักการ สำหรับแพทย์ผู้เกี่ยวข้องโดยตรงต้องอ่านและทำความเข้าใจอย่างละเอียด และจำได้ครับ จำไม่ได้ให้พิมพ์โปสเตอร์แปะไว้ที่ห้องฉุกเฉิน ไอซียู ซีซียู ห้องสวนหัวใจ

เรสิเดนท์และเฟลโล่...แสดงความห่วงใยด้วย นี่คือสิ่งที่..ต้อง..ทราบครับ

ESC guidelines for STEMI 2017