การบรรยายปีนี้เป็นที่น่าดีใจที่มีเรื่องราวเกี่ยวกับโภชนศาสตร์มากมาย หนึ่งในการบรรยายนั้นคือเรื่อง อัพเดตในแนวทางการดูแลเรื่องโภชนาการล่าสุด โดย อ.สิรกานต์ เตชะวณิช และ อ.ประพิมพ์พร ฉัตรานุกูลชัย โดยข้อมูลจากทางสมาคมผู้ให้อาหารทางปากและหลอดเลือดของอเมริกาและยุโรป (ASPEN ESPEN) สำหรับของไทยสามารถค้นหาข้อมูลได้จาก www.spent.or.th
หลักการโดยรวมคือ เราจะให้ความเหมาะสมในการปรับโภชนาการ ไม่มากไม่น้อย คำนึงถึงเวลาและอัตราการให้ที่เหมาะสมด้วย แบ่งผู้ป่วยทุพโภชนาการออกเป็นกลุ่มต่างๆ ทั้งมีโรคร่วมและไม่มีโรคร่วม แยกโรคอ้วนและน้ำหนักเกินออกไปอีกกลุ่มหนึ่ง เรื่องที่เพิ่มขึ้นมาจริงๆเน้นๆ คือ refeeding syndrome
การให้การดูแลทางโภชนาการ เราต้องการที่จะให้ทุกคนมีภาวะโภชนาการที่ดี อย่าให้มีภาวะทุพโภชนาการโดยการคัดกรองผู้ที่เสี่ยง และถ้าเริ่มมีภาวะทุพโภชนาการ ก็ต้องรีบวินิจฉัยและให้การรักษาตั้งแต่ก่อนที่จะกล้ามเนื้อสูญสลาย ในกรณีที่ไม่ขาดอาหารก็ต้องหมั่นประเมินคนไข้เรื่อยๆ
**ประเด็นคือ อย่าปล่อยให้ภาวะขาดสารอาหารมากจนร่างกายต้องสลายโปรตีนในตัวออกมาเป็นอาหาร เมื่อนั้นการทำงานของร่างกายจะแปรปรวนจนยากจะคืนสภาพ***
การคัดกรองภาวะทุพโภชนาการ ในผู้ป่วยที่ไม่หนัก สามารถใช้ nutritional triage หรือ nutritional assessment form เป็นแบบฟอร์มภาษาไทยเข้าใจง่ายๆ ไม่ได้ใช้ผลเลือด ทำง่าย ส่วนในไอซียูให้ใช้ NRS2002 (มีแอปนะครับทั้ง android และ ios) หรือ NUTRIC score (เอาแบบที่ไม่ต้องใช้ผลเลือด IL-6นะครับ) การคัดกรองนี้จะเป็นแบบฟอร์มง่ายให้ทำกับผู้ป่วยทุกคน เพราะข้อมูลออกมาว่า ผู้ป่วยนั้นแนวโน้มจะขาดสารอาหารอยู่แล้ว ยิ่งมานอนโรงพยาบาล ส่วนมากจะยิ่งขาดสารอาหารมากขึ้นไปอีก
ถ้าผลคัดกรองออกมาบอกว่าเสี่ยงต่อการขาดสารอาหาร คราวนี้เรื่องยาว ต้องทำการประเมินว่าขาดระดับใด มีโรคร่วม มีการอักเสบเรื้อรัง มีอาการของการขาดอาหารแบบใด ผลเลือดผลเกลือแร่เป็นอย่างไร ภาวะเดิมการกินเป็นอย่างไร มีโรคทางเดินอาหารหรือไม่ ตรงนี้อาจต้องใช้บุคลากรที่มีความรู้พอสมควรครับ สามารถส่งไปเรียน อบรมได้ และใช้ nutrition assessment tools ของ สมาคมโภชนาการอเมริกาได้ หรือ MNA ก็ได้
***ทุกอย่างหาโหลดได้จากทางเว็บไซต์***
เอาละ .. เมื่อเราประเมินทุกอย่างแล้วก็จะเข้าสู่ขั้นตอนการกำหนดเป้าหมายของการให้สารอาหารและวิธีการให้สารอาหาร อย่าลืมว่าหลักการนี้ใช้สำหรับคนไข้นะครับ
เราจะคิดแบบนี้ อย่างแรก...พลังงานให้พอก่อน อย่างที่สอง..โปรตีนให้พอ อย่างที่สาม...สัดส่วนของไขมัน คาร์บ อย่างที่สี่...เกลือแร่และวิตามิน
1. สำหรับพลังงานให้พอนั้น ผู้ป่วยทั่วไปก็ประมาณ 30-35 กิโลแคลอรี่ต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน ผู้ป่วยหนักในไอซียูก็ 15-25 (โดยค่อยๆปรับขึ้นตามภาวะโรคที่ดีขึ้น) นี่คือค่าประมาณนะครับ เอาประมาณนี้ ให้น้อยเกินร่างกายจะเอาโปรตีนมาใช้ ขณะป่วยเราอาจแย่ลงหรือหายช้าได้
2. โปรตีน คิดที่ 1.0-1.2 กรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อวัน ถ้าเป็นโรคไตก็จะปรับลดลง 0.8 และถ้าป่วยด้วยโรคไฟไหม้ที่โดนพื้นที่ผิวมากๆ หรือ ฟอกเลือด (CRRT in ICU) จะต้องการโปรตีนสูงขึ้นระดับ 1.8-2.0 แต่ต้องระมัดระวังถ้าให้โปรตีนมากๆอาจมีปัญหาเลือดเป็นกรดด่างผิดปกติ
3. สัดส่วนไขมัน คาร์บ โดยทั่วไปเราก็ได้พลังงานจากคาร์โบไฮเดรตมากกว่า ยกเว้นผู้ที่กินได้น้อยอาจต้องใส่ไขมันเพิ่ม เพราะไขมันหนึ่งหน่วยให้พลังงานมากกว่าแป้ง คือกินน้อยแต่ได้มาก อย่าลืมพลังงานจากน้ำตาลที่อยู่ในน้ำเกลือด้วยนะครับ
4. เกลือแร่และวิตามิน ถ้าไม่ได้ขาดแบบเฉพาะเจาะจงที่จะต้องชดเชยรายตัว การกินอาหารปกติมักจะเพียงพอ อาหารเหลวที่เป็นแบบสำเร็จรูปที่วางจำหน่ายถ้าใข้เกิน 1500 กิโลแคลอรี่ต่อวัน เกลือแร่และวิตามินจะพอ แต่ถ้าเป็นอาหารปั่นทำเอง อันนี้จะขาดนะครับ ควรเสริมวิตามิน ที่พบบ่อยส่วนมากไม่ขาดมีแต่เค็มเกินครับ
อย่าลืมสมดุลน้ำด้วยนะ ดื่มน้ำให้พอเพียงด้วย และคำนวณเผื่อสารน้ำทางน้ำเกลือด้วย การคำนวณ การประเมิน จะมีการเปลี่ยนแปลงบ่อยๆ จึงต้องมีการคำนวณและการติดตามเสมอนะครับ ประเมินเป็นระยะๆ ไม่ใช่กินอย่างเดียวตลอด ในที่ที่มีนักโภชนากร ขอความร่วมมือเขามาช่วยเลยครับ ถ้าที่ไหนไม่มี ติดต่อเรียน ฝึก หาความรู้ได้จากสมาคมผู้ให้อาหารทางทางเดินอาหารและหลอดเลือดดำได้นะครับ
คำถามต่อไป ... จะกินอะไร ทางใด เมื่อคำนวณพลังงานและสารออกมาแล้วจะมาแปลเป็นอาหารสามารถหาข้อมูลจากสมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย หรือโปรแกรม inmucal ของสถาบันโภชนศาสตร์ของม.มหิดลได้ มีทั้งอาหารปกติ อาหารปั่น หรือถ้าจะใช้อาหารทางการแพทย์ที่วางขายก็ง่ายดีครับ หลักการคือ "ถ้าทางเดินอาหารใช้ได้ กรุณาใช้ทางเดินอาหาร" คือกินได้ให้กิน เริ่มอาหารปกติ ถ้ากินไม่ได้ให้ดื่มอาหารเหลว ดื่มไม่ได้ให้ใส่สายยางไปที่กระเพาะหรือลำไส้ สุดท้ายค่อยอาหารทางหลอดเลือดดำครับ
ปัจจุบันแนะนำให้ใช้อาหารสูตรผสมรวมที่เรียกว่า polymeric formula คือรวมทุกอย่างคล้ายอาหารธรรมชาติ ไม่ได้เป็นสูตรแยกอาหารพิเศษ ยกเว้นกรณีพิเศษจริงๆจึงใช้สูตรอาหารแยกพิเศษ และตอนนี้รสชาติอาหารชงก็ดีมากนะครับ ดื่มง่าย รสวานิลลาหอมๆ ผมเองก็ดื่มประจำ
การให้อาหารทางทางเดินอาหาร นอกจากจะเป็นการเลียนแบบธรรมชาติมนุษย์ เป็นการให้อาหารต่อเซลลำไส้ เป็นการรักษารั้วของเซลลำไส้ไม่ให้แตกออก เพราะถ้าแตกออกเพราะไม่มีอาหาร เชื้อโรคในลำไส้เราจะเคลื่อนที่เข้ากระแสเลือดได้ แล้วถ้ามันอยู่ผิดที่มันจะเกิดโรคครับ
เราจะให้การดูแลทางอาหารและโภชนาการให้เร็วที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยจะพร้อม คือ ทางเดินอาหารใช้ได้ และ ระบบการไหลเวียนโลหิตคงที่ ไม่ใช่ช็อกพะงาบๆ จะมาคิดพลังงานก็ใช่ที่นะครับ ต้องรักษาให้รอดปลอดภัยก่อน ข้อมูลจากผู้เชี่ยวชาญก็บอกว่าให้เร็วจะดีแต่ไม่มีตัวเลขชัดๆว่าไม่เกินกี่ชั่วโมงนะครับ ปกติทั่วไปก็ไม่เกิน 48 ชั่วโมง การให้อาหารไม่ต้องรีบ ค่อยๆให้แล้วดูการตอบสนอง ถ้ารับได้ก็เพิ่มจนถึงเป้า ถ้าไม่ได้ก็ให้คงขนาดแล้วหาสาเหตุว่าทำไมไม่ได้ เช่น ภาวะโดยรวมยังแย่ มียาที่ชลอการเคลื่อนที่ลำไส้เช่นยาแก้ปวดมอร์ฟีน เกลือแร่ในเลือดผิดปกติ แล้วแก้ไข และให้อาหารต่อจนถึงเป้า
ถ้าเรายังไม่สามารถไปถึงเป้าได้จริงๆ อย่างน้อยต้องให้อาหารทางทางเดินอาหารไปเลี้ยงลำไส้ประมาณ 500 กิโลแคลอรี่ต่อวัน โดยให้ช้าๆในหนึ่งวัน และอาจต้องพิจารณา...อาหารทางหลอดเลือดดำ
อาหารทางหลอดเลือดดำ มีสองแบบ แบบแรกคือให้เสริมในกรณีที่อาหารทางปากไม่พอจริงๆ อย่างที่สองคือคนไข้ใช้ทางเดินอาหารไม่ได้เช่น ลำไส้อุดตัน ตัดลำไส้ไปเป็นปริมาณมาก
แบบเสริมนั้นจะให้เมื่อผู้ป่วยเสี่ยงสูงต่อการเกิดทุพโภชนาการ และ ปรับเพิ่มอาหารมาสองสามวันก็เพื่มไม่ได้ แต่ถ้าไม่ค่อยเสี่ยงหรือพอรับอาหารทางปากได้ก็จะรอไปสักสัปดาห์ค่อยพิจารณาเสริมทางหลอดเลือดดำก็ได้ (ASPEN 2016)
ส่วนการให้แบบเต็มรูปแบบ ก็เริ่มให้ได้เลยเมื่อผู้ป่วยพร้อมครับ
ปัจจุบันอาหารทางหลอดเลือดดำส่วนมากจะเป็นแบบสำเร็จรูป มีทั้งไขมันโปรตีนคาร์บ พร้อม มีวิตามินและเกลือแร่ด้วย(แต่ไม่มาก) แต่ละถุงจะมีสัดส่วนอาหารชัดเจน พลังงานชัดเจน แบ่งเป็นขวดที่ให้ทางหลอดเลือดส่วนปลาย (เข้มข้นไม่เกิน 900 มิลลิออสโมล) และแบบที่ต้องแทงเส้นให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่ หรือ ใส่ทาง port a cath จำได้ไหมครับ เนื่องจากให้ไปนานๆจะเสี่ยงต่อเลือดดำอักเสบ หรือการติดเชื้อทางหลอดเลือดดำได้ ไขมันในถุงมักจะเลี่ยงไขมันจากถั่วเหลืองหรือใช้น้อยลง (ปัจจุบันก็เป็นแบบนี้ทั้งหมด) การอักเสบจะลดลง
วิตามินและเกลือแร่ที่จำเป็นในรูปแบบหลอดเลือดดำก็มีนะครับ และจำเป็นต้องให้ด้วยเมื่อคิดจะให้อาหารทางหลอดเลือดดำ
ระวังอย่าให้อาหารเกินความจำเป็นนะครับ เพราะอาจทำให้น้ำตาลสูง ไตรกลีเซอไรด์ขึ้น ต้องมีการตรวจสอบบ่อยๆ และพยายามลดอาหารทางหลอดเลือดดำ ปรับไปเป็นอาหารทางปากให้เร็วที่สุด
refeeding syndrome ...ไม่รู้จะแปลไทยอย่างไรให้เข้าใจกันดี เอาว่าอธิบายเลยแล้วกัน ในกรณีที่คนไข้ขาดสารอาหารมานานๆ ร่างกายจะมีการปรับตัวให้ฮอร์โมนที่ใช้ในการ "สร้าง" ลดลง เพราะวัตถุดิบมันขาด เกลือแร่ต่างๆอยู่ในภาวะที่ขาดดุล แต่คงที่ ..ภาษาชาวบ้านเรียก ไม่มีเงินจนชิน .. แต่เมื่อมีการให้อาหารเข้าไป โดยเฉพาะอาหารทางหลอดเลือดดำ ร่างกายได้รับวัตถุดิบมหาศาลในทันที !!! ร่างกายเลยต้องหลั่งฮอร์โมนออกมาจัดการพลังงานเหล่านั้นทันที โดยเฉพาะ อินซูลิน เพื่อนำพลังงานเข้าเซล มันไม่ได้นำพลังงานอย่างเดียว มันพาเกลือแร่ต่างๆเข้าเซลด้วย โดยใช้วิตามินต่างๆเป็นตัวช่วยควบคุม เกลือแร่ที่น้อยๆแต่สมดุลก็กลายเป็นน้อยและไม่สมดุลไปในทันใด ก็จะเกิดอาการล่ะคราวนี้ ไม่ว่าจะเป็นอาการจาก แมกนีเซียมต่ำ แคลเซียมต่ำ ฟอสเฟตต่ำ โปตัสเซียมต่ำ
ที่สำคัญคือตัวที่ใช้ควบคุมการเอาพลังงานเข้าเซลอย่าง วิตามินต่างๆ ตอนที่ขาดอาหารก็ไม่พออยู่แล้ว พอเราใส่พลังงานแต่ลืมใส่วิตามินพวกนี้ มันก็มีไม่พอ มันก็คุมปฏิกิริยาพวกนี้ไม่อยู่
ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยรายใดขาดอาหารมานาน โทรม เกลือแร่ต่างๆในเลือดต่ำ ต้องระวังแล้วว่าพอเราให้การรักษาทางโภชนาการแล้ว จะเกิด refeeding syndrome เราจึงควรให้เกลือแร่และวิตามิน โดยเฉพาะวิตามิน B1 ก่อนการเริ่มอาหาร แก้ไขเกลือแร่ในเลือดให้สมดุลก่อน แล้วจึงให้สารอาหาร
โดนเริ่มให้ทีละน้อย อาจเริ่มที่ 50% ขอบปริมาณพลังงานรวมทั้งหมดแล้วค่อยๆขยับเพิ่มวันละ 10-15% โดยตรวจสอบค่าเกลือแร่ในเลือดเป็นระยะๆ ถ้าเกลือแร่ต่ำก็ต้องชลอการให้สารอาหารลง แก้ไขให้ดีแล้วค่อยให้ใหม่
ภาวะ refeeding จะทำให้ผู้ป่วยแย่ลง และอาจทำให้หัวใจล้มเหลวได้ จากการเปลี่ยนแปลงฉับพลันของเกลือแร่ในเลือด ในแนวทางของอเมริกา 2016 ได้เน้นเรื่องนี้ขึ้นมาอย่างชัดเจน พวกเราเองก็ต้องระวัง การให้อาหารทางปากก็เกิดได้นะครับ เพียงแต่โอกาสเกิดมันน้อยมาก
ข้อมูลอาหารเฉพาะโรคไม่ได้เอามาลงไว้ ณ ที่นี่ นะครับ
ผิดพลาด เห็นต่าง ท้วงติงได้นะครับ
ข้อมูลจากการบรรยาย..เพิ่มเติมจาก ASPEN, ESPEN, PENSA
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น