ยาต้าน ยากันเลือดแข็ง

  ยากันเลือดแข็งใช้กันแพร่หลาย และจะใช้มากขึ้นเรื่อยๆ ยาใหม่ๆก็ออกมา คนไข้เข้าถึงยา การใช้ยาคงไม่มีปัญหา แต่ถ้าเลือดออกขึ้นมา ผู้ป่วยอาจไม่สามารถไปพบแพทย์ที่จ่ายยาได้ จะทำอย่างไร
  อ่านบทนี้ในหนังสือ อายุรศาสตร์ทันใจ ของคณะแพทย์ศิริราช โดย อ.ธีระ ฤชุตระกูล น่าสนใจดีครับ และคิดว่าใกล้ตัวเลยเอามาเล่าง่ายๆตามเคย (แต่ก็จัดว่ายากปานกลาง)

    ก่อนจะไปถึงการรักษานั้น ต้องเข้าใจก่อนว่ายากันเลือดแข็งนั้นโดยตัวมันเองจะทำให้เลือดออกนั้นน้อยมากนะครับ ส่วนใหญ่เกือบทั้งหมดจะมีสาเหตุอื่นๆ อาทิเช่น แผล กระทบกระแทก แผลในกระเพาะเกิดเลือดออกทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะอักเสบทำให้ปัสสาวะมีเลือด  หลอดเลือดผิดปกติไม่ว่าจะจากไขมันหรือไม่ทำให้หลอดเลือดในสมองแตก
   การรักษาจึงต้องมุ่งรักษาสาเหตุที่เลือดออก ร่วมกับ ควบคุมยากันเลือดแข็งไม่ให้เลือดออกมากเกินไป  อันนี้คือกล่าวถึงเลือดออกแล้วนะครับ แต่ถ้าเป็นกรณีต้องปรับยาเนื่องจากค่าเลือดยังไม่ถึงเกณฑ์ หรือ หยุดยาเพื่อผ่าตัด อันนี้ต้องชั่งน้ำหนักประโยชน์จากการหยุดยา เพราะไม่หยุดอาจอันตรายได้ และความเสี่ยงถ้าจะหยุดยา เพราะว่าลิ่มเลือดอาจกลับมาอุดตัน คุยกับคุณหมอเป็นรายๆไปครับ

   ยาเฮปาริน ยาหยดเข้าเลือดดำ อันนี้ข้ามไปเพราะใช้ในโรงพยาบาล มีขั้นตอนและกระบวนการการปรับยาที่ชัดเจนอยู่แล้ว เรามาพูดถึงยาที่เอามาใช้ที่บ้านกัน

   ยาเฮปารินแบบโมเลกุลเล็กลง (low molecular weight heparin) ที่เอามาใช้อาจเป็นแบบหลอดฉีดสำเร็จพร้อมใข้แล้วทิ้ง หรือแบบดูดผสมจากขวด ก็ใช้ในคนที่ใช้ยากินไม่ได้ เช่นแพ้ยากิน ไตเสื่อม หรือ ป้องกันลิ่มเลือดดำอุดตันสาเหตุจากมะเร็ง เราๆท่านๆ อาจพบได้ครับ
   อีนอกซาปาริน..นิยมใช้มากสุด ง่าย สะดวก ถูก ถ้ามีปัญหาเลือดออกมาก ให้ดูที่เวลา ในกรณีได้ยามาไม่เกิน 8 ชั่วโมง แล้วต้องการหยุดฤทธิ์ยา ใช้ยา protamine sulfate 1 มิลลิกรัม ต่อยา อีนอกซาพาริน หนึ่งมิลลิกรัม ถ้าได้ยามา 8-12 ชั่วโมงลดยา protamine ลงครึ่งหนึ่ง   ถ้าเกิน 12 ชั่วโมงระดับยาในเลือดจะต่ำมากแล้ว ไม่แนะนำให้ใช้ยาต้านฤทธิ์
   ส่วนยา tinzaparin และ nadroparin ต้องคำนวนหาขนาด antifactor Xa
( 1 mg ต่อ 100 antiXa tinzaparin, 6 mg ต่อ 950 antiXa nadroparin) เพื่อหาขนาดยาต้านฤทธิ์

  ยารับประทาน ยอดนิยมเพราะถูกคือ ยาวอร์ฟาริน ยาตัวนี้สามารถติดตามระดับการออกฤทธิ์ได้จากผลเลือด PT-INR และยาต้านนั้นมีทุกที่เพราะมันคือ วิตามินเค (ทุกโรงพยาบาลมีหมดเพราะต้องฉีดให้ทารกแรกเกิดทุกคน) ถ้าเลือดออกคงต้องหยุดยาวอร์ฟาริน ให้วิตามินเคขนาด 5 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดำ แต่เนื่องจากใช้เวลานานกว่าจะไปทำให้วอร์ฟารินหมดฤทธิ์ จึงต้องให้ผลิตภัณฑ์จากเลือดที่ช่วยเติมสารแข็งตัวของเลือดไปช่วยหยุดเลือดก่อน ได้แก่ FFP 10 ซีซีต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม
   และต้องติดตามผล PT-INR ต่อไปด้วย จะเห็นว่า FFP ต้องใช้ปริมาณมาก อาจเกิดปัญหาถ้าไม่สามารถรับสารน้ำมากๆได้เร็วๆ  และต้องจัดหา FFP อีกด้วย
   จึงมีอีกตัวเลือกคือใส่สารแข็งตัวของเลือดแบบเข้มข้นเลย เรียกว่า PCC (prothrombin complex concentrates) ใช้ปริมาณไม่มาก แก้ไขได้ใน 15-30 นาที แต่ว่าแพงมาก และไม่ได้มีทุกที่    ในรพ.ที่ต้องดูแลคนไข้กลุ่มที่ใช้ยากันเลือดแข็งมากๆ และนำติดไว้สักหน่อยก็ดีนะครับ ใช้ประมาณแฟคเตอร์เก้า 30-50 ยูนิตต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม ปริมาณไม่มากและแก้ได้เร็ว

   ยากลุ่มใหม่ เนื่องจากยากินกลุ่มใหม่นี้ออกฤทธิ์ตรงจุด ออกฤทธิ์เร็ว หมดฤทธิ์เร็ว ยาจึงมักจะหมดฤทธิ์ไปก่อนที่ยาแก้ฤทธิ์จะมาถึง  ใช้ PCC ตัวเดิมนี่แหละครับ ในขนาด 50 ยูนิตต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อการให้ยาหนึ่งครั้ง ส่วนมาก "เอาอยู่"...
   ยา dabigatran เราสามารถใช้เครื่องฟอกเลือดนำยาออกจากตัวได้ และมียาต้านเฉพาะเรียกว่า idarucizumab แต่ว่ามีไม่กี่ที่ในประเทศ  ต้องติดต่อบริษัทผู้ผลิตและให้ยาโดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น
   ยา rivaroxaban, apixaban, edoxaban พวกนี้ฟอกเลือดไม่ออก ส่วนยาต้านเฉพาะตัว andexanet alfa ยังไม่มีในประเทศเรา
  ตัวยาก็แพง ยาแก้พิษก็แพง แต่ว่ายากลุ่มนี้เลือดออกน้อยกว่ายากินวอร์ฟารินมากมายนัก

   อย่าลืมควบคุมเลือดออกเฉพาะจุดด้วย ไม่ใช่หาวิธีต้านฤทธิ์ยาได้แล้ว แต่ลืมเย็บจุดเลือดออก อย่างนี้ก็ไม่หยุดเหมือนกันนะครับ
  น่าจะพอได้ไอเดียนะครับ กับแพทย์สาขาอื่น คุณพยาบาล เภสัชกร รายละเอียดต้องค้นเพิ่มครับ ผมต้องการให้ทุกคนมั่นใจในการใช้ยาและจัดการผลเสียได้ถ้าเกิดครับ