รูมาตอยด์ 2016
European League Against Rheumatism ได้ออกคำแนะนำในการดูแลรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยการรวบรวมหาหลักฐานการศึกษา (level of evidence) และ ประชุมร่วมกันแล้วโหวตว่าใครเห็นด้วยหรือไม่ใน 50 คณะกรรมการ (level of agreement) เพื่อปรับปรุงแนวทางเดิมของปี 2013 ออกมาเป็นปรัชญาแนวคิดในการรักษา 4 ประการและ แนวทางการรักษาทั้งสิ้น 12 ข้อ ซึ่งได้รวบรวมการศึกษาที่เป็นทั้งหลักฐานเชิงวิทยาศาสตร์ คิดถึงความคุ้มค่าคุ้มทุนของการรักษา และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย สำหรับประเทศไทยเรา…ผมอ่านดูแล้วรู้สึกว่าเราคงได้ใช้แนวทางประมาณครึ่งเดียว เพราะราคายาใหม่ๆนั้นยังแพงมากๆๆ (ขอยมกอีก 20 ตัว) ผมเคยส่งคนไข้ระดับเศรษฐีไปรักษาในเมืองหลวง พอทราบราคายา เขายังคิดแล้วคิดอีกเลย ว่าประโยชน์ที่ได้จะคุ้มราคาไหม
สำหรับคนไข้ ที่ผมจะกล่าวต่อไปก็เพื่อให้ทราบว่า แนวทางการรักษาที่คุณต้องเจอ มันมีอะไรบ้าง สำหรับคุณหมอผู้รักษาก็จะได้ทราบคร่าวๆเท่านั้น ต้องไปอ่านตัวเต็มที่ผมคิดว่าไม่ยากเลย ไม่กี่หน้า และแนบมาให้ฟรีด้วยท้ายบทความครับ มีคำอธิบายการเปลี่ยนถ้อยคำ การเปลี่ยนบทความ สนุกดีครับ
1. เริ่มยาที่ไปปรับแต่งโรค ดีม้าด(DMARDs) ทันทีที่วินิจฉัยโรคได้ อย่าใช้แต่ยาแก้ปวดเด็ดขาด และยาที่เป็นตัวเลือกอันดับหนึ่ง ด้วยประสิทธิภาพ ราคา หาได้ง่าย คือยาเม็ดเม็ทโทรเทร็กเซต (Methotrexate) โดยสามารถปรับให้ได้ถึง 25-30 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ โดยให้โฟลิกเสริมด้วย ทุกเสียงเห็นด้วยหมด
2. รีบปรับยาจนควบคุมโรคให้ได้ในสามเดือน สูงสุดไม่เกินหกเดือน ถ้าเกินกว่านี้ต้องเปลี่ยนกลยุทธการรักษาแล้ว เน้นว่ารักษาเร็วแรงเพื่อหยุดยั้งการทำลายของข้อ โดยใช้ตัววัดการดำเนินโรค (DAS) ไม่ได้ดูแค่ว่าหายปวด
3. หลังจากสามเดือนหรือหกเดือน ถ้าไม่ดีขึ้นก็คลต้องปรับขนาดยาหรือเปลี่ยนเป็นยาตัวที่สอง (ถ้าไม่อยู่จริงๆก็ให้ร่วม methotrexate) เริ่มจากยาที่ไม่แพงก่อนเช่น sulfasalazine..หรือ leflunomide ส่วนการใช้ยาสเตียรอยด์ให้ใช้ได้ในช่วงเวลาสั้นๆแล้วรีบถอยออก…ไม่มี low dose มีแต่ short course ..
4. รักษาตามข้อ 1-3 แล้วไม่ดีขึ้น ให้ไปใช้ยากลุ่มแพงคือสารชีวภาพ หรือ ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะจุด ร่วมกับยากลุ่มแรก ใช้ตัวใดก่อนก็ได้ ในทางปฏิบัติมักใช้ สารชีวภาพก่อน อันนี้จะแพง เบิกไม่ได้ จ่ายสตางค์ จึงต้องคิดมากๆก่อน และส่วนมากจะต้องเป็นอายุรแพทย์โรคข้อที่ชำนาญการใช้ยากลุ่มนี้ เพราะผลข้างเคียงก็มากเช่นกัน (จ่ายแพง งานไม่ได้ดีมาก แถมยังเรื่องมากอีก)
5. ถ้าล้มเหลวอีกก็ลองยาตัวอื่นๆในกลุ่ม มีหลายตัวนะครับ ลองหลายตัวก็หลายบาท หลายแทรกซ้อน แต่อย่างไรก็คงต้องทำการรักษาไม่อย่างนั่นข้อพังแน่ๆ
6. เมื่ออาการดี..และ ..ความรุนแรงของโรคดีขึ้น ใช้ disease activity index หรือ DAS ด้วยนะครับ ความปวด จำนวนข้อที่อักเสบ ดูผลเลือด อาการอื่นๆด้วย ให้พิจารณาลดยา และหยุดไปทีละตัว โดยหยุดสเตียรอยด์ก่อน และหยุด DMARDs ตัวแพงๆก่อน ในข้อ 4-5 แล้วค่อนไปลดยาในข้อ 1-3
7. ยาแพงๆทั้งหลาย ตระกูล …mab หรือ …nib หรือ …cept มักต้องใช้คู่กับยากลุ่มเก่าด้วยเสมอ การใช้ยาแพงๆอย่างเดียวสู้ยาเก่าไม่ได้นะครับ อย่าไปคิดว่าของแพงจะต้องดีกว่า จะใช้เมื่อทนยามาตรฐานไม่ได้หรือโรคไม่ดีขึ้นเท่านั้น
8. สุดท้ายแล้วถ้าโรคสงบนานๆ อาจจะ อาจจะหยุดยาทั้งหมดได้ ข้อนี้ถือว่าหลักฐานอ่อนที่สุดและมีความเห็นร่วมกันน้อยที่สุดครับ
9. สำหรับแพทย์ ต้องเรียนรู้คำจำกัดความต่างๆ พยากรณ์โรคดีหรือไม่ดี วัดที่ตรงไหน scoring system มีอะไร หลายๆอันเป็นแอป โหลดฟรีได้ ยาใหม่ๆ ทั้ง anti-TNF, anti IL6, JAK inhibitor, anti B cell ที่ใช้มีอะไรบ้าง
44.การรักษาต้องเป็นการทำความเข้าใจร่วมกันของคนไข้และแพทย์ ดังนั้น แพทย์ต้องเข้าใจ และผู้ป่วยก็ต้องเข้าใจเช่นกัน จึงจะตัดสินใจร่วมกันเป็นประชาธิปไตยได้
วารสารตัวเต็มง่ายๆนะครับ
http://ard.bmj.com/…/ear…/2017/03/06/annrheumdis-2016-210715
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น