vasopresser and perfusion in septic shock : ภาคที่สอง ของช็อกต่อจากการให้สารน้ำ โพสต์นี้ยาวอีกแล้ว ต้องมีเวลาอ่านครับ สำหรับบุคลากรการแพทย์ทุกระดับ
ความเดิมตอนที่แล้วคุณหมอเอลซ่ากำลังแก้ไขคนไข้ช็อกจากการติดเชื้อในคืนอยู่เวรคืนแรก หลังจากจบใหม่ คุณหมอได้ให้สารน้ำเพียงพอแล้วคุณหมอได้โทรไปส่งเวรกับนายแพทย์โอลาฟ ที่อยู่รพ.ทั่วไป เนื่องจากอาการผู้ป่วยทรงๆ ได้สารน้ำไป 3 ลิตรและให้ยากระตุ้นความดัน norepinephrine เรียบร้อยแล้ว วัดค่าความดันได้ 100/56 นายแพทย์โอลาฟเป็นแพทย์จบใหม่รุ่นเดียวกัน กำลังดูซีรี่ส์เรื่องเดียวกัน แต่ว่าฟินไปแล้ว ผ่านตอนที่ผ้าปูที่นอนยุ่งเหยิงไปแล้ว จึงไม่ได้นอยด์มากนัก เคยมีผู้ป่วยแบบนี้อยู่บ้าง จึงไม่ได้กังวลแต่ก็แอบไปเปิดตำราเงียบๆ
เมื่อเราสามารถให้สารน้ำจนคิดว่าพอแล้ว ที่ใช้คำว่าคิดว่าพอก็เพราะว่าจริงๆแล้วไม่มีวิธีใดวิธีหนึ่งที่แม่นยำนะครับ คงต้องอาศัยหลายๆวิธีร่วมกัน จะให้ยาเพื่อกระตุ้นความดันเพื่อรักษาระดับความดัน mean arterial pressure ให้มากกว่า 65 ขณะนี้ข้อมูลที่ดีที่สุดคงเป็นยา norepinephrine เพราะสามารถเพิ่มความดันได้ดีตรงตามพยาธิสภาพ คือไปเพิ่ม systemic vascular resistance ตามที่เจ้า septic shock ทำให้มันลดลง สิ่งที่ต้องระลึกไว้เสมอคือ ยา NE นี้ออกฤทธิ์เร็วมากนะครับ เราสามารถให้ยาเริ่มในขนาดต่ำแล้วปรับขึ้นไปได้ในทุกๆ 3-5 นาที คือปรับกันตรงนั้นเลย ห้ามแอบหนีไปดูซีรี่ส์ใดๆ
การผสมยาควรใช้สัดส่วนที่จะปรับได้ง่ายไม่มากเกินไป เพราะถ้าข้นเกินไปจะปรับลำบาก ยาตัวนี้ควรผสมใน water นะครับ ควรแยกให้เดี่ยวถ้ามอยู่ในสายที่จะโหลดหรือมีสารละลายด่างอย่างเด็ดขาด ขนาด 0.02-2 ไมโครกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อนาที เอาตามมาตรฐานทั่วไปเลยนะ ผสม 1 vial ขนาด 4 mg ใน 5%D/W 250 ml ทำไมแบบนี้ ก็เพราะยาตัวนี้มีโอกาสเกิดอันตรายถ้าออกนอกหลอดเลือดในขนาดสูงนั่นเอง น้ำหนักตัวคนไทย 60 กิโลกรัม เริ่มที่ 5 ซีซีต่อชั่วโมงจึงต้องใช้เครื่องปั๊มครับ ปรับเพิ่มครั้งละ 5-10 ซีซีต่อนาที ตามตำราให้ปรับครั้งละ 20-30 ซีซี แต่ผมว่าเร็วและมากเกินครับ การให้ยามากเกิน ต้องระมัดระวังหลอดเลือดที่แขนขาตีบและถ้าออกนอกหลอดเลือดจะอันตรายมาก
ส่วน dopamine จะเลือกใช้ถ้าไม่มียา norepinephrine เพราะมันไปกระตุ้นหัวใจทำให้บีบมากขึ้น เร็วขึ้น แต่ถ้าหัวใจเราปกติมันไม่ใช่สิ่งดีนะครับเพราะเราจะไปทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น ต้องการออกซิเจนมากขึ้น ในภาวะที่ขาดออกซิเจนแบบนี้จะเพิ่มโอกาสการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดและหัวใจเต้นผิดจังหวะครับ ทางที่ดีควรให้ถ้าเราสงสัยคนไข้มีภาวการณ์บีบตัวผิดปกติด้วย เช่น โรคหัวใจวาย ความดันโลหิตสูง หรือ สงสัยว่าอาจจะมีกล้ามเนื้อหัวใจไม่ดี ซึ่งถ้าเราทราบประวัติมาก่อนก็เลือกใช้ได้หรือใครมีความสามารถในการทำตรวจหัวใจด้วยคลื่นความถี่สูงก็จะบอกการบีบตัวได้คร่าวๆครับ ขนาดยาสำหรับผู้ใหญ่คือ 10-20 ไมโครกรัมต่อน้ำหนักตัวหนึ่งกิโลกรัมต่อนาที ด้วยขนาดยาขนาดนี้มันจะไปกระตุ้นหัวใจแน่นอนครับ เพราะยาต้องใช้ขนาดสูงพอจึงจะไปบีบหลอดเลือดได้
ผสมยา 2 vial คือ 500 มิลลิกรัม ใน น้ำเกลือขนาด 250 ซีซี ที่เราเรียกกันติดปากว่า dopamine 2:1 นั่นเอง ขนาดก็ 15-35 ซีซีต่อชั่วโมง (น้ำหนักตัว 60 กิโลกรัม) อันนี้คือตำรานะครับ ส่วนตัวแล้วก็ไม่ได้เริ่มที่ขนาดสูงเท่าไรนัก ขนาดที่ต่ำกว่านี้จะมีผลต่อหัวใจอาจทำให้หัวใจบีบแรงความดันขึ้นได้ แต่อาจไม่ได้ไปแก้ไขกลไกการเกิดโรคของช็อกครับ ดังนั้นการใช้ยา dopamine จะยุ่งยากกว่ายา norepinephrine เล็กน้อยเพราะปัญหาชีพจรเต้นเร็วจะมากวนใจมากๆครับ ถ้าเราไม่แม่นอาการพอหรือไม่มีอุปกรณ์วัดแรงดันหัวใจที่จะบอกว่าแรงบีบพอหรือไม่
โอเค..ถึงตอนนี้อย่าลืมประเมินสารน้ำอีกรอบ เราก็น่าจะมั่นใจละว่าเลือดพอและหัวใจบีบดี หลอดเลือดส่วนปลายจากที่ขยายน่าจะกลับมาดีขึ้น อย่าเพิ่งรีบร้อนปรับลดยานะครับ ก่อนจะปรับลดยา สิ่งที่เราต้องคิดต่อคือ เลือดที่เราส่งออกไป มันไปถึงเซล ถึงเนื้อเยื่อส่วนปลายหรือยัง เพราะอย่าลืมปรัชญาของการรักษาช็อกคือ ส่งเลือดและออกซิเจนไปให้ถึงเนื้อเยื่อที่ต้องการ เราจึงต้องมีวิธีประเมินครับ สำหรับแนวทางในปัจจุบันแนะนำการใช้ SCVO2 คือความอิ่มตัวของออกซิเจนจากหลอดเลือดดำ ซึ่งวัดเอามาจากปลายสายสวนหลอดเลือดดำที่จ่ออยู่ที่หัวใจห้องบนขวา ความจริงแล้วมันจะบอกแค่ส่วนบนของร่างกายเป็นหลักครับ ถ้าจะให้แม่นจริงๆต้องวัดที่ปลายสาย pulmonary artery catheter ดูดเลือดจากปอดเลยก็จะเป็นตัวแสดงความอิ่มตัวเลือดดำทั้งร่าง เอาเป็นว่า SCVO2 และ SVO2 ค่าไม่ได้แตกต่างกันเท่าไรนักครับ พออนุโลมใช้แทนกันได้ ก็จะนับค่า SCVO2 ที่มากกว่า 70 % ขึ้นไปจึงจะดี
แนวคิดคือถ้าเราส่งออกซิเจนทางเลือดแดง ไปที่เซลได้ ถ้าเซลนั้นมีออกซิเจนมากพอแล้ว คือ ไม่ช็อกแล้ว จำได้ไหมปรัชญาของช็อกคือ "ส่งออกซิเจน" มันก็ไม่เก็บออกซิเจนอีก ออกซิเจนที่กลับมาทางหลอดเลือดดำก็จะมากกว่า 70 แสดงว่าเซลส่วนปลายๆได้ออกซิเจนพอ แต่ว่าการวัดมันก็ต้องใส่สายสวนที่คอหรือไหปลาร้าครับ ถ้ามีสายสวนอยู่แล้วและตรวจแก๊สในเลือดได้ก็ควรทำครับ แล้วถ้ายังไม่มีสายสวนใดๆเลย การใช้ระดับกรดแลคติกในเลือด ก็จะเป็นตัวช่วยบอกได้ว่าเซลส่วนปลายได้ออกซิเจนพอหรือยัง เพราะแลคแตตเป็นผลจากการหายใจระดับเซลที่มีออกซิเจนไม่พอ ถ้าออกซิเจนพอ แลคแตตจะลดลงครับ อัตราการลดลงของแลคเตตก็จะช่วยได้ดี
วิธีทำคือ เจาะเลือดตรวจระดับแลคแตตอย่างต่อเนื่อง เน้นว่าต่อเนื่องนะครับจึงจะบอกแนวโน้มได้ว่าดีขึ้นไหม ปรับลดยากระตุ้นความดันได้ไหม สารน้ำพอหรือยัง และถ้าระดับแลคแตตน้อยกว่า 4 มิลลิโมลต่อลิตรก็จะเริ่มดีครับ ปัจจุบันนี้การตรวจแลคแตตทำง่ายราคาถูก ควรบรรจุไว้ในโรงพยาบาลครับ การตรวจแลคเตตจากหลอดเลือดดำหรือ หลอดเลือดแดงสามารถพอทดแทนกันได้ ถ้าระดับแลคเตตไม่สูงกว่า 4 บางรพ.มีชุดตรวจแลคเตตจากเลือดแดงก็ใช้ได้ครับ มีการศึกษาในประเทศเราด้วย โดย อ.พงษ์เทพ ธีระวิทย์ จากรามาธิบดี Theerawit P, Na Petvicham C. Correlation between arterial lactate and venous lactate in patients with sepsis and septic shock. Critical Care. 2014;18(Suppl 1):P177. doi:10.1186/cc13367.
ทั้งสองวิธีถือว่าง่ายและสะดวก แต่ว่าบางที่ก็ทำไม่ได้ เราอาจใช้การประเมินอาการทางคลินิกคร่าวๆช่วยได้เช่นกันครับ เช่นจากที่ซึมๆเบลอๆก็พบว่าตื่นขึ้น สดชื่นขึ้น สมองก็น่าจะปลอดภัย ปัสสาวะที่ออกน้อยๆก็เริ่มออกมากขึ้นแสดงว่าเลือดไปที่ไตจนทำงานได้ดีระดับหนึ่ง อาการหอบลดลง หรือเลือดไปเลี้ยงปลายนิ้วปลายเล็บ ซึ่งเป็นอวัยวะลำดับท้ายๆที่ร่างกายจัดสรรเลือดไปให้ในภาวะช็อก ก็แสดงว่าน่าจะพอเพียง อย่างไรก็ตามการประเมินทางคลินิกต้องอาศัยข้อมูลหลายอย่างและประสบการณ์พอสมควร แพทย์หญิงเอลซ่าทำถูกแล้วที่ส่งต่อมาให้นายแพทย์โอลาฟที่มีอุปกรณ์มากกว่า
นอกเหนือจากนี้ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะซีด โลหิตจาง ก็จะไม่สามารถนำพาออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ เพราะเม็ดเลือดแดงเป็นตัวนำพาออกซฺเจนครับ การศึกษาออกมาหลายชิ้นที่บอกว่าถ้าซีดควรได้รับเลือดเพื่อเพิ่มการขนส่งออกซิเจน แต่ระดับของการซีดคือระดับค่าฮีโมโกลบินที่น้อยกว่า 7 หรือค่าฮีมาโตคริตที่น้อยว่า 22-25% นะครับ ไม่ใช่ซีดเล็กน้อยฮีมาโตคริต 32-35 ก็จะไม่ได้ประโยชน์มากนัก แต่ก็จะยกเว้นผู้ป่วยหัวใจวายและผู้ป่วยที่ช็อกและมีการเสียเลือดร่วมด้วยก็จะต้องรักษาระดับความเข้มข้นเลือดสูงขึ้นตามอาการนะครับ แต่ทั่วๆไป ฮีโมโกลบิน 7 จะเพียงพอ แม้กระทั่งเลือดออกทางเดินอาหารที่ไม่รุนแรงมากก็ยังใช้ค่าระดับฮีโมโกลบินเท่านี้ เพื่อหลีกเลี่ยงการให้เลือดอย่างมากเกินไปครับ ข้อควรระวังคือ สายที่ให้เลือดจะต้องแยกจากสายน้ำเกลือหรือยาอื่นๆนะครับ ปฏิกิริยาออกซิเดชั่นที่เกิดเมื่อให้ร่วมกันจะรุนแรงได้ และเลือดที่ได้ควรเป็น packed red cell ที่เข้ากันได้มากสุด มีเวลาในการหาเลือด อย่าใช้เลือดที่ไม่เข้ากันหรือมีเม็ดเลือดขาวปนเปื้อนมามาก เพราะจะทำให้เกิดปฏิกิริยาจากการให้เลือดที่ทำให้ช็อกแย่ลงได้ และถ้าไม่ใช่เลือดออก เราไม่ได้ให้เลือดเพื่อหวังผลกู้ระบบไหลเวียน ดังนั้นไม่ต้องให้เร็วนะครับ
การให้ dobutamine ปัจจุบันไม่แนะนำแล้วถ้าผู้ป่วยไม่ได้มีภาวะหัวใจบีบตัวน้อย เอาละเพื่อไม่ให้สับสนส่วนตัวผมเอา dobutamine ออกจากการรักษาช็อกจากการติดเชื้อไปเลย
สำหรับการให้ hydrocortisone ในผู้ป่วยช็อกนั้น เริ่มเดิมทีก็ให้เมื่อผู้ป่วยมีภาวะพร่องฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต แต่การศึกษาใหม่ๆที่ออกมาก็เริ่มมีการให้สเตียรอยด์มากขึ้น เพราะภาวะที่เรียกว่า critical illness related corticosteroid insufficiency มันเป็นภาวะที่อาจเกิดได้ไม่ใช่แต่ขาดฮอร์โมนอย่างเดียว ในภาวะช็อกนั้นความไวของเนื้อเยื่อต่อสเตียรอยด์ก็ลดลง โปรตีนที่เป็นตัวจับตัวพาฮอร์โมนก็ลดลงโดยเฉพาะ cortisol binding globulin สารอักเสบต่างๆก็ทำให้การสร้างและการสังเคราะห์ลดลง แม้ว่าวัดระดับออกมาไม่ต่ำมากก็อาจจะไม่จริง
ค่าที่วัดจึงมีการปรับ ในภาวะช็อกนั้น ค่าที่นิยมใช้(อันนี้มีหลายค่านะครับ แล้วแต่ตำรา)มาจากการศึกษาของ Annane ใน BMJ 2004 (หลังๆก็ถูกแย้งมาก เพราะเรื่องนี้ยังไม่มีข้อสรุปชัดๆ) เอาเป็นว่าถ้าค่าคอร์ติซอลเกิน 34 ก็ไม่น่าจะมีภาวะนี้ครับ ไม่ต้องให้ แต่ถ้าค่าต่ำกว่า 18 น่าจะมีภาวะ CIRCI ก็ให้ยาสเตียรอยด์ครับ แต่ถ้าค่าตรงกลาง ทำการทดสอบ ACTH stimulation ได้ก็ทำ ตอนนี้ยาหายากครับ ผมแนะนำสังเกตอาการต่อถ้าไม่แน่ใจไม่ชัด อาจให้ยาก่อนถ้าอาการไม่ดีนะครับ
ยาที่ใช้แนะนำให้น้อยให้นาน คือ hydrocortisone 200 มิลลิกรัมหยดเข้าหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง ไม่เกินเจ็ดวัน อาจจะค่อยๆลดลงได้ครับ และก็ไม่จำเป็นต้องให้ต่อถ้าไม่มีภาวะพร่องฮอร์โมนอยู่เดิมครับ
ตอนนี้คนไข้ในมือของคุณหมอเอลซ่าและนายแพทย์โอลาฟก็รอดแล้วล่ะ โดยไม่ต้องใช้เครื่องมือวิลิศมาหราอะไรเลย ใช้สิ่งพื้นฐานเท่านั้น ส่วนจะปรึกษาแพทย์หญิงแอนนา ในการใส่อุปกรณ์ไฮเทคหรือไม่ ขึ้นกับว่าแฟนเพจอยากพบ พญ.แอนนาหรือไม่ ถ้าอยากก็ขอไลค์เยอะๆครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น