สรุปยาต้านการแข็งตัวเลือดกลุ่มใหม่

ปัจจุบันนี้ มียาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวใหม่มาเป็นตัวเลือกยา warfarin ที่การใช้ยุ่งยากเพราะต้องปรับระดับยาตลอด สำหรับยาใหม่มีการศึกษาหลายอย่างที่ออกมาเป็นข้อบ่งชี้ในปัจจุบัน และยังมีการศึกษาที่จะทำต่อไปเพื่อเกิดข้อบ่งชี้ใหม่ในอนาคต ผมทำ 10 คำถามคำตอบ แบบกระชับสั้นๆ ให้เข้าใจยาใหม่ ยาเก่า...จะเลือกอะไรดี

1. ยาเดิม warfarin ไม่ดีตรงไหน  .. ตรงที่การออกฤทธิ์หลายตำแหน่ง ทำให้ระดับยาแปรปรวนง่าย ต้องปรับยาตามระดับ INR บ่อยๆ และมีปฏิกิริยาระหว่างอาหารหรือปฏิกิริยาระหว่างยาจำนวนมาก ระดับยาก็ยิ่งปรับยากขึ้นอีก และปัจจุบันก็พบว่าใช้ยาไม่ได้ระดับอยู่มาก

2. ยาใหม่ มันออกฤทธิ์เหมือนกันไหม .. ต้านการแข็งตัวของเลือดเช่นกัน แต่ออกฤทธิ์แค่จุดเดียว ตำแหน่งเดียว ทำให้คาดเดาการออกฤทธิ์ได้ง่าย จัดการยาได้ง่ายกว่า ประสิทธิภาพในการรักษา ไม่ด้อยไปกว่ายาเดิมเลย

3. ต้องปรับยายุ่งยากเหมือนกันไหม .. ไม่ต้องปรับยาเลย ใช้ขนาดเดียวได้ตลอด อาจพิจารณาการใช้ขนาดเริ่มต้นตามการทำงานของไตและน้ำหนักตัว หลังจากนั้นก็ใช้ขนาดเดิม ไม่ต้องเจาะเลือด จริงๆจะวัดการทำงานก็ได้แต่ต้องใช้วิธียุ่งยากและแพง ใช้เฉพาะในงานวิจัย

4. ไม่ต้องปรับยา ไม่ต้องเจาะเลือด แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่ายาได้ผลหรือเป็นพิษ .. จากการศึกษาทั้งหมดยาออกฤทธิ์เร็วแค่หนึ่งถึงสองชั่วโมง( ซึ่งในการทดลองได้วัดระดับ) จึงมั่นใจได้ว่าออกฤทธิ์แน่นอนและรวดเร็ว กินสม่ำเสมอก็จะมั่นใจมากขึ้น  ส่วนเป็นพิษนั้นก็คงต้องอาศัยเลือดออกที่เห็นชัดๆ

5. ใช้แทนกันได้เลยไหม .. ยาใหม่ยังมีการศึกษาและข้อบ่งชี้ไม่มาก ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ ป้องกันและรักษาหลอดเลือดดำอุดตัน (DVT) ป้องกันและรักษาลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด (PE) ป้องกันโรคหลอดเลือดแดงสมองอุดตันจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (non-valvular atrial fibrillation คือ ที่ไม่ใช่ moderate to severe MS และ mechanical valve) ส่วนในยุโรปมีใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันด้วย   นอกเหนือจากนี้ ยังต้องใช้ยา warfarin

6. แล้วโทษของยาต่างกันมากไหม .. โทษที่เรากลัวมากคือ เลือดออก จากการศึกษาพบว่าจุดเด่นชัดๆของยาใหม่คือ พบเลือดออกน้อยกว่า warfarin อย่างชัดเจน ทั้งเลือดออกในสมอง เลือดออกทางเดินอาหาร และเลือดออกที่ทำให้เสียชีวิต ในทุกๆแบบการใช้และทุกๆการศึกษา  ปฏิกิริยาระหว่างยาน้อยกว่า warfarin อย่างมาก

7. ยาเดิม warfarin มีมาตรการการแก้พิษที่ชัดเจน ยาใหม่มีไหม .. เนื่องจากยาออกฤทธิ์เร็วและมักหมดฤทธิ์ใน 24 ชั่วโมง สามารถรอให้ยาหมดฤทธิ์ได้ หรือให้องค์ประกอบของเลือดที่ใช้ในการแข็งตัวคือ PCCs ได้ ส่วนยาต้านฤทธิ์ก็มีใช้แต่ยังไม่แพร่หลาย คือ idarucizumab ส่วน andexanet alfa ยังไม่เข้าไทย   แต่ PCCsกับ FFP ที่ใช้อยู่ก็เพียงพอ

8. ข้อห้ามมีไหม .. แพ้ยาไม่ควรใช้ การทำงานของไตโดยเฉพาะค่าการกรอง (GFR) น้อยกว่า 30 ไม่ควรใช้  ส่วนอื่นๆก็เป็นข้อควรระวัง คือ ตับไม่ดี ไตเสื่อม อายุมาก กินยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน หรือกินยาต้านเกล็ดเลือดที่เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก

9. ราคาแพงไหม เบิกได้ไหม .. แพงมาก เบิกไม่ได้ ในรพ.ของรัฐต้องมีข้อบ่งชี้การใช้รับรองโดยผู้เชี่ยวชาญ ถ้าไม่อย่างนั้นก็ต้องไปโรงพยาบาลเอกชน  ราคายาใหม่ประมาณแพงกว่ายา warfarin ประมาณ 12-20 เท่า  มีทั้งยากินวันละครั้ง (rivaroxaban) ยากินวันละสองครั้ง (dabigatran, apixaban) ส่วนยา edoxaban น่าจะเข้ามาจำหน่ายในเร็วๆนี้

10. ตกลงควรเปลี่ยนไปใช้ไหม ให้คุยผลดีผลเสีย ประโยชน์ โทษ ราคา ตกลงกันระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย ควรวางแนวทางการมีการใช้ รวมทั้งการแก้ไขหากเกิดเลือดออกเอาไว้ด้วย จะได้เป็นการใช้ยาอย่างไม่ประมาทและสมเหตุสมผล ผลประโยชน์จะตกกับผู้ป่วยครับ ทุกอย่างมีผลดีและผลเสียเสมอ

ลิงค์ที่วางไว้คือ บทความเดิม รวบรวมการใช้ยาใหม่ในโรคหลอดเลือดดำอุดตัน การใช้ยา Warfarin และการจัดการเรื่องยา warfarin เพื่อให้อ่านและพิจารณาเพิ่มเติมครับ

http://medicine4layman.blogspot.com/2016/07/warfarin.html
http://medicine4layman.blogspot.com/2016/07/warfarin_6.html
https://www.facebook.com/medicine4layman/posts/1608366012812759

ใช้คะแนน DAS-28 ติดตามรูมาตอยด์

การติดตามผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยใช้การตรวจการอักเสบแบบรวม DAS 28 คืออะไร และจริงๆแล้ว ทุกคนก็สามารถทำได้ในทุกระดับโรงพยาบาล ผู้ป่วยเองก็สามารถทำความเข้าใจได้ดีครับ

   ปัจจุบันการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้พัฒนาไปอย่างมากมายตั้งแต่การวินิจฉัย เกณฑ์ปี 1987 ที่จำเพาะมากแต่ไม่มีความไวมากนัก จนมาถึงปี 2010 ที่มีการใช้การตรวจเลือด Anti CCP มีการให้คะแนนการวินิจฉัย ทำให้เราตรวจคนไข้ได้ไวขึ้น ตรวจคนไข้ที่เป็นโรคตั้งแต่ระยะแรกได้มากขึ้น แต่ก็ต้องแยกโรคอื่นๆที่อาจเหมือนรูมาตอยด์ในระยะแรกๆด้วย
    การวินิจฉัยเร็วขึ้นและรักษาเร็วขึ้นนั้น ก็จะลดโอกาสการเกิดข้อพิการผิดรูปและยังควบคุมโรคได้ดีกว่าปล่อยให้อักเสบไปนานๆ  แต่ว่าเมื่อรักษาเร็วขึ้นแล้วนั้นก็จะต้องให้การรักษาที่สามรรถหยุดการอักเสบหรือลดการอักเสบของข้อให้น้อยที่สุดด้วย สมาคมโรคข้อต่างๆทั้งอเมริกา ยุโรป เอเชียแปซิฟิก และไทย ได้ตกลงให้ใช้การดำเนินโรคโดยมีการตรวจข้อร่วมด้วยเป็นสำคัญ เพื่อใช้ในการติดตามและปรับการรักษา

  สามารถใช้ระบบการให้คะแนน CDAI (clinical disease activity index) หรือ SDAI (simple disease activity index) แต่ที่จะมากล่าววันนี้ คือการใช้ระบบการให้คะแนนแบบ DAS 28 ซึ่งแพร่หลายและปัจจุบันไม่ต้องมาคำนวณ เพราะสูตรคำนวณยากมาก ไปดาวน์โหลดโปรแกรมมาได้เลยครับ มีทั้งไอโอเอส และ กูเกิลเพลย์สโตร์ ทั้งแบบฟรีและไม่ฟรี สามารถคิดตามได้ว่าดีขึ้น แย่ลง ในภาพรวมและเป็นรูปธรรมกว่าถามอย่างเดียว
   การประเมินแบ่งเป็นสามส่วน ถ้าทำตามการให้คะแนนก็จะเป็นการตรวจที่ดีด้วย คือ สอบถามอาการจากคนไข้ให้คะแนน เรียกว่า visual analog scale แบ่งคะแนนความปวดเป็นศูนย์ถึงร้อย ศูนย์คือ โรคสงบไม่ปวดเลย ส่วนร้อยคือปวดมากที่สุด (ส่วนตัวคิดว่ามันกว้างมาก ผมให้คนไข้แบ่ง 10-20-30...-100 ง่ายขึ้น)

   ส่วนที่สองเป็นการใช้ค่าการอักเสบ ว่าจะใช้ค่า ESR หรือ CRP จากการเจาะเลือด ใค่าใดค่าหนึงก็ได้ในสองค่า แต่ขอให้ใช้ค่านี้ไปตลอดในการติดตามคนไข้คนเดียวกันไปตลอด จะได้เปรียบเทียบกันได้
   ส่วนที่สามนี่สำคัญสุดเลย คือการตรวจข้ออย่างน้อย 28 ข้อ ข้างละ 14 ข้อคือ ข้อไหล่ ข้อศอก ข้อมือ และข้อนิ้วอีกมือละ 10ข้อ และข้อเข่า รวมเป็น 14x2 = 28 นับว่าปวดกี่ข้อ บวมกี่ข้อ จะนับแยกปวดกับบวม มาใส่ในแต่ละช่อง
   เมื่อได้ข้อมูลทั้งหมด กดคำนวณครับว่าเทียบกับครั้งก่อนแล้วมากขึ้นน้อยลงอย่างไร ค่า DAS-28 ที่ถือว่าโรคสงบคือน้อยกว่า 2.6  ถ้าค่ามากกว่า 5.1 แสดงว่าการดำเนินโรคยังรุนแรงมาก

   แนวโน้มปัจจุบันต้องการให้โรคสงบเร็วที่สุด นานที่สุด ถ้าโรคไม่สงบจะได้ใส่ยากลุ่มสารชีวภาพได้เร็วขึ้น ไม่ปล่อยให้โรคเป็นนานเกินไป เพราะอักเสบนานเกินไปข้อผิดรูป ถึงรักษาดีแค่ไหนก็ไม่ค่อยเกิดประโยชน์ครับ การใช้ DAS-28 จึงช่วยการประเมินเป็นรูปธรรมมากขึ้น สื่อสารแบบเดียวกัน ทำให้ง่ายขึ้นครับ
   สุดท้าย การวางเป้าหมายร่วมกันและตกลงร่วมกันของผู้ป่วยและผู้รักษา ถือเป็นแนวทางและวิธีการที่สำคัญที่สุดอยู่ดีครับ

โรคเม็ดเลือดแดงแตก G-6-PD

โรคเม็ดเลือดแดงแตกเมื่อได้รับสารบางอย่าง ผู้ป่วยจะมีบัตรประจำตัวผู้ป่วย G-6-PD มันใกล้ตัวกว่าที่คิด รู้จักไว้ไม่เสียหลายครับ

    เม็ดเลือดแดงเราจะมีเอนไซม์ G-6-P คือ glucose-6-phosphate ทำหน้าที่คอยต้านอนุมูลอิสระที่จะมาทำลายเม็ดเลือดแดง ถ้าไม่มีเอนไซม์นี้เม็ดเลือดแดงก็จะไม่เสถียร รูปร่างผิดปกติ สารฮีโมโกลบินจับเป็นก้อนๆ ทำให้เลือดจะถูกทำลาย  ถ้าขาดเอนไซม์นี้เลือดจะแตกง่ายตั้งแต่เด็ก เมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นก็จะซีด ตัวเหลือง (สารในเม็ดเลือดแดงที่แตกถูกเปลี่ยนไปเป็นสารเหลือง bilirubin) ปัสสาวะดำเป็นสีฮีโมโกลบินปริมาณมากจากเม็ดเลือดแตก ออกมาทางปัสสาวะ
   แต่ว่าอยู่ดีๆก็ไม่ได้แตกเองนะครับ มักจะเกิดจากสิ่งที่มากระตุ้น อันดับหนึ่งอันดับต้นเลยคือ ยา ยาพวกนี้จำไว้ใช้ได้เลยครับ พบบ่อยมากที่เป็นสาเหตุของการกระตุ้น ตามประกาศของแพทยสภา

1. ยาฆ่าเชื้อ กลุ่มควิโนโลน..ที่ลงท้ายด้วย ..floxacin ทั้งหลาย  ยาฆ่าเชื้อคลอแรมเฟนิคอล  ยาฆ่าเชื้อกลุ่มซัลฟา
2. ยาต้านมาเลเรีย ไพรมาควิน, ยาต้านวัณโรค PAS, ยา Dapsone
3. ยาขับกรดยูริก rasburicase
4. ยารักษาอนูมูลอิสระ methylene blue
5. ยาลดการอักเสบทางเดินปัสสาวะ pyridium

  ยาอื่นๆก็อาจเกิดได้นะครับ ยาที่เขียนไว้คือกลุ่มที่ใช้บ่อยพบบ่อย ส่วนยาทุกตัวอย่างไรเสียผู้ที่เป็น G-6-PD ต้องระวังอยู่ดีครับ  นอกเหนือจากยาแล้วสารเคมีอื่นๆก็สามารถทำให้เลือดแตกได้เช่นกัน คือ ลูกเหม็น (naphthalene)  ถั่วปากอ้า (fava bean) ในถั่วปากอ้าจะมีสาร divicine และ isouramil อยู่มากสามารถกระตุ้นการเกิดได้
   ดังนั้นการพกสมุดประจำตัวผู้ป่วย G-6-PD จึงมีความสำคัญและควรยื่นให้แพทย์และเภสัชกรทุกครั้ง ถือเป็นโรคประจำตัวอย่างหนึ่งครับ

  ลึกลงไปอีกนิด โรคนี้เป็นโรคทางพันธุกรรม ถ่ายทอดด้วยยีนด้อยบนโครโมโซมเพศ (X-linked recessive) จึงมักเกิดโรคในผู้ชายเสีย 90% การเกิดโรคในผู้หญิงจะเกิดได้ไม่มาก รายละเอียดจะซับซ้อนสำหรับน้องๆหมอต้องไปอ่านต่อเกี่ยวกับ (homozygous, Lyon's theory) ในผู้หญิงก็จะเป็นพาหะ หมายความว่าโรคนี้เป็นโรคแต่กำเนิดแล้วครับ ถ้ามีอาการมากจะแสดงอาการเหลืองแต่แรกเกิด ถ้าอาการไม่มากก็จะซีดเหลืองปัสสาวะดำ เมื่อได้สิ่งกระตุ้น การตรวจคัดกรองตอนแรกเกิดยังไม่จำเป็นมาก เนื่องจากการเกิดโรคไม่มากและวินิจฉัยไม่ยาก แต่ถ้าจะทำเช่น พ่อเป็นโรค G-6-PD คงต้องใช้วีธี PCR เพราะปัจจุบันเราสามารถตรวจได้มากกว่า 90 แบบย่อยของโรคนี้
   ถ้าเป็นแล้วอันตรายไหม...ในรายที่อาการรุนแรง อาจเกิดเม็ดเลือดแดงแตกมาก ช็อก และไตวายเฉียบพลัน ถ้าอาการไม่รุนแรงก็แค่เหลืองซีด เมื่อหยุดสิ่งกระตุ้นและประคับประคองร่างกายดีๆ ก็จะหายเองได้ เพราะเมื่อเม็ดเลือดแดงแก่แตกตัวถูกทำลาย เม็ดเลือดแดงใหม่ๆจะยังมีเอนไซม์ G-6P มากกว่าตัวแก่ 5 เท่า ก็จะยับยั้งปฏิกิริยาได้ รอจนร่างกายกำจัดสิ่งกระตุ้นออกไป

   ดังนั้นเวลาเลือดแตกมากๆ เลือดใหม่ๆออกมาแทน ถ้าเราวัดระดับเอนไซม์นี้จึงอาจจะปรกติได้ครับ อันนี้เป็นจุดบอดทีเดียว โอเคถ้ารุนแรงขาดมากจริงๆ วัดอย่างไรก็ต่ำ แต่ถ้าไม่รุนแรงวัดแล้วปรกติ ต้องนัดมาวัดซ้ำในอีก สองถึงสามเดือนครับ อย่างที่กล่าวไปเม็ดเลือดใหม่ๆจะมีเอนไซม์สูงกว่าเม็ดเลือดเก่าๆแก่ ซึ่งเอนไซม์ก็จะลดลงตามอายุเม็ดเลือดโดยมากพอพ้น 40 วัน เอนไซม์จะหมดแล้ว (เพราะเม็ดเลือดก็จะแกร่งพอจะอยู่รอดแล้ว)
   เราใช้การดูฟิล์มเลือด ที่จะมีลักษณะบ่งชี้ของโรค G-6-PD ได้แก่ contracted hemoglobin, ghost cell, hemoglobin leakage, Heinz body เป็นตัวช่วยการวินิจฉัยครับ

  ยังไม่มีวิธีรักษาที่เฉพาะเจาะจงครับ ความสำคัญจึงอยู่ที่ การวินิจฉัย การดูแลทั่วไป และการป้องกันโดยเฉพาะการพกสมุดประจำตัวผู้ป่วย G-6-PD

ข้อมูลจาก แพทยสภา, บทความเรื่อง G-6-PD ของ อ.วรวรรณ ตันไพจิตร ในตำรากุมารเวชศาสตร์ ศิริราช, Wintrobe's hematology

ยา sibutramine

ข่าว จพ.เภสัชกรรม รพ.หนึ่ง เสียชีวิตและสืบสาวว่าน่าจะเกี่ยวกับยาลดน้ำหนักที่มีส่วนประกอบของ sibutramine คิดว่าเราน่าจะได้อะไรมากกว่าการแปลความเท่านี้

ยา sibutramine เป็นยาที่สร้างมาเพื่อลดน้ำหนัก สำหรับคนอ้วนมากๆ และผ่านการรักษาแบบควบคุมอาหารอย่างหนักมาแล้ว และใช้ภายใต้การควบคุมพิเศษโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยกลไปไปยับยั้งการดูดกลับของสารสื่อประสาทที่สมอง ทำให้ไม่ค่อยหิว สารนั้นคือ serotonin และ norepinephrine ถ้าใครจำได้เมื่อสองสัปดาห์ก่อนผมยังทบทวนเรื่อง serotonin syndrome ที่มีอาการเกร็ง ใจสั่น กระตุก จากการได้รับยากลุ่มนี้ ในเนื้อหาตอนนั้นมาจากยาต้านซึมเศร้า

http://medicine4layman.blogspot.com/…/serotonin-syndrome.ht…

ยา sibutramine ได้ถอนทะเบียนไปแล้วนะครับ จากการที่มีผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ทำให้การเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดเพิ่มขึ้น จากการศึกษาที่ชื่อว่า SCOUT โดยเฉพาะถ้ารับประทานยาที่มีผลต่อสารสื่อประสาทอื่นด้วย (คือ MAOI) หรือยาที่ไปทำให้ยา sibutramine อยู่นานขึ้นเช่นยารักษาเชื้อรา เป็นต้น

ผลสรุปตรงนี้ ก็จะบอกได้ว่า เราไม่ควรใช้ sibutramine โดยเฉพาะผู้ที่มีปัญหาโรคหัวใจ ปัจจุบันจึงถอนทะเบียนออกไป ถ้าผู้เสียชีวิตรายนี้ ไม่ได้มีโรคหัวใจอยู่เดิม หรือรับประทานยาอื่นๆด้วย ก็คงจะต้องรับประทานยา sibutramine มานานและปริมาณมากครับ จึงจะเกิดผลจากยาได้ ... ก็จะบอกทุกคนว่า เลิกใช้ sibutramine ไปเถอะครับ ปัจจุบันอาจพบแฝงในยาลดน้ำหนักหลายๆเจ้า

ตามข่าวนั้นผู้เสียชีวิตอายุ 24 ปี พบมีอาการชักเกร็ง ไม่มีชีพจร ทำการกู้ชีวิตแต่ไม่สำเร็จ ถึงประโยคนี้ถ้าเราไปแปลความว่าเกิดจากยานั้นก็จะดูว่าด่วนสรุปไปนะครับ เพราะถ้าผู้ป่วยเป็นโรคอื่นๆ ที่อาจป้องกันได้กับคนในครอบครัว ก็เสียดายนะครับ เช่น เขาอาจเป็นหลอดเลือดสมองแตกจาการที่หลอดเลือดโป่งพองที่พบร่วมกับถุงน้ำที่ไต (เป็นพันธุกรรม) หรือเขาอาจเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลันจากภาวะโคเลสเตอรอลสูงจากพันธุกรรม (familial hypercholesterolemia) อย่างสองโรคนี้ถ้าพิสูจน์ว่าใช่ ก็จะต้องไปมองคนในครอบครัวเพื่อป้องกันคนในครอบครัวต่อไป

หรือเขาอาจเป็นหัวใจเต้นผิดจังหวะ long QT syndrome, Brugada Syndrome โรคพวกนี้สามารถต่อยอดไปป้องกันพ่อแม่พี่น้องเขาได้ ก่อนที่จะฟันธงว่าเกิดจากยาลดความอ้วน คงต้องรอผลชันสูตรทางนิติเวชศาสตร์
ไม่ได้มาแก้ตัวให้ sibutramine นะครับ ตัวยาอาจเป็นปัจจัยหลัก หรือ อาจเป็นแค่ปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เสียชีวิต อุปมาทางกฎหมายคงสืบหาเพื่อหาผู้กระทำผิดไปลงโทษ ในทางการแพทย์เราอาจต้องมองครอบคลุมไปถึงคนที่ยังมีชีวิตอยู่ด้วย ว่าเราจะยังช่วยอะไรได้ไหม

เหตุการณ์นี้ทำให้ผมนึกถึงเหตุการณ์ที่เคยเกิดกับตัว เคยมีผู้ป่วยกินอาหารร้านหนึ่งแล้วปวดท้องมาก ท้องอืดขึ้นเรื่อย หลังจากนั้นก็ระบบหัวใจล้มเหลวเสียชีวิต ทุกคน (ฝั่งผู้ป่วย) คิดว่าเกิดจากอาหารแน่ๆ กำลังจะลุกลามบานปลาย ผู้ป่วยรายนั้นหลังจากชันสูตรแล้ว พบว่าเป็นหลอดเลือดแดงที่ลำไส้อุดตันเฉียบพลัน และมีตะกรันไขมันเกาะหลอดเลือดแดงทั้งตัวรวมทั้งหลอดเลือดหัวใจด้วย

เห็นข่าวนี้จึงนึกถึงเรื่องที่เคยเกิดขึ้น..ไม่อยากให้เกิดซ้ำ

ANNEXA-4 study

เล่าเรื่องเบาๆให้ฟัง จิบกาแฟไป อ่านไป ANNEXA-4 study การศึกษาเรื่องยาต้านฤทธิ์ anti FXa (rivaroxaban,apixaban) ลงในวารสาร New England Journal of Medicine เมื่อ 22 กันยายน 2016  เอาแบบเล่าเรื่องบวกวิจารณ์หน่อยๆดีกว่าเนอะ ... สำหรับคุณหมอและผู้สนใจครับ ความยากพอควร
   หลังจากที่ยาต้านการแข็งตัวของเลือดตัวใหม่ ที่ออกฤทธิ์ตรงจุด จุดเดียว คือ anti factor Xa ก็มี rivaroxaban, apixaban, edoxaban และ direct thrombin inhibitor คือ dabigatran ก็มีการใช้อย่างแพร่หลายตามข้อบ่งชี้ แม้ว่าจะมาแทน warfarin ได้ไม่ทุกกรณี และในข้อบ่งชี้ที่ใช้คือเรื่อง DVT/PE และ ป้องกันอัมพาตจาก AF ผลการศึกษาทุกอันก็บอกว่าประสิทธิภาพไม่ได้ด้อยไปกว่า warfarin (บางตัวเหนือกว่า) แถมว่าเลือดออกน้อยกว่าการใช้ warfarin อีกด้วย ไม่ต้องมานั่งปรับยา ปรับ ดูว่าจะดี
    สิ่งที่กังวลก่อนหน้านี้คือ ถ้าเลือดออกจะมียามาต้านฤทธิ์มันหรือไม่ จนเมื่อปีก่อนมียาต้านฤทธิ์ dabigatran คือ ยา idarucizumab จากการศึกษา REVERSE-AD ผลออกมาดีมาก ส่วนตอนนี้สำหรับ xaban ทั้งหลายก็มีออกมาแล้วคือ andexanet-alfa การศึกษานี้ทำเพื่อดูประสิทธิภาพของเจ้าตัวนี้ เราตามมาดูกัน

   การศึกษานี้เป็นการเก็บข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูล ไม่ได้เป็นการทดลองศึกษาเปรียบเทียบ เนื่องจากเหตุผลเชิงจริยธรรมคล้ายๆ REVERSE-AD ทำในอเมริกาเป็นหลัก โดยศึกษาในสถาการณ์จริงๆคือ ได้ยาแล้วเลือดออก นำผู้ป่วยกลุ่มนี้มาให้ยาต้านแล้วดูสิว่า ยากันเลือดแข็งนั้นมันทำงานน้อยลงไหมและเลือดที่ออกนั้น หยุดไหม หยุดแบบน่าพอใจไหม คือก่อนหน้านี้มีการทดลองในคนปกติแล้วว่าให้ยาต้านนี้ได้ผล แต่ในสถานการณ์จริงจะเป็นแบบใด
   เอาล่ะ เริ่มคือ enroll ผู้ป่วยที่กินยาและมีเลือดออกที่เขาคัดแล้วว่าต้องเป็นเลือดออกที่หนักพอควร ได้แก่ ระบบไหลเวียนเริ่มรวน, ค่า hemoglobin ลดลงอย่างน้อย 2 g/dL, หรือออกในอวัยวะสำคัญ โดยต้องได้ยามาภายใน 18 ชั่วโมงนี้ วัดระดับ anti factor Xa activity คือวัดตัวยาเลยนี่แหละว่ายังมีฤทธิ์อยู่นะ .. ตรงนี้น่าจะเป็นการเพิ่มความมั่นใจว่า ให้ยาต้านขณะที่ xaban ยังออกฤทธิ์อยู่นะ ไม่ได้มุบมิบให้ยาตอนที่มันหมดฤทธิ์แล้วซึ่งผลการศึก
ษาจะออกมาดีเว่อร์  ยาที่สนใจก็จะมี rivaroxaban 32 คน apixaban 31 คน และ enoxaparin อีก 4 คน โดยไม่นับคนที่จะต้องไปผ่าตัด หรืออาการแย่มากจนไม่สามารถจะนำไปทดลองได้ และพวกที่ได้ยา dabigatran, warfarin หรือได้เลือด ได้ซีรั่มมาก่อน เพราะจะทำให้ผลการศึกษาแปรปรวน

   มาดูกลุ่มที่เข้าร่วมศึกษากัน ก็แน่ๆล่ะเป็นเชื้อชาติผิวขาว 80% ซึ่งมีผลต่อ external validity ถ้าจะเลือกมาใช้กับคนชนชาติอื่น กลุ่มอายุอันนี้จะดูแปลกดี เพราะค่าเฉลี่ยที่ 77 ปี ทั้งๆที่ยากลุ่มนี้ไม่ค่อยได้รวมคนสูงอายุตอนที่ทำการทดลองเพื่อการรักษามากนัก แถมมีคำแนะนำควรระมัดระวังในผู้สูงวัยเพราะข้อมูลการศึกษาน้อย แต่พอใช้จริงกลับพบผู้สูงอายุมากทีเดียว ส่วนมากที่ใช้ยาก็เพราะป้องกันอัมพาตจากโรค AF ไม่มีรายงานการใช้ antiplatelet นะครับ (มี CHF เกือบ 40%) และมาเข้ารับการรักษาค่อนข้างเร็วคือประมา
ณ ไม่เกิน 5 ชั่วโมง  ที่น่าแปลกคือ กลุ่ม GFR น้อยกว่า 30 ก็มีการใช้ยาด้วย
   ทุกคนได้ยืนยันล่ะว่ายังมี anti factor Xa activity และมี unbound plasma level เพียงพอ อันนี้จะเป้นการยืนยันที่ว่ายายังมีฤทธิ์ เลือดออกส่วนมากก็สองที่ ทางเดินอาหารและในกระโหลก สัดส่วนพอๆกัน เลือดออกที่อื่นเล็กน้อย โดย apixaban มีสัดส่วนเลือดออกในกะโหลกมากกว่า และ rivaroxaban มีสัดส่วนเลือดออกทางเดินอาหารมากกว่า
  จากตรงนี้จะเห็นว่าผู้ทำการศึกษาเลือกทำในกลุ่มประชากรที่ชัดเจนว่าเลือดออกรุนแรงนะ กินยามาไม่นาน (เพราะนานกว่านี้ยาไม่น่าส่งผล) และยังมีฤทธิ์ยาแน่ๆ ตรงนี้ส่งผลต่อ external validity ตรงๆเลยคือ อาจจะใช้ไม่ได้กับทุกคนที่ใช้ยาแล้วเลือดออก หรือ การใช้ยานอกเหนือจากนี้ทางผู้ศึกษาคิดว่าคงไม่เกิดประโยชน์  (ในส่วนสรุป ผู้ศึกษาบอกว่าเนื่องจากไม่ได้เป็น trials จึงขอจัดตัวควบคุมให้รัดกุม)

   เมื่อได้เกณฑ์การศึกษา ก็มาให้ยา andexanet alfa ในขนาด 400mg bolus และหยดยา 480 mg ต่ออีกสองชั่วโมง แต่ถ้าได้ยามาภายใน 7 ชั่วโมงเขาจะเพิ่มขนาดยาเป็นสองเท่า เวลาและขนาดยานั้นมาจากการศึกษาก่อนหน้านี้  ตรงนี้น่าและเป็นการอุดช่องว่างว่า ขนาดยานั้นเพียงพอในการต้านฤทธิ์แน่ๆ จะได้ตัดเรื่อง underdosage ถ้าใช้ไม่ได้ผลอาจต้องไปพิจารณาปัจจัยอื่นนอกเหนือจากการบริหารยา
  วัดผลอะไร..เป้าหลักของการทดลองคือ anti factor Xa activity หรือ ความสามารถของตัวยานั่นแหละว่าลดลงไหม และลดลงเท่าไหร่ หลังให้ยาแบบ bolus หลังหยดยาครบและตามต่อไปหลังจากนั้นอีก 4,8,12 ชั่วโมง 3 วันและ 30 วัน อีกอย่างคือดูประสิทธิภาพการหยุดเลือด การศึกษานี้ใช้แบ่งประสิทธิภาพการหยุดเลือดตามขนาดของก้อนที่เพิ่มขึ้น ฟังแล้วงงดี คือถ้าหยุดเลือดได้ดี ก้อนเลือดก็จะไม่เพิ่มขนาดหรือเพิ่มไม่มาก นิยาม excellent ว่าขนายออกไม่มากกว่า 20% ในความเห็นส่วนตัวของผมการแข็งตัวของก้อนเลือดน่าจะมีปัจจัยที่เป็น in vivo มากกว่าแค่ factor 10 เพียงอย่างเดียว ทำให้การดูผลเรื่องขนาดของก้อนที่เพิ่มขึ้นน่าจะมี confouder ที่ส่งผลต่อ internal validity พอสมควร แบ่งเป็นระดับ excellent,good,poor,non นอกจากขนาดแล้วยังใช้อีกหนึ่งอย่างคือ ระดับค่าฮีโมโกลบินที่ลดน้อยลง ฟังงงๆอีกแล้ว ลดไม่มากก็แสดงว่าเลือดหยุดแล้ว ลดมากๆก็แสดงว่าเลือดยังไหลอยู่  โดยวัดผลทั้งสองประการคือระดับ antifactor Xa และ ระดับเลือดออก มาเทียบกันควรต้องไปด้วยกัน ในการศึกษาทำการถ่ายภาพกระโหลกและวัดค่าเลือดบ่อยมาก ภาพที่ 1,12 ชั่วโมงและ สามสิบวัน
  นอกเหนือจากการติดตามค่าเลือด ภาพรังสี ส่วนของ clinical outcome ก็มีการวัด MRS modified rankin scale ด้วย..สำหรับ stoke นะ ..และดูถึง thrombotic events ที่จะเกิดหลังหยุดยาคล้ายๆกับที่ทำใน REVERSE AD เลย รายละเอียดเรื่องการวัดผลนี่ยิบย่อยมากๆใครสนใจต้องไปอ่านเพิ่มครับ

  ใช้เวลามากกับขั้นตอนการทำ จะได้เข้าใจและสรุปได้ง่ายเวลาอ่านผล เรามาอ่านผลกันครับ ผลนั้นใช้สถิติเชิงบรรยาย ไม่ได้ทำเปรียบเทียบแต่อย่างใดเพราะไม่ได้เป็น trials การแจกแจงกลุ่มทดลองผมบอกไปคร่าวๆแล้วและยังติดใจเรื่องการใช้ยาในผู้สูงอายุกับไตเสื่อมอยู่บ้าง ในขั้นตอนการวิเคาระห์ผลนี้ เขาวิเคราะห์เฉพาะคนที่ได้ยา 47 คนจาก 67 คน ในอีก 20 คนที่ไม่ได้ยาก็จะไปวิเคราะห์ในส่วนความปลอดภัย เพราะใน 20 คนนี้ระดับ anti factor Xa ต่ำไป ผู้วิจัยคิดว่าไม่ได้ประโยชน์ กลไกของยาต้านมันเป็นตัวล่อเป้าให้ xaban มาจับที่ตัวล่อครับ ถ้าระดับของยาต่ำก็คงจะล่อเป้าไม่สำเร็จ … อีกหนึ่งข้อ ที่ต้องระวังเวลาเอาไปใช้จริง
  โอเค ผลการลดนั้น ลดการออกฤทธิ์ของยาลงได้ 89% สำหรับ rivaroxaban และ 93% สำหรับ apixaban เมื่อติดตามผลไปที่หลังหยดยาหมดและที่ 4 ชัวโมงหลังยาหมดก็ยังต่ำและเด้งขึ้นมาเล็กน้อย ถือว่าลดได้ดีทั้งภายในเจ็ดหรือหลังเจ็ดชั่วโมง แม้แต่ 20 คนที่ไม่ได้เอามาวัดประสิทธิภาพ แอบวัด anti factor Xa activity ก็ลดลงนะ
    แต่คงยังต้องดูผลทางคลินิกด้วย ว่าไปด้วยกันไหม ก็สามารถหยุดเลือดได้อย่างดีถึงดีเยี่ยม 79% ทั้งเลือดออกในศีรษะและจากทางเดินอาหาร ส่วนกลุ่มที่หยุดยากและเสียชีวิตก็จะเป็นเลือดออกในหัวครับ   ผมถือว่า ประสิทธิภาพการหยุดเลือดดีครับ (อย่าลืมว่าไม่มี control)
   หยุดยากันเลือดแข็งแล้วเลือดกลับมาแข็งจนเกิดปัญหาไหม ก็พบว่า 12/67 รายกลับมามี trombotic events ในสามสิบวัน คิดเป็น 18% ส่วนอัตราตายไม่ได้แจกแจงว่าตายจากเลือดออกหรือเลือดแข็งนะครับ ใน 15% ที่เสียชีวิต

     สรุปว่า andexanet alfa สามารถถอนพิษได้จริง วัดได้ชัดเจน ส่วนเลือดออกน้อยกว่าไหม ด้วยตัวที่วัดที่ทำได้ก็บอกว่าให้แล้วเลือดหยุดได้ดี เป็นการพิสูจน์แนวคิดยา ให้ครั้งเดียวพอเลยเรียกว่ามี legacy ไปจน 12 ชั่วโมงไม่ต่องให้ยาซ้ำ ส่วนหยุดยา xaban แล้วเลือดแข็งจนเป็นปัญหานั้นคิดว่าไม่ยุ่งยากเพราะชีวิตจริงก็ต้องหยุด ตัวเลขสูงกว่า idarucizumab และ dabigatran ก็จริงอยู่ แต่กลุ่มที่มาทดลองก็ช่างเสี่ยงสูงเสียจริง ทั้งเสี่ยง bleed และเสี่ยง clot ไม่น่าจะสะท้อนกลุ่มที่ได้ใช้จริงมากนัก และที่สำคัญการแก้ฤทธิ์ได้ดีหรือหยุดเลือดได้ดีไม่ได้หมายความว่าประสิทธิภาพดี เพราะไม่มี control เปรียบเทียบเช่น ให้ PCCs หรือ placebo แต่ก็อย่างว่า อาจจะไม่ผ่านคณะกรรมการจริยธรรม ก็คงถื่อเป็น the good evidence ที่มีที่ทำ แม้จะไม่ได้เป็น best evidence ก็ตามที คงต้องรอการศึกษาใหญ่กว่านี้ (คงไม่มีเพราะแค่นี้ก็ทุนสูงมากแล้ว) รอ RCT ต้องผ่านจริยธรรม หรือออกแบบการศึกษาดีๆ หรือรอ realworld registry ว่า pcc หรือ placebo มีผลอย่างไร เทียบกับ andexanet alfa

thunderstrom asthma

Thunderstrom Asthma หอบหืดเจ้าพายุ

เมื่อเช้าวันที่ 21 พฤศจิกายนที่ผ่านมา CNN ได้รายงานสถานการณ์โรคหอบหืดกำเริบพร้อมกัน ที่รัฐวิคตอเรีย ประเทศออสเตรเลีย จนรถโรงพยาบาลออกไปรับไม่ทัน เสียชีวิตสี่ราย ที่เรียกว่า thunderstorm asthma   

หอบหืดเจ้าพายุ (อันนี้ผมตั้งเอง) หรือ thunderstorm asthma คือภาวะที่โรคหอบหืดถูกกระตุ้นเฉียบพลันจากฝุ่นละอองเกสรดอกไม้ ดอกหญ้า ในฤดูฝนนั้นพวกเกสรพวกนี้ก็จะชุ่มฉ่ำน้ำฝนอยู่แล้ว เมื่อมีพายุฝนฟ้าคะนอง ซึ่งลมจะแรงมาก ลมจะพัดพาเอาเกสรที่ชุ่มฉ่ำเหล่านี้ขึ้นไปในอากาศ และด้วยความที่ลมมันแรงมากจึงตีกระจายเกสรเหล่านี้ให้ขนาดเล็กมากจนพอเหมาะพอดีกับการลงไปกระตุ้นหลอดลม  เกสรขนาดปกติลงไปไม่ได้เพราะใหญ่เกิน จะถูกขนจมูก หรือเซลขนในหลอดลมดักจับไว้ได้  

เมื่อเกสรลงไปที่หลอดลมเล็กๆ ปริมาณมากๆพร้อมๆกันก็กระตุ้นให้หอบหืดกำเริบ ด้วยความที่ถูกตีกระจายจนเล็กบวกกับแรงลมมหาศาลจึงกระจายไปได้ไกลมาก กินอาณาบริเวณกว้าง เวลาคนกำเริบจึงกำเริบพร้อมกันนั่นเองครับ 
  โรคนี้รายงานครั้งแรกในเมลเบิร์น ออสเตรเลีย ในปี 1987 เพราะว่าออสเตรเลียมีพื้นที่กว้างขวางมาก พื้นที่เป็นเกาะขนาดยักษ์ ลมจะแรงมาก จนเกิดโรคนี้ขึ้นบ่อยๆครับ  และมักจะเกิดลมแบบนี้ในช่วงปลายฝนซึ่งเป็นฤดูเก็บเกี่ยว ที่ดอกหญ้า เกสร ฝุ่นจากการเกษตรมากพอดี ในเหตุการณ์ครั้งนี้ หน่วยฉุกเฉินได้รับโทรศัพท์ 1900 สายในเวลาเพียงสี่ชั่วโมง จึงรับไม่ทัน และน่าจะเป็นสาเหตุให้เกิดการเสียชีวิตครับ (ปกติหอบหืดกำเริบนี่อัตราการเสียชีวิตต่ำมากครับ)  
   แต่ถ้าเป็นเกสรขนาดใหญ่หรือสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่จะระคายเคืองแค่จมูก ก็จะเรียกว่าภูมิแพ้จมูก (allergic rhinitis) อาการเหมือนเป็นหวัดทุกอย่างแต่จะไม่มีไข้ ไม่ปวดเมื่อย มีแต่น้ำมูกคัดจมูก ไอ ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อไวรัสนะครับ แต่เกิดจากภูมิแพ้ สมัยก่อนเรียกว่า Hay fever เพราะในสมัยก่อนสงสัยว่าเกิดจากได้กลิ่นหญ้ากลิ่นฟาง จริงๆแล้วไม่ได้เกิดจากกลิ่น แต่เป็นละอองเกสรดอกหญ้าและฝุ่นฟางมากกว่า
   (Hay : grass that has been cut and dried to be used as food for animals : Webster dictionary)

  ปกิณกะเล็กน้อย ช่วยให้เราอิ่มสมองครับ

กระเพาะอาหารเลื่อนเข้าไปอยู่ในช่องอก (Hiatal Hernia)

กระเพาะอาหารเลื่อนเข้าไปอยู่ในช่องอก (Hiatal Hernia)

วารสาร New England of Internal Medicine ฉบับสัปดาห์นี้เช้านี้ลงรูปนี้ เรื่องราวของหญิงอายุ 81 ปีป่วยเป็นอัมพาตอยู่เดิม มีอาการอาเจียนมากอยู่หนึ่งสัปดาห์ พอมาตรวจท้องก็ปกติดี ไม่มีจุดกดเจ็บ เสียงการเคลื่อนที่ลำไส้ก็ปกติดี
แต่พอฟิล์มเอกซเรย์ดู...มีเงาของทางเดินอาหารขึ้นไปอยู่ในทรวงอก จากรูปก็จะเห็นเป็นถุงใส่น้ำ เห็นระดับน้ำระดับลมที่ชัดเจน ในช่องปอดช่องทรวงอก จะไม่มีกระเพาะและลำไส้แน่นอนครับ ดังนั้น อวัยวะนี้อยู่ผิดที่ผิดทางแน่นอน

ไปทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์นี่ชัดเลย พากันอพยพมาอยู่หลังหัวใจ น่าจะโป่งออกและไปกดเบียดกันเองทำให้ ตีบแคบและโป่งออก อาหารลงไปได้ยาก ผู้ป่วยจึงอาเจียนมากมาหนึ่งสัปดาห์
กระบังลมเป็นอวัยวะที่แยกช่องอกออกจากช่องท้อง ก็จะมีรูเชื่อมต่อให้ ท่ออาหาร หลอดเลือดแดงใหญ่ หลอดเลือดดำใหญ่ เส้นประสาท ลอดผ่านต่อจากช่องอกไปช่องท้อง พออายุมากขึ้นความแข็งแรงของอุโมงค์ลอดผ่านตรงนี้ก็น้อยลง อวัยวะในช่องท้อง (ซึ่งไม่ได้มีการยึดโยงแน่นหนาเหมือนในช่องอก) ก็สามารถ "ไหล" ขึ้นไปในช่องอกได้

ขึ้นไปเล็กน้อย ไม่บิด ไม่ตัน ก็ไม่เป็นไร อาจพบจากเอกซเรย์ได้เวลาเราทำเอกซเรย์จากสาเหตุใดๆ
แต่ถ้าไหลขึ้นไปมากแล้วบิด ตัน โป่งออก ก็จะเกิดอาการตีบตัน ลงมาไม่ได้เพราะตอนขึ้นไปเล็กนิดเดียว ตอนจะลงโป่งซะขนาดนั้น ก็ลงไปได้ ยักแย่ยักยันอยู่ตรงนั้นนั่นเอง

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการใส่สายเข้าไปที่กระเพาะแล้วดูดน้ำดูดลมออกจนแฟบ ก็สามารถใช้ชีวิตไปกินอาหารได้ตามปกติ แต่ก็มีโอกาสจะ "ไหล" ได้อีก ในรายที่เป็นมากๆหรืออุดตันรุนแรงคงต้องปรึกษาคุณหมอศัลยแพทย์มาช่วยผ่าตัดให้ผู้ป่วยครับ

รายงานข่าวเช้านี้ จากวารสาร NEJM 24 Nov 2016
Carolina C. Sousa, M.D.
Joana Duarte, M.D.
Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
Amadora, Portugal

ภาพประกอบอื่นจาก : my.clevelandclinic.org, mayoclinic.org, illustratedverdict.com

ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำหลังการผ่าตัด

โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษที่คุมไม่ได้ หรือก้อนที่ต่อมไทรอยด์ เป็นเหตุที่จะต้องตัดต่อมไทรอยด์ แต่พอหลังจากตัดแล้วจะเกิดอะไรบ้าง ดูแลอะไร

   โดยทั่วไปเรามักจะรักษาด้วยยาก่อนเสมอยกเว้นเป็นพิษมากๆ ก้อนโตมากๆ เป็นซ้ำ กินยาไม่หาย หรือก้อนโตจนไปกดเบียดทางเดินหายใจ ก็จะต้องเอาไทรอยด์ออก ผมจะไม่ได้กล่าวถึงการใช้สารกัมมันตภาพรังสีไอโอดีน I-131 ที่เราเรียกว่าการกลืนแร่    แต่จะกล่าวถึงการผ่าตัดครับ
   ก่อนผ่าตัดนั้น จะต้องควบคุมระดับไทรอยด์ให้เป็นปกติก่อนจึงจะเข้ารับการผ่าตัดได้ การผ่าตัดก็จะมีความเสี่ยงและต้องระมัดระวังในประเด็นต่างๆที่หมอจะอธิบายก่อนผ่าตัดครับ  และเมื่อหลังผ่าตัดก็จะต้องติดตามผลด้วย โดยทั่วไปก็จะไม่ผ่าตัดไทรอยด์ออกจนหมดนะครับ จะตัดออกเกือบหมดที่เรียกว่า subtotal (คือเกือบทั้งหมด) thyroidectomy

   หลังผ่าตัดไปสักระยะ แน่ล่ะว่า ฮอร์โมนไทรอยด์ต้องลดลงแน่ๆ เพราะแหล่งผลิตหายไป คราวนี้ต่อมไทรอยด์ส่วนที่ยังเหลือก็จะสร้างฮอร์โมนมาให้พอดีๆ ไม่มากมายเหมือนแต่ก่อน ปัญหาอยู่ที่ว่าส่วนที่เหลือจะสร้างพอหรือไม่ ถ้าไม่พอก็คงจะต้องรับประทานฮอร์โมนไทรอยด์เพื่อชดเชย
   ฮอร์โมนที่กินนี้ เราก็จะเริ่มด้วยขนาดไม่สูงนัก สัก 50 ไมโครกรัมต่อวัน แล้วค่อยๆปรับเพิ่มเพื่อให้ได้ค่า TSH (thyroid stimulating hormone) ระดับปกติ ใช้เวลาในการปรับก็ไม่ตายตัวอาจจะ 6-8 สัปดาห์ก็ได้ หลังจากปรับจนได้ระดับแล้วก็ไม่ต้องติดตามบ่อย อาจติดตามทุกๆปีหรือทุกครั้งที่มีการปรับเปลี่ยนขนาดยาด้วยเหตุผลต่างๆ

   ข้อควรระวังสองอย่างคือ การใช้ยาในผู้สูงอายุหรือเราใช้ยาไปนานๆเราก็จะสูงอายุ คือยาในขนาดสูงๆอาจทำให้ใจสั่นและอาจเพิ่มโอกาสการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจตีบได้ ดังนั้นการใช้ยาคงจะใช้ในขนาดต่ำๆ เพิ่มน้อยๆเพิ่มช้าๆ เช่น ขนาด 12.5-25 ไมโครกรัมต่อวัน อาจจะต้องหักครึ่งเม็ดหรือกินยาวันเว้นวัน วันเว้นสองวัน ปรับแต่งขนาดจากระดับฮอร์โมน TSH ถ้ามีอาการใจสั่นเจ็บอกต้องแยกโรคหัวใจขาดเลือดทันที

   ฮอร์โมนตัวนี้มักแนะนำให้กินเวลาท้องว่างครับ เพราะอาหารและยาหลายชนิดอาจขัดขวางการดูดซึมได้ โดยเฉพาะยาที่มีองค์ประกอบของโลหะเช่น แคลเซียม (ซึ่งส่วนมากได้ใช้แน่ๆ) ยาธาตุเหล็กบำรุงเลือด ยาลดกรดที่มีแมกนีเซียม   หรือยาที่ทำให้ความเป็นกรดของกระเพาะลดลงก็มีรายงานว่าอาจจะ..อาจจะนะครับ เพราะข้อมูลขัดแย้งกันก็มี ขัดขวางการดูดซึม จึงแนะนำกินแยกจากยาอื่นๆครับ

   อีกประการที่สำคัญคือถ้าการผ่าตัดนั้นเกิดผ่าโดนต่อมพาราไทรอยด์ ต่อมเล็กๆหลังไทรอยด์ที่หลั่งฮอร์โมน PTH (parathyroid hormone) คอยควบคุมแคลเซียมในเลือด ถ้าถูกตัดออกและขาดฮอร์โมนก็จะมีอาการของขาดแคลเซียมเรื้อรัง มีอาการชาตามตัว กล้ามเนื้อกระตุก กล้ามเนื้อเกร็ง คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ (สำหรับนักเรียนแพทย์ ต้องรู้จัก Chovstek's sign และ Trousseau's sign) ก็ต้องรับประทานแคลเซียมร่วมกับวิตามินดีครับ กินเดี่ยวๆไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพื่อรักษาระดับแคลเซียมในเลือด และรักษาอาการอันเกิดจากแคลเซียมต่ำ โดยมีการวัดระดับและตรวจประเมินเป็นระยะๆครับ
   และอย่าลืมว่าถ้าต้องรับประทานกับฮอร์โมนไทรอยด์ คงต้องแยกเวลากันนะครับ เพราะจะไปขัดขวางการดูดซึมของฮอร์โมนไทรอยด์ได้

    อีกข้อที่มักจะลืมคือ ต้องดูแลระดับแมกนีเซียมในเลือดด้วยเพราะถ้าแมกนีเซียมต่ำด้วย จะทำให้อาการที่เกิดจากแคลเซียมต่ำเกิดง่ายขึ้นครับ

แพ้ยาสองตัว CBZ และ Celecoxib

เมื่อคนเขียน..เจอโรคที่เขียน เลยต้องมาเขียน ย้ำเตือนกันอีกครั้ง
ผู้ป่วยรายหนึ่งได้รับการส่งตัวมาปรึกษาว่ารับประทานยาไปหนึ่งสัปดาห์แล้วเริ่มมีผื่นขึ้น ยาที่คนไข้ยื่นมาคือ carbamazepine และ celecoxib เอ้า..ย้ำเตือนกันอีกทีแล้วกัน

   ยาที่ปัจจุบันพบว่าสัมพันธ์กับพันธุกรรมการแพ้ยา HLA มีหลายตัวมากๆ แต่ที่พบบ่อย(คนไทยนี่ลำดับต้นๆของโลกเลยครับ) มีปัญหากันมาก ก็จะเป็น ยากันชัก carbamazepine สัมพันธ์กับ HLA B*1502 (จริงยังมีตระกูล 15 อีกหลายตัวแต่ว่ายังตรวจยากครับ) ยาลดกรดยูริก allopurinol สัมพันธ์กับ HLA B*5801  ยารักษาไวรัสเอดส์เดิม ที่ปัจจุบันขยับมาใช้เป็นยาต้านไวรัสเอดส์ที่กำลังมาเป็นสูตรยาที่จะกลับมาใช้ใหม่ คือยา abacavir สัมพันธ์กับ HLA B*5701   ยาต้านไวรัสเอดส์ตัวเก่าที่การใช้ลดลงแล้ว แต่ก็ยังมีการใช้อยู่เพราะราคาไม่แพง คือยา nevirapine สัมพันธ์กับ HLA B*3505
  ยากันชัก phenytoin ก็พบมีความสัมพันธ์กับ HLA B*1502 แต่ก็ไม่ได้บ่อยเหมือน carbamazepine

   ซึ่งยาที่เป็นปัญหาทั้งสามตัวนี้คือ allopurinol,carbamazepine,abacavir ถ้าตรวจพบยีนดังกล่าวจะเพิ่มโอกาสการเกิดผื่นแพ้ผิวหนังรุนแรงมากกว่าคนปกติหลายเท่า (ไม่นับผื่นไม่รุนแรง) ถ้าตรวจพบก่อนก็จะสามารถหลีกเลี่ยงการใช้ยา ลดโอกาสการเกิดผื่นรุนแรงที่เสียเงิน เสียเวลาในการรักษามากมาย
   การตรวจก็ส่งตรวจเลือดกับศูนย์ตรวจของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือกับโรงเรียนแพทย์ต่างๆได้ครับค่าตรวจอยู่ที่ประมาณตัวละ 1000 บาท ใช้เวลา 3-5 วัน สำหรับการตรวจของยาลดกรดยูริก allopurinol นั้นมีผลงานวิจัยออกมาว่าคุ้มทุนแน่ ดีกว่าต้องมารักษาแพ้ยา  ส่วนยากันชัก carbamazepine ผลงานวิจัยออกมาว่า ในการรักษาอาการปวดจากดเส้นประสาทนั้นคุ้มค่า แต่ในการรักษาลมชักโดยต้องคัดกรองก่อนให้ทุกคนนั้น คงต้องพิจารณาอีกรอบ (แปลเป็นไทยว่าไม่ผ่านความคุ้ม) ในส่วนตัวผมแนะนำให้ตรวจครับ ทางองค์การอาหารและยาอเมริกาให้ตรวจก่อนใช้ ถ้าเป็นคนเอเชีย

  ในผู้ป่วยรายนี้อย่าลืมว่า อาจจะแพ้ยาอีกหนึ่งชนิดคือ celecoxib ซึ่งเป็นยาลดปวดต้านการอักเสบ ที่มีส่วนประกอบของซัลฟาอยู่ด้วย ก็อาจจะแพ้ซัลฟาก็ได้ คนไทยแพ้ซัลฟามากนะครับ
   หลายๆคนบอกว่ายาซัลฟาไม่ค่อยได้ใช้หรอก ไม่น่ากลัว ผมก็จะบอกว่าไม่ใช่นะครับ ส่วนประกอบของซัลฟามีอยู่ในยาอีกหลายชนิด ทั้งแบบเป็นยาฆ่าเชื้อ และไม่ได้เป็นยาฆ่าเชื้อ ส่วนมากถ้าจะแพ้ยาก็มักจะไม่ข้ามกลุ่ม ยาฆ่าเชื้อ หรือยาซัลฟาที่ไม่ใช้ฆ่าเชื้อ  (ส่วนมากหรือทางทฤษฎีนะครับ ทางปฏิบัติเห็นปุ๊บ หยุดหมด) เราจึงควรทราบด้วยว่ายาที่มีองค์ประกอบของซัลฟาน่ะยังมีอะไรอีก
  ยาลดน้ำตาล..sulfonylurea..glibenclamide,gliplizide,gliclazide,glimepiride
  ยาขับปัสสาวะ...furosemide,hydrochlorothiazide,acetazolamide
  ยาแก้ปวด..cerecoxib,rofecoxib
  ยากันชัก.. topiramate
  ยาฆ่าเชื้อ..bactrim,dapsone, sulfadiazine
  ยารักษาโรคทางรูมาติสซัม...sulfasalazine, 5-ASA

  ไม่ใช่ว่างดใช้นะครับ แต่ว่าต้องระมัดระวังมากๆ และถ้าแพ้รุนแรงมาก่อนก็ควรเปลี่ยนยา ถ้าไม่แพ้หรือไม่รุนแรงอาจพอให้ได้โดยระวังมากๆ  ควรให้คำแนะนำการแพ้ยากับผู้ใช้ยาในทุกๆครั้งที่มีการใช้ยา
  แถมท้ายด้วยภาพ อินโฟกราฟฟิกเรื่องการแพ้ยา ด้วยความเอื้อเฟื้อจาก ศ.ดร.วิจิตรา ทัศนียกุล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น