เรื่องเล่าจากคลินิก : การตรวจร่างกาย และ คนขี้หนาว
มีข้อความเข้ามาที่เพจร้าน เพื่อสอบถามปัญหาว่า สามีของเธอมีอาการทนหนาวไม่ค่อยได้ น้ำหนักตัวลดลง มีอาการมาหกเดือน ไปตรวจเลือดไทรอยด์มาสาม รพ. แล้ว พบว่าปกติ เธอถามว่า จะมีโรคอะไรอย่างอื่นอีกไหม
อาการก็เหมือนนะ อีกโรคที่พบบ่อยคือเบาหวาน แต่การวินิจฉัยโดยใช้ผลแล็บโดยอาการไม่ครบถ้วน ไม่ได้คิดการวินิจฉัยแยกโรค จะทำให้ผิดพลาดได้ง่าย
ผมพิมพ์ตอบกลับไปว่า คงไม่สามารถระบุได้ หากไม่มีการซักประวัติและตรวจร่างกาย และเธอก็ตอบกลับมาด้วยภาพถ่ายผลการตรวจการทำงานของไทรอยด์ ซึ่งปกติดี และการสนทนาของเรายุติเพียงเท่านี้
ไม่กี่วันต่อมา สุภาพสตรีท่านนัันก็มาเยือนที่ร้าน เธอเป็นคนขับ เปิดประตูลงมาพร้อมกับสุภาพบุรุษร่างผอมบาง สวมหมวก สวมเสื้อแขนยาว สวมหน้ากากอนามัย กางเกงยีนขายาวและรองเท้าหุ้มข้อ เรียกว่ามิดชิดเลยทีเดียว
หลังจากเชื้อเชิญมานั่ง สิ่งที่ทำอย่างแรกคือ การตรวจสัญญาณชีพ พร้อมใช้สายตาสแกนร่างกายอย่างละเอียดยิบ
จังหวะที่จะสอดเทอร์โมมิเตอร์เข้าที่รักแร้ มือที่สัมผัสหัวไหล่คนไข้พบว่าตึง ๆ
มองหน้าผ่านหน้ากาก พบว่าใบหน้าซูบมาก แต่มองผ่านหน้ากากได้เท่านี้ และเมื่อร้องขอให้ถอดเสื้อตัวนอก เพื่อวัดความดันและจับชีพจร สังเกตว่าคนไข้ถอดเสื้อลำบาก ผิวหนังตึง และเมื่อจับข้อมือเพื่อนับและจับชีพจร ก็สังเกตเห็นมือคนไข้มีลักษณะเฉพาะ
ผมสนทนาถามประวัติไปเรื่อย พร้อมแทรกคำถามยิงเป้าสามข้อ
… คุณไม่ชอบอยู่ที่อากาศเย็น เพราะปวดนิ้วมือใช่ไหมครับ
…ที่คุณแต่งตัวมิดชิดแบบนี้ เพราะหากอากาศอุ่น คุณจะสบายและมั่นใจใช่ไหมครับ
… ที่ผอมลงนี่ เคี้ยวอาหาร กลืนอาหารไม่สะดวกใช่ไหมครับ
ขอบอกว่า การถามนำและยิงเป้าแบบนี้ ไม่แนะนำสำหรับแพทย์นะครับ เพราะอาจทำให้เราหลงประเด็น ควรใช้คำถามปลายเปิดและปล่อยให้คนไข้เล่าเอง
แต่ว่า นี่คือ เทคนิคส่วนตัวตามประสบการณ์ อย่าลอกเลียนแบบครับ
หลังจากนั้นผมทำการตรวจร่างกาย เพื่อยืนยันโรคที่คิด และหาโรคร่วม คุณลองดูภาพมือคนไข้นะครับ ผมขออนุญาตเขามาแล้ว
ประวัติอาการทั้งหมดและการตรวจร่างกายสรุปว่า ผู้ป่วยเป็นโรคหนังแข็ง scleroderma ที่ผมสงสัยว่าเป็น CREST syndrome คือ scleroderma ที่เป็นหลายอวัยวะแต่ไม่ลุกลาม ตามตัวย่อ
Calcinosis cutis มีก้อนแคลเซียมที่ผิว
Raynaud’s Phenomena หลอดเลือดบีบและคลายเวลาโดนอากาศเย็น จะซีด เขียว แดง สลับกันไป
Esophageal dysmotility หลอดอาหารเคลื่อนที่บกพร่อง จะกลืนไม่ค่อยดี
Sclerodactyly นิ้วเรียวยาว ตึงเปรี๊ยะ อาจมีแผลปลายนิ้ว เรียก digital pitting scar
Telangiectasia หลอดเลือดฝอยจับกลุ่มเรียวผิดปกติ พบได้ที่ผิวหนัง โคนเล็บ
ประวัติและการตรวจร่างกาย แม้เพียงไม่กี่นาทีแต่ครบถ้วน สามารถวินิจฉัยและแยกโรคได้ดี ในกรณีนี้ ถ้าเรายึดติดกับข้อสงสัยไทรอยด์เป็นพิษ ที่ถูกชี้นำมาตั้งแต่ต้น เราอาจจะตรวจหาอาการแสดงของไทรอยด์ และส่งตรวจไทรอยด์ซ้ำ ทำให้เสียเวลาและหลงทาง
ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรับการตรวจเพิ่มแล้วพบว่าเป็น limited disease Systemic Sclerosis การกลืนสารทึบรังสีมีการเคลื่อนที่หลอดอาหารผิดปกติ เอ็กซเรย์ปอดและสมรรถภาพปอดปกติ ไตปกติ ผลการตรวจทางภูมิคุ้มกัน ไม่พบโรคภูมิคุ้มกันอื่น และมีภูมิคุ้มกันที่บ่งชี้โรคนี้
ที่เขียนเล่ามานี้ อยากให้ทุกท่านเห็นความสำคัญของการซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างครบถ้วนตรงจุด จะต้องมาก่อนการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเสมอ
และผมยังเชื่อว่า ยังไม่มีศาสตร์ใดทางการแพทย์ มาทดแทนศิลปะแห่งการซักประวัติและการตรวจร่างกายได้ครับ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น