การศึกษา HOPE ยาสลายลิ่มเลือดหลัง 4.5 ชั่วโมง

 HOPE ประตูแห่งความหวัง

การรักษาอัมพาตเฉียบพลัน ภายใน 4.5 ชั่วโมง การใช้ยาสลายลิ่มเลือด alteplase ช่วยลดความพิการมาแล้วมากมาย ถ้าเกิน 4.5 ชั่วโมง ก็ยังมีการให้ยาผ่านสายสวนและการใส่สายสวนเพื่อดึงลิ่มเลือดออกมา

ดูเหมือนว่า อัมพาต จะกลายเป็นอดีต

แต่ชีวิตจริง มีคนที่มาไม่ทัน 4.5 ชั่วโมงเยอะมาก มีคนที่เกิดเหตุในช่วงเกิน 4.5 ชั่วโมงเยอะมาก มีคนที่ไม่สามารถเข้าสู่การสวนหลอดเลือดเยอะมาก มีคนที่ไม่สามารถเข้าถึงการถ่ายภาพเอ็กซเรย์ขั้นสูงเยอะมาก

การศึกษา HOPE เขาก็เอาคนกลุ่มนี้แหละ 4.5-24 ชั่วโมง มาทำ CTscan ที่เรียกว่า perfusion CT ทำได้โดยตั้งโหมดเครื่อง ฉีดสี เปิดโปรแกรม ใส่เอไอช่วยอ่านคำนวณ ถ้าอ่านค่าออกมาว่า ยังพอช่วยได้ ก็ให้ยาเลย

ผลปรากฏว่า กลุ่มที่ได้ยา สามารถลดความพิการลงได้อย่างมีนัยสำคัญเทียบกับไม่ให้ยา และถามว่าแล้วเลือดออกมากขึ้นไหม ก็ต้องตอบว่ามากขึ้นจริง แต่ที่มากขึ้นนี้ก็ไม่ได้ตายมากกว่าเดิม

พูดสั้น ๆ ใช้ยาเดิมมาตรการเดิม ช่วยคนไข้ได้เยอะขึ้น ตายไม่เพิ่ม (ไม่ช่วยเขาก็อัมพาตแน่ ๆ) เพิ่มเติมคือต้องมีเครื่องซีทีที่ตั้งโปรแกรมอ่านค่าได้ ทำเอไอให้แม่นยำ จะช่วยคนได้อีกมาก ช่วยลดความพิการได้อีกมาก

ตอนนี้ยังไม่ระบุในคำแนะนำครับ แต่ถ้ามีเปิดแบบนี้ เดี๋ยวก็มีทำอีก ทำเพิ่ม จนได้ข้อมูลมากพอ ยิ่งพี่จีนด้วยแล้ว ทำเร็ว ทำเยอะ ใช้เอไอคล่อง เดี๋ยวก็มีคำแนะนำออกมาว่าขยายเวลาได้ถึง 24 ชั่วโมง

สำหรับชาวไอซียู : UK-ROX : ไม่ต้องใช้ออกซิเจนมากเกินไปแล้ว

 สำหรับชาวไอซียู : UK-ROX : ไม่ต้องใช้ออกซิเจนมากเกินไปแล้ว

การศึกษา UK-ROX ที่เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เป็นการศึกษาไอซียูในขนาดใหญ่มาก 16500 ราย ถือว่าใหญ่มากสำหรับการศึกษาไอซียู เพราะส่วนมากการศึกษา critical care มันจะมี exclusion criteria เยอะมากและจะหาเคสเข้าเกณฑ์ในเวลาที่กำหนดจนสามารถทำ central randomized ไม่ง่าย แต่การศึกษานี้ทำได้ ส่วนหนึ่งเพราะเป็น pragmatic design คือทำตามที่ปฏิบัติอยู่แล้ว กำหนดเกณฑ์แค่หลวม ๆ เท่านั้น

การศึกษานี้ตั้งเป้าตอบคำถามว่าในผู้ป่วยวิกฤตที่ต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ เราจำเป็นต้องปรับออกซิเจนจนความอิ่มตัวสูง ๆ เลยไหม ถ้าเราปรับแค่ 90% จะทำให้เสียชีวิตมากขึ้นไหม เพราะหากไม่มีความผิดปกติมากนักในเรื่องของการละลายของออกซิเจนในเลือดและการจับออกซิเจนของเม็ดเลือดแดง นั่นก็คือคนไข้วิกฤตส่วนใหญ่นั่นแหละ ความสัมพันธ์ของความดันออกซิเจนและความอิ่มตัวออกซิเจนจะไม่ต่างจากคนปกติ และหากเราวัดความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วได้ประมาณ 90% ความดันออกซิเจนในเลือดแดงจะอยู่ที่ 60 มิลลิเมตรปรอท เป็นค่าที่เพียงพอในการส่งออกซิเจนไปที่อวัยวะต่าง ๆ จากจุดที่ PaO2 เท่ากับ 60 และ FiO2 ประมาณ 90 ถ้าเพิ่มความดันออกซิเจนมากขึ้นด้วยการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนในลมหายใจ จะไม่ได้เพิ่มความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้วมากเท่าไรแล้ว

ถ้างั้นเพิ่มออกซิเจนมากขึ้นก็อาจไม่ช่วยอะไรเท่าไร เอาแค่ FiO2 88%-92% น่าจะพอแล้ว ...มาดูผลการศึกษากัน

ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ 60 ปี เป็นชายถึง 65% ส่วนมากเป็นชาวยุโรป ป่วยก่อนใส่ท่อประมาณ 5 วัน สาเหตุส่วนมากของการใส่ท่อคือ ติดเชื้อในกระแสเลือด ได้กลุ่มตัวอย่างจำนวน 16500 รายแบ่งครึ่ง ๆ กลุ่มศึกษาจะปรับ FiO2 จนได้ SpO2 ที่ 90% คือถ้าเกินก็จะปรับลดลง ส่วนกลุ่มควบคุมจะปรับตามแนวทางการรักษาแต่ละที่ ค่ากลางอยู่ที่ 95% โยเป้าหมายการศึกษาจะดูอัตราการเสียชีวิตที่ 90 วัน

**ข้อสังเกต ก่อนเข้าการศึกษาผู้ป่วยอาการไม่ได้แย่มากนัก ค่า APACHE II เฉลี่ยที่ 16 คะแนน และค่า SpO2 ที่ 97% เลยทีเดียว**

ปรากฏว่าอัตราการเสียชีวิตของทั้งสองกลุ่มอยู่ที่ 35.4% และ 34.9% แตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญ นั่นคือไม่จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนเยอะมากก็ได้

**ข้อสังเกต ในกลุ่มศึกษามีค่าเฉลี่ย SpO2 ประมาณ 93% และระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้เป้า 88%-92% อยู่ที่ 62% ของเวลาทั้งหมด นั่นคือ ในกลุ่มทดลองยังไม่ได้เป้าจริงของการศึกษาเท่าที่ควรจะเป็น ผลการศึกษาอาจเคลมมากกว่าที่ควรเป็น**

บอกว่าไม่ต้องกังวลมากนักกับค่าความอิ่มตัวออกซิเจนปลายนิ้ว 90% ถ้าผู้ป่วยเราไม่ได้หนักมากและไม่ได้มีปัญหาเรื่องการจับตัวการละลายตัวของออกซิเจน และอาการทั่วไปคงที่ ไม่ต้องเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนหรือตั้งเครื่องเพิ่มเพื่อให้ได้ค่า SpO2 สูง เพราะการเพิ่มสัดส่วนออกซิเจนก็อาจเกิดอันตรายจากออกซิเจนมากไป หรือการปรับตั้งเครื่องเพื่อให้ได้ค่า SpO2 เพิ่มขึ้นอาจทำให้เกิด barotrauma ได้

มีการศึกษาในแนวนี้ออกมากมายเลยนะครับ ว่าในภาวะวิกฤตหลายโรคเราไม่จำเป็นต้องให้ออกซิเจนจนได้ SpO2 สูง ไม่ว่าโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลัน โรคติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะช็อก หรือแม้แต่โรคของปอดโดยตรงเช่น ARDS และแนวทางเวชปฏิบัติส่วนมากก็ไม่ต้องให้ออกซิเจนสูงเกินจำเป็นอีกต่อไป ตอนนี้เห็นว่าจะมีแต่ hypoxemic respiratory failure และการให้ออกซิเจนเวลา CPR ที่ยังต้องใช้สัดส่วนออกซิเจนสูง

แต่สุดท้ายการรักษาในไอซียูจะต้องปรับตามผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีแนวทางวิเศษใช้ได้ทุกคน เพียงแต่การศึกษาและความรู้ใหม่ ๆ บอกเราว่าออกซิเจนสูง ๆ ไม่จำเป็นและไม่เกิดประโยชน์มากขึ้นในภาพรวม ไม่จำเป็นต้อง drive ให้ได้ SpO2 สูงโดยต้องแลกกับอันตรายอื่นก็ได้

ใครมีความเห็นเพิ่มเติม มาแชร์กันได้ครับ ผมว่าผมอาจมองไม่ครบถ้วนครับ มาช่วยกันเติมครับ

Handbook of Antimicrobial Agents : คู่มือยาฆ่าเชื้อจากหน่วยโรคติดเชื้อศิริราช

 Handbook of Antimicrobial Agents : คู่มือยาฆ่าเชื้อจากหน่วยโรคติดเชื้อศิริราช

คู่มือทางการแพทย์ที่ออกมาประจำเพราะต้องปรับปรุงให้ทันสมัยและความก้าวหน้าของตัวยา คือ คู่มือโรคติดเชื้อและการใช้ยาฆ่าเชื้อ สิ่งที่ผู้ใช้ทุกคนอยากได้คือ practical point ใช้ยาเมื่อไร ขนาดยาเป็นอย่างไร ต้องปรับยาตามตับไตหรือไม่ กินอย่างไร ก่อนหรือหลังอาหาร ข้อควรระวังพิเศษเฉพาะยา ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้ไหม เวลาให้ทางหลอดเลือดต้องผสมอะไร อัตราการไหลเท่าไรดี ส่วนข้อมูลทางเภสัชหรืออ้างอิงทางวิชาการขอมีบ้างประกอบความเข้าใจ

คุณได้ทุกอย่างจากเล่มนี้ เหมือนผู้แต่งจะรู้ว่า คนอ่านอยากอ่านอะไร มีความถามอะไร หนังสือตอบให้เลย ที่ชอบมากคือทริกสำคัญที่เรามักหลงลืม ยานี้กินก่อนอาหาร ยานี้ห้ามกินกับยาลดกรด ยานี้ต้องกินกับอาหารมัน ยานี้ต้องวัดระดับยา ทริกพวกนี้สำคัญ หนังสือคู่มือเขาเขียนแหละครับ แต่เขาไม่ “เน้น” practical point เหล่านี้

ไม่ต้องอิงทฤษฎีมากมาย แบบว่าเนี่ย เอาไปใช้ได้เลย โดนใจ clinician มาก ทุกอนูของพื้นที่หนังสือเรียกว่าคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มาก เอาไปใช้ได้หมด ขอใช้คำว่า “concise” ได้อย่างเต็มปากเต็มคำ

มีครบในทุกเชื้อที่พบในชีวิตจริง เจอบ่อยใช้บ่อยก็มีเนื้อหามาก เจอน้อยหายากก็มีเนื้อหาน้อย (ส่วนมากคุณก็ส่งปรึกษาอยู่แล้ว) ทั้งแบคทีเรีย รา ไวรัส ปรสิต ยาทุกตัวที่มีในท้องตลาดตอนนี้ด้วย ก็ตำราในไทยนี่นา และแต่ละตัวก็สั้น ๆ หาหัวข้อที่ต้องการได้ง่าย

แต่..แต่..จะเอาไปใช้อ่านสอบ หรือจะอ่านเพื่อความเข้าใจไม่ได้นะครับ เป็นธรรมชาติของคู่มือ ออกแบบมาใช้งาน ไม่ได้ใช้เรียนใช้สอบ นักเรียนแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน เภสัชกร อันนี้ไม่พอนะครับ

สุดท้ายคือราคาไม่แพงครับ คู่มือใช้ยาฆ่าเชื้อในไทย ผมว่าน่าใช้กว่า Sanford หรือแอปยาใด ๆ เพราะมันคือระบาดวิทยาของเรา ยาที่อย.เราอนุมัติ เทียบหน้าต่อหน้าแล้วนับว่าถูกมากนะครับ คุณซื้อหนังสือนิยายเล่มใหญ่ ๆ นี่ก็ 300-400 บาทแล้วนะครับ

บรรณาธิการโดย อ.ภาคภูมิ พุ่มพวง, อ.สุรภี เทียนกริม เขียนโดยคณาจารย์โรคติดเชื้อ คณะแพทย์ศิริราช ปกสวยมากครับ ราคาปก 350 บาท หาซื้อได้ที่ศูนย์หนังสือจุฬา

เช่นเคยนะครับ ผมไม่ได้มีส่วนได้ส่วนเสียใดกับทางผู้จัดทำ เล่มนี้ซื้อมาจากศูนย์หนังสือจุฬา มาแนะนำเป็นแนวทางให้พวกเราได้พิจารณาเลือกซื้อหากัน

Acute Radiation Syndrome

 Acute Radiation Syndrome

น่าจะเป็นคำศัพท์ใหม่ที่ใช้อธิบายอาการอันเกิดจากได้รับกัมมันตภาพรังสีมากเกินไป จริง ๆ มีรายงานอาการมานานแล้วตั้งแต่เรินเก้นค้นพบรังสีเอ็กซ์ และอาการที่เกิดกับนักวิจัยค้นคว้าสารกัมมันตรังสีทั้งหลาย แต่ส่วนใหญ่เกิดเป็น chronic radiation syndrome เพราะไม่รู้ว่าเกิดจากอะไร กว่าจะรู้ก็นานแล้ว หรือเกิดมะเร็งจากการสัมผัสกัมมันตภาพรังสีอย่างยาวนาน

ภาวะบาดเจ็บจากรังสี หมายถึงการสัมผัสรังสีไม่ว่าจะทั้งตัวหรือเฉพาะส่วนเป็นปริมาณสูงในเวลาสั้น ๆ เช่น 1 Gy ต่อชั่วโมง ปริมาณรังสีและระยะเวลาที่สัมผัสจะเป็นตัวกำหนดความรุนแรง รวมทั้งชนิดของรังสีก็จะเป็นตัวบ่งบอกการทำลายเช่นรังสีแอลฟ่า รังสีเบต้า รังสีแกมม่า จะมีเป้าการทำลายที่ต่างกัน

ตัวอย่างเช่นถ้าโดนรังสี 1-5 Gy ประมาณ 1 ชั่วโมงก็จะเริ่มมีอาการแล้ว อาการที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียน และถ้าโดนรังสีปริมาณมากขึ้นหรือนานขึ้น อาการจะเพิ่มขึ้นตามระบบเช่น ตั้งแต่ 8-15 Gy จะมีอาการปวดศีรษะ การรับรู้ลดลง มีไข้สูง หรือถ้ามากกว่า 30 Gy อันนี้มีอาการชัก หมดสติ เสียชีวิตได้เลย

และยังตามมาด้วยอาการทางระบบโลหิตวิทยา ที่พบมากคือเม็ดเลือดขาวต่ำลง เพราะอายุเม็ดเลือดขาวนั้นสั้นมาก บอกถึงการทำลายเซลล์ในไขกระดูกได้ดี และเม็ดเลือดขาวที่ต่ำลงถือเป็นการพยากรณ์โรคที่แย่ของภาวะนี้ มักจะเกิดใน 7-10 วันต่อมา ตามมาด้วยเลือดออกตามอวัยวะต่าง ๆ ในพิพิธภัณฑ์ที่ฮิโรชิมา แสดงส่วนของอวัยวะที่ได้รับผลกระทบ ไม่ว่าจะเป็นจุดเลือดออกในคอ ลิ้น ผิวหนังที่ไหม้ดำ และขาดเลือด ส่วนของเนื้อสมองที่เต็มไปด้วยจุดเลือดออก ทั้งหมดนี้มาจากผู้เคราะห์ร้ายในช่วง 20 วันแรกหลังสัมผัสการระเบิด

ประมาณการณ์ว่ากว่าแสนคน ที่ป่วยเป็น acute radiation syndrome และเสียชีวิตในสัปดาห์แรก ตามตัวเลขที่ศึกษาหากเกิดภาวะที่สัมผัสมากกว่า 15 Gy แล้วไม่ได้รับการรักษาโอกาสเสียชีวิตจะสูงถึง 95% เลยทีเดียว สาเหตุการเสียชีวิตส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อ เพราะเมื่อเข้าสู่สัปดาห์ที่สองเมื่อเม็ดเลือดขาวต่ำมาก จะเกิดการติดเชื้อรุนแรง พอมาผนวกกับการทำลายทางกายภาพของกัมมันตรังสี ความเสียหายเดิมจากความร้อนและแรงกระแทก การติดเชื้อจึงแทบจะคุมไม่ได้

และยังไม่นับสารพัดมะเร็งที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของดีเอ็นเอและยีนที่รอสังหารต่อเนื่อง นับว่า atomic bomb เป็นอาวุธสังหารสมบูรณ์แบบเลยทีเดียวครับ

การระเบิดที่ฮิโรชิมาในรัศมี 1 กิโลเมตรแรกจะมีรังสีมาก 10-20 Gy เลยทีเดียว ดังนั้นผู้คนรอบพื้นที่สวนสันติภาพ ถ้ารอดจากแรงระเบิดและรังสีความร้อน ก็จะเสียชีวิตจากภาวะนี้ ส่วนการระเบิดที่เชอโนบิล แม้จะมีปริมาณสารกัมมันตรังสีเยอะมาก แต่ว่าผู้ที่สัมผัสมีการป้องกันพอสมควร

ความเสียหายมากมายที่สุดจึงเกิดที่ฮิโรชิมาและนางาซากินี่เอง ประมาณว่าผู้คนในเวลานั้นได้รับรังสีมากกว่า 50-60 Gy ในสองสามวันเลย การฉายแสงเพื่อรักษาจะใช้ 40-50 Gy ต่อคอร์สนะครับ ย้ำว่าต่อคอร์ส และจะค่อย ๆ เพิ่ม รวมทั้งเล็งเป้าที่ชัดเจน รังสีก็ถูกควบคุม พิษและความเสียหายจึงไม่เกิดมากนัก

ความรู้ความเข้าใจเรื่องบาดเจ็บจากรังสีทั้งระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง มีที่มาส่วนใหญ่จากการศึกษาสิ่งที่เกิดหลังการระเบิดที่ฮิโรชิมา เนื่องจากพื้นที่ฮิโรชิมาเป็นพื้นที่ราบ ปริมาณการสัมผัสรังสีชัดเจน มีคนที่ได้รับผลกระทบพร้อมกันเป็นวงกว้าง ส่วนระเบิดแฟตแมนที่นางาซากิ แม้จะขนาดใหญ่กว่า แต่เนื่องจากภูมิประเทศของนางาซากิเป็นเขาและที่สูงสลับต่ำ การกระจายรังสีจึงไม่มาก อีกทั้งบ้านเรือนที่ฮิโรชิมาอยู่กันหนาแน่น โครงสร้างบ้านเป็นดินและกระดาษ ความเสียหายจึงเยอะกว่าที่นางาซากิ

อีกทั้งเวลาที่ทิ้งระเบิดคือ 08.15 ในวันธรรมดา ผู้คนและนักเรียนจึงเต็มท้องถนน มีคนที่อยู่ในบ้านและหลบภัยน้อยมาก โรงพยาบาลชิมะอันเป็นจุดใต้การระเบิด เหลือแต่ห้องใต้ดินครับ

“now I become death, the destroyer of worlds”

The legacy : hibakusha : ฮิบัคฉะ ผู้รอดชีวิตจากระเบิดนิวเคลียร์

 The legacy : hibakusha : ฮิบัคฉะ ผู้รอดชีวิตจากระเบิดนิวเคลียร์

รำลึกเหตุการณ์ที่ฮิโรชิมาและนางาซากิเมื่อ 80 ปีก่อน เพื่อให้รับรู้ถึงภัยสงครามและอันตรายจากระเบิดนิวเคลียร์ วันนี้มีพิธีที่สวนสันติภาพฮิโรชิมาด้วยครับ ผมขอหยิบเรื่องราวของบรรดาผู้รอดชีวิตมาบอกเล่ากัน

คนญี่ปุ่น (รวมถึงรัฐบาลด้วย) เรียกคนที่รอดชีวิตจากเหตุการณ์นี้ว่า ฮิบัคฉะ (อันนี้ฟังจากภาษาของเขา) คนกลุ่มนี้ควรจะได้รับการดูแลถูกไหมครับ เพราะเป็นเหยื่อสงครามโดยตรง โดยที่ไม่รู้เรื่องราวและเกือบทั้งหมดเป็นพลเรือน แต่ในความเป็นจริงมีคนญี่ปุ่นจำนวนไม่น้อยที่ไม่ชื่นชอบฮิบัคฉะ ทั้งมองว่าเป็นปัญหาเพราะมีกัมมันตรังสีติดตัว ทำให้ฮิบัคฉะอยู่ยากพอสมควร ต่อมากลุ่มฮิบัคฉะได้รับการยอมรับในสังคมมากขึ้น มีการบอกเล่าเรื่องราวในวันเกิดเหตุ หลายคนเขียนหนังสือและสื่อต่าง ๆ ทั้งหมดนี้ถูกคัดกรองและเฝ้าระวังจากหน่วยข่าวกรองสหรัฐอเมริกา เนื้อหาที่ปรากฏอยู่จึงเป็นแค่บรรยายเหตุการณ์และความทุกข์ทรมาน ส่วนการกล่าวโทษอเมริกาจะถูกควบคุม

แต่ยุคนี้ ยุคข้อมูลข่าวสาร ทุกคนทราบหมดแล้ว บรรดาฮิบัคฉะมีชีวิตที่ได้รับการยอมรับเรียบร้อย เรามารู้จักฮิบัคฉะบางคนกันนะครับ

1.michihiko hachiya คุณหมอฮาจิยะ เป็นคุณหมอคนแรก ๆ ที่เข้าถึงจุดเกิดเหตุ รพ.ของคุณหมออยู่ห่างจากจุดทิ้งระเบิดเล็กน้อย คุณหมอเป็นคนเขียนหนังสือ Hiroshima diary ลงในวารสารการแพทย์ญี่ปุ่น บันทึกเรื่องราววันที่ 6-30 สค กล่าวถึงการเจ็บป่วยและความทุกข์ยากหลังระเบิดลง ตอนนี้มีหนังสือขายและผมก็มีหนึ่งเล่มคือ the doctor of Hiroshima

2.setsuko thurlow หรือชื่อเดิม setsuko nakamura สุภาพสตรีผู้รอดชีวิตนี้ยังเป็นนักเรียนเมื่อวันระเบิดลง เธอเติบโตและเรียนต่อที่ฮิโรชิม่า จนได้ทุนไปศึกษาต่อที่อเมริกาและแคนาดา ได้เข้าร่วมกิจกรรมต่อต้านอาวุธนิวเคลียร์มาตลอด และก่อนตั้ง international campaign of abolish nuclear weapon จนได้รับรางวัลโนเบลในปี 2017

3.keiji nakasawa ผู้รอดชีวิตท่านนี้เราอาจเคยเห็นผลงานเขามาแล้ว เขาถ่ายทอดประสบการณ์หลังระเบิดลงมาทางสื่อมากมาย โดยสื่อทึ่ได้รับความนิยมและเป็นที่รู้จักมากในประเทศไทยคือ barefoot ken การ์ตูนเรื่อง เก็น เจ้าหนูสู้ชีวิต แต่ผลงานส่วนมากเขาจะอยู่เบื้องหลังเนื่องจากถูกติดตามโดย CIA

4.tsutomu yamakuchi นี่น่าจะเป็นฮิบัคฉะที่โด่งดังที่สุด เพราะเขาคือคนที่รอดจากอาวุธนิวเคลียร์ทั้งสองครั้ง ในวันที่ 6 สค เขามาทำงานของบริษัทมิตซูบิชิอยู่ที่ฮิโรชิมา วันที่ระเบิดเขาได้รับบาดเจ็บและหมดสติ แต่ก็ฟื้นมาได้หลังจากได้รับการปฐมพยาบาล และเดินทางกลับออฟฟิศตัวเองที่นางาซากิในวันที่ 8 สค และไปทำงานตามปกติในวันที่ 9 สค วันที่ระเบิดแฟตแมนมาลงที่นางาซากิ

ต้องบอกว่าจริง ๆ แล้วระเบิดลูกที่สองเจตนาไปลงที่โคคุระ แต่สภาพอากาศที่โคคุระไม่ดีนัก เลยเปลี่ยนจุดมาเป็นนางาซากิแทน และยามากูชิไม่เคยคิดว่าระเบิดจะมาลง และจริง ๆ แล้วเขาไม่เคยคิดว่าญี่ปุ่นจะก่อสงครามด้วยซ้ำ เขาเพียงแต่ทำงานที่ได้รับมอบหมายจากบริษัทอย่างเต็มที่เท่านั้น

บริษัทมิตซูบิชิเป็นกลุ่มทุนไซบัตซึในยุคพัฒนาอุตสาหกรรมแรก ๆ ของญี่ปุ่นเลยนะครับ ไม่ทราบว่ามีส่วนร่วมกับสงครามไหม แต่พนักงานระดับล่างทั้งหมดไม่รู้หรอก การทำงานของยามากูชิไม่ได้คิดเรื่องสงครามเลย พอเรื่องราวของเขาโด่งดัง เขาก็เขียนหนังสือและเข้าร่วมในภาพยนตร์สารคดี twiced survived อีกด้วย

5.กลุ่ม nihon hidankyo กลุ่มที่ทำงานเพื่อสันติภาพและลดอาวุธนิวเคลียร์ รวมทั้งบอกให้โลกรู้จึงภัยสงครามจากนิวเคลียร์รวมทั้งชีวิตที่แสนเศร้าของฮิบัคฉะ โดยผู้ที่ประสบภัยนิวเคลียร์จากฮิโรชิมาและนางาซากิ รวมทั้งผู้ที่รอดชีวิตจากการทดลองระเบิดของสหรัฐบนเรือประมงไดโกะ ฟุคุเรียว มารุ กลุ่มนี้รณรงค์มาตลอดจนได้รับรางวัลโนเบลสาขาสันติภาพเมื่อปี 2024 โดยตัวแทนคือ ทารุมิ ทานากะ ผู้รอดชีวิตจากนางาซากิ

และเป็นคำขวัญของผู้ที่ต่อต้านอาวุธนิวเคลียร์ทั่วโลกว่า “No More Hiroshimas” นั่นเองครับ

Hirosima : ครบรอบ 80 ปี เหตุระเบิดที่ฮิโรชิมา : 6 สิงหาคม 1945

 Hirosima : ครบรอบ 80 ปี เหตุระเบิดที่ฮิโรชิมา : 6 สิงหาคม 1945

ภาพชุดนี้บันทึกอัพโหลดไว้เมื่อสองปีก่อน ยังไม่มีเวลาเขียนบรรยาย จนลืมไปแล้ว วันนี้ครบรอบ 80 ปี เหตุการณ์ที่ฮิโรชิมา ผมขอบรรยายทั้งหมดจากความทรงจำนะครับ อาจมีเปิดไกด์บุ๊กเพื่อความสมบูรณ์บ้าง เราไปชมกันต่อเลย จากความเดิมที่ไปถึงฮิโรชิมา และ atomic dome เดินดูบรรยากาศโดยรอบ จะไปถึงสะพานและสวนสันติภาพ รวมถึงพิพิธภัณฑ์ฮิโรชิมา ที่ผมถือว่า จัดแสดงได้น่าดูมาก มากกว่าที่เอาชวิตช์-เบียคาเนาเสียอีก

สิ่งที่ชื่นชอบและผมคิดว่าเป็นเป้าหมายสำคัญของการสร้างและนำเสนอในพิพิธภัณฑ์แห่งนี้คือ นำเสนอชีวิตและเมืองก่อนการระเบิด ชีวิตและความเป็นอยู่ก่อนการระเบิดไม่กี่ชั่วโมง ภาพนรกบนดินของวันที่ 6 สิงหาคม รวมทั้งสิ่งที่ตามมา แสดงให้เห็นทั้งผู้คน สิ่งก่อสร้าง ความทุกข์ทรมานที่เกิดในวันนั้นและผลที่ตามมาในอีกหลายปี ทำให้เราได้จมลึกเสมือนอยู่ในเหตุการณ์วันนั้นได้อย่างดี หนึ่งในสถานที่ที่ไม่ควรพลาดหากคุณได้เยือนฮิโรชิมา

ตรงไปยังอาคารพิพิธภัณฑ์ Hiroshima Peace Memorial Museum ในนั้นคุณจะได้เข้าไปอีกโลก ผมคิดว่าเป็นหนึ่งในพิพิธภัณฑ์ที่จัดแสดงดีที่สุดในโลกแห่งหนึ่ง (อาจเพราะเงินเยอะจากคนเข้าชมมากก็ได้) ที่นี่เสียตังค์นะครับ ใครที่ไม่ได้จองตั๋วล่วงหน้า ก็ต่อคิวยาวสักหน่อย แต่ว่าเร็วเพราะระบบจัดการเขาดีมาก สามารถเลือกหูฟังบรรยายภาษาอังกฤษเป็นผู้บรรยายตามจุดต่าง ๆ ได้ แต่ผมไม่ได้รับเอามาครับ ข้างในมีบรรยายอย่างละเอียดแล้ว ผมถนัดอ่านและซึมซับจากจินตนาการมากกว่าฟัง เอ่อ..ไปญี่ปุ่นคราวนี้ผมก็ได้ยินเสียงภาษาไทยตลอดนะครับ ยกเว้นที่นี่

ผมเดินเล่นตลอดสวนสันติภาพ สิ่งต่าง ๆ ที่ศึกษามาตลอดหนึ่งปีก่อนมาเยือนที่นี่ มันพร่างพรูออกมาไม่รู้จบสิ้น ทุกครั้งจะมีความรู้สึกแบบนี้ จริง ๆ แล้วผมแนะนำให้เข้าชมพิพิธภัณฑ์ก่อนนะครับ เราจะ “อิน” กับบรรยากาศมากขึ้น นาฬิกานี้ตั้งอยู่หน้าอนุสรณ์รายชื่อผู้เสียชีวิต ที่ต้องเดินลงไปอาคารใต้ดิน คุณสังเกตเวลาที่ปรากฏบนหน้าปัดไหมครับ นั่นคือเวลาที่ระเบิดลิตเติ้ลบอยถูกจุดขึ้นเหนือเมืองฮิโรชิมา ในวันที่ 6 สิงหาคม 1945 สถานที่แห่งนี้ เวลาถูกหยุดเอาไว้ที่ตรงนี้ครับ

ศิลาโค้งนี้เป็นศิลาสุสานชื่อว่า memorial cenotaph ใต้ศิลานี้ระบุชื่อผู้เสียชีวิตจากเหตุระเบิดที่ฮิโรชิมานี้ เพื่อปกป้องดวงวิญญาณให้สงบสุข

เช่นกันครับบรรยากาศตรงนี้สงบมาก มันไม่ใช่แค่ว่าทุกคนสงบนิ่งเคารพนะครับ แต่บรรยากาศ ท่าทีคนที่มาเคารพ แววตา ผมยืนสังเกตอยู่นาน ทุกคนทำด้วยใจ ทำให้พื้นที่ตรงนั้นเหมือนหยุดนิ่งให้กับดวงวิญญาณผู้ที่เสียชีวิตเมื่อ 80 ปีก่อน

และถ้ามองตรงไป เราจะเห็นเปลวไฟสันติภาพ ที่จุดขึ้นเพื่อนำทางสันติภาพตั้งแต่ปี 1965 และไม่เคยดับ

และมองตรงไปสุดสายตานั่นคือ atomic dome อาคารที่เป็นสัญลักษณ์ของฮิโรชิมานั่นเองครับ ถ้าผมจำไม่ผิด ไฟกีฬาเอเชี่ยนเกมส์ที่ฮิโรชิมา ก็มาจุดที่เปลวไฟสันติภาพที่สวนแห่งนี้เช่นกันครับ

รวมทั้งภาพแห่งความทรงจำที่ท่านประธานาธิบดี บารัก โอบามา แห่งสหรัฐอเมริกามาเยือนที่นี่ พร้อมกับคำนับเคารพดวงวิญญาณผู้เสียชีวิต ณ ที่แห่งนี้อีกด้วย 

“This is our cry, this is our prayer: for building peace in the world". น้ำตาและเสียงเพรียกแห่งสันติภาพ คนที่เสียชีวิต และบรรดาเหล่าฮิบาคุชะ ผู้รอดชีวิตจากนิวเคลียร์ คงต้องการสื่อว่า จะไม่มีเหตุการณ์เช่นฮิโรชิมาอีกแล้ว

ตู้กระจกที่รายล้อมอนุสาวรีย์เต็มไปด้วยนกกระเรียนกระดาษทำเป็นโมบายล์อย่างสวยงาม พร้อมระบุที่มาของแต่ละสาย แต่ละกลุ่ม ผมเดินอ่านโดยรอบ มาจากทั่วทุกมุมโลกจริง ๆ ครับ เรื่องราวของซาดาโกะและสันติภาพ ผลจากการใช้ระเบิดนิวเคลียร์ ได้รับรู้ถึงทุกคนบนโลก ตามเจตนารมณ์ของการสร้างสวนสันติภาพแห่งนี้

ใต้อนุสาวรีย์ในระฆังที่ทุกคนจะมาเคารพดวงวิญญาณของซาดาโกะ และเด็กผู้บริสุทธิ์ที่ถูกพรากชีวิตด้วยระเบิดนิวเคลียร์ ผมเห็นเด็กนักเรียนญี่ปุ่นมาโค้งคำนับที่นี่ และเอื้อมมือไปสั่นกระดิ่ง ผมต่อแถวและเข้าไปเคารพ พร้อมสั่นกระดิ่ง ขอบอกว่าข้อมูลทุกอย่างของฮิโรชิมาและสงครามวันนั้น ที่อัดแน่นเต็มสมองผม หลั่งไหลออกมาทางน้ำตา บรรยากาศเงียบสงบมาก ที่นั่นคือที่ที่มีสันติภาพที่แท้จริง

เสานี้คือ อนุสาวรีย์ถึง ซาดาโกะ ซาซากิ เรียกว่า children’s peace monument เป็นจุดที่เด่นที่สุด โครงสร้างสามขา สัญลักษณ์แห่งสันติภาพ บนยอดคือเด็กน้อยชูนกพิราบแห่งสันติภาพเอาไว้ รายล้อมด้วยตู้บรรจุนกกระเรียนกระดาษจากทั่วทุกมุมโลก รำลึกถึงซาดาโกะ ที่เธอเองไม่มีลมหายใจพับครบหนึ่งพันตัว แต่ความฝันของเธอถูกเติมเต็มจากเด็กทั่วโลก เพื่อบอกถึงเจตนารมณ์ว่าจะไม่มีระเบิดนิวเคลียร์อีก

สิ่งที่ประชาชนควรทราบจากแนวทางการรักษาโรคมาลาเรียประเทศไทยปี 2568

 สิ่งที่ประชาชนควรทราบจากแนวทางการรักษาโรคมาลาเรียประเทศไทยปี 2568

แนวทางนี้ออกแบบมาให้คุณหมอบุคลากรทางสาธารณสุขเป็นหลักนะครับ ว่าด้วยการรักษาเกือบทั้งหมดและผมคิดว่าทุกคนควรรับทราบว่ามีแนวทางนี้ เวลาเจอคนไข้จะได้หยิบมาเปิดได้ เพราะโรคมาลาเรียไม่ได้เกิดบ่อยกับทุกภูมิภาคแต่สามารถเจอได้บ้างเพราะทุกวันนี้เราเดินทางกันสะดวก สำหรับประชาชนทั่วไปก็มีข้อที่ควรทราบเช่นกันนะครับ

1.ไข้สูงเป็นรอบทุก 36-48 ชั่วโมง และประวัติเข้าดินแดนระบาดโดยเฉพาะพื้นที่ชายขอบฝั่งภาคตะวันตก คือข้อมูลสำคัญในการวินิจฉัย อาจพบปัสสาวะเข้มเป็นสีดำ ตับโตได้ แต่ถ้าเริ่มเหลือง เริ่มซึม อันนี้จะเริ่มอันตรายแล้ว และยังต้องคิดถึงไข้มาลาเรียเอาไว้เสมอ หากมีไข้ไม่ทราบสาเหตุในบ้านเรา

2.เชื้อมาลาเรียมี 5 ชนิด แต่ที่ก่อปัญหามากคือ plasmodium falciparum อันนี้ขึ้นสมองได้ ตายได้ง่าย รองลงมาคือ plasmodium vivax อาการเบากว่า สำหรับพลาสโมเดียมอื่น ๆ พบบ้างประปราย โรคมาลาเรียมักเป็นไข้เฉียบพลัน ดีขึ้นแย่ลงในเวลาเป็นสัปดาห์ ยกเว้นตัวเชื้อ plasmodium vivax และ plasmodium ovale ที่อาจมีเชื้อสงบแฝงในตับ และออกมาเป็นพัก ๆ ได้

3.เราสามารถวินิจฉัยยืนยันมาลาเรียทางห้องแล็บไม่ยากนัก โดยการเจาะเลือดดูด้วยกล้องดูตัวปรสิตในเม็ดเลือดก็แยกได้ครับ และการตรวจนี้จำเป็นมาก นอกจากวินิจฉัยและแยกโรคแล้ว ยังสามารถนับปริมาณเชื้อปรสิตเพื่อบ่งบอกความรุนแรงได้ด้วย หากรุนแรงต้องถ่ายเลือด เรามีชุดตรวจแยก plasmodium falciparum ออกจากเชื้ออื่นได้ง่าย เพราะเชื้อตัวนี้อันตราย สุดท้ายเราสามารถหาสารพันธุกรรมแยกโรคได้ชัดเจน

4.สำหรับเรื่องการรักษา ประชาชนเราท่านต้องทราบข้อมูลสำคัญสามประการ

4.1 รุนแรงกับไม่รุนแรง หากอาการรุนแรง มีผลแทรกซ้อน หรือมีความเสี่ยงสูง เช่น ปริมาณปรสิตในเลือดสูงมาก หรือตั้งครรภ์ จะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และอาจต้องใช้ยาฉีด artesunate จนกว่าอาการจะดีขึ้น แต่หากอาการไม่รุนแรงจะใช้ยากินได้ คือยา dihydroartemisinin-piperoquine, primaquine, chloroquine, tefanoquine

4.2 พื้นที่อาศัย ท่านอยู่ที่**ศรีษะเกษหรือ**อุบลราชธานีหรือไม่ ข้อมูลทางระบาดวิทยาระบุว่าเป็นพื้นที่มีการดื้อยาสูง หากเป็นมาลาเรียชนิด plasmodium falciparum ในสองจังหวัดนี้จะใช้ยากิน artesunate-pyronaridine ร่วมกับยา primaquine

4.3 ภาวะพร่องเอนไซม์ G-6-PD เนื่องจากยาที่ใช้รักษามาลาเรียหลายชนิดโดยเฉพาะ primaquine ที่ต้องปรับขนาดในโรคพร่องเอนไซม์ G-6-PD และ tefanoquine ที่ห้ามใช้ และหากเราไม่ทราบว่าเราพร่องเอนไซม์หรือไม่ก็จะมีชุดตรวจวัดระดับเอนไซม์นี้แบบรู้เร็ว จริง ๆ แล้วการปรับยาจะจำเป็นในการรักษามาลาเรียที่ไม่ใช่ falciparum ซึ่งไม่เร่งด่วนเท่า จึงมีเวลาในการเตรียมการ มีเวลาในการส่งตัวหรือสามารถใช้ยาขนาดต่ำไปก่อนได้

5.การรักษามาลาเรียรุนแรง จะใช้ยา artesunate เป็นหลัก แต่ในสถานพยาบาลที่ไม่มียานี้ อีกตัวเลือกคือเพื่อนเก่าของเรายา quinine sulfate ที่ต้องระมัดระวังมาก ๆ คือ ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะได้ ดังนั้นโรคประจำตัวกลุ่มโรคหัวใจ จะต้องทราบชนิดของโรคและยาที่ใช้ให้ชัดเจนนะครับ

6.การติดตามการรักษาสำคัญมาก เพราะต้องติดตามความรุนแรงของโรคและนับเชื้อมาลาเรียในเลือด โดยจะติดตามบ่อยในช่วงเดือนแรก สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยา primaquine และ tefanoquine ต้องติดตามผลข้างเคียงสำคัญคือเม็ดเลือดแดงแตก (มาลาเรียก็ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกเช่นกัน) และหากเป็น plasmodium vivax หรือ plasmodium ovale จะต้องติดตามยาวนานถึง 3 เดือน เพราะอาจพบภาวะติดเชื้อแฝงในตับ (hypnozoite..hypnos = หลับ)

7.ถ้ารักษาแล้วล้มเหลว ส่วนมากต้องเน้นย้ำเรื่องการกินยา จะต้องให้การรักษาซ้ำด้วยยาสูตรต่างจากเดิม อย่างไรก็ต้องติดตามและรักษาจนกว่าจะพิสูจน์การหายได้

ประมาณนี้ที่ประชาชนทั่วไปควรทราบ จะได้เข้าใจกระบวนการรักษา ส่วนบุคลากรทางการแพทย์ต้องอ่านให้ครบและเข้าใจ สามารถดาวน์โหลดได้ฟรีครับ

หนังสืออายุรศาสตร์เล่มแรก

 นี่คือหนังสืออายุรศาสตร์เล่มแรกที่รู้จัก ที่อ่านจบ พี่ ๆ บอกว่า อ่านเล่มนี้จบกับคู่มือแพทย์เวร สอบผ่านแน่

เป็นหนึ่งในเล่มที่เขียนดีครับ หลายคำแนะนำและแนวทางยังใช้ได้จนถึงทุกวันนี้ และถึงแม้หลายคำแนะนำจะเปลี่ยน แต่หลักการคิดยังใช้ได้และเป็นจริง

ไปสรรหามาจนได้ ทำไมช่วงนี้ถึงรำลึกเรื่องเก่า ๆ ได้เก่งจังก็ไม่รู้

ไหนใครเคยผ่านเล่มนี้มาบ้าง รายงานตัวด้วย

อ.สุมาลี นิมมานนิตย์ ท่านจากพวกเราไปแล้วนะครับ อาจารย์ผู้แต่งหลายท่านก็เกษียณอายุไปแล้วเช่นกัน

ระดับวิตามินดีในเลือด มันสัมพันธ์กับภูมิคุ้มกันด้วยหรือ

 มีคนส่งข้อความมาถามว่า ระดับวิตามินดีในเลือด มันสัมพันธ์กับภูมิคุ้มกันด้วยหรือ และถ้าเราติดเชื้อบ่อย ๆ ควรไปตรวจระดับวิตามินดีและชดเชยหรือไม่

เป็นคำถามที่ดีนะครับ ผมขออธิบายเป็นข้อ ๆ ให้คิดตามง่ายครับ

1.วิตามินดี มีส่วนเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันครับ แต่เป็นเพียงส่วนเติมเต็ม ส่วนประกอบ ไม่ได้เป็นส่วนหลัก

2.ถ้าเราศึกษาในหลอดทดลองว่าถ้าไม่มีวิตามินดี จะพบว่าระดับภูมิคุ้มกันบางส่วนลดลง การทำงานลดลง

3.แต่นั่นคือ ผลหนึ่งต่อหนึ่งในหลอดทดลอง ในตัวคนจริง ๆ มันไม่ใช่อย่างนั้น ยังมีสารอาหารอื่น ยังมีกลไกภูมิคุ้มกันอื่นที่มาทำงานป้องกันร่างกาย

4.มีการศึกษาว่า ผู้ป่วยที่วิตามินดีต่ำ จะมีการติดเชื้อไวรัสมากกว่าคนที่วิตามินดีปกติ .. อันนี้จริง แต่เกือบทั้งหมดเป็นการศึกษาแบบ cross-section คือศึกษาเพียงจุดเวลาใดเวลาหนึ่ง และการศึกษาแบบ retrospective เก็บข้อมูลย้อนหลัง

5.การศึกษาทั้งสองแบบนี้ สามารถบอกได้แค่ความสัมพันธ์ ไม่สามารถบอกความเป็นเหตุเป็นผลกันได้ และเป็นการศึกษาที่มีความแปรปรวนสูง เนื่องจากไม่ได้เจตนามองหาความสัมพันธ์ตั้งแต่แรกเก็บข้อมูล ตัวแปรต่าง ๆ หรือฐานข้อมูลต่าง ๆ จะไม่ครบ

6.เกือบทั้งหมดเป็นแบบสอบถาม และเวชระเบียนย้อนหลัง ปัญหาสำคัญคือ คำถามต่างกัน คำตอบจะต่างกันเลยแปลผลต่างกัน และเรื่อง recall bias จำได้ จำไม่ได้ ความถูกต้องแม่นยำของข้อมูลด้วย

7.ข้อที่ผ่านมาทั้งหมด คือ ความสัมพันธ์ของวิตามินดีกับภูมิคุ้มกันและการติดเชื้อไวรัส ที่แม้มีหลักฐานแต่ก็ไม่หนักแน่น ยากจะสรุปความเห็นเหตุเป็นผล

8.ยังไม่มีข้อพิสูจน์ว่า เติมวิตามินดีเข้าไปแล้วคนนั้นจะลดการติดเชื้อไวรัส หรือภูมิคุ้มกันดีขึ้นจริง ไม่ว่าคนนั้นขาดหรือไม่ขาดวิตามินดี ในระดับที่ส่งผลทางคลินิก คือ ไม่มีอาการ ไม่ต้องไปหาหมอ ไม่เกิดผลแทรกซ้อนจากโรค

9.จะเติมวิตามินดี ก็เติมได้ หวังผลเพิ่มระดับวิตามินดี หรือจะเพื่อรักษากระดูกพรุน รักษาระดัยแคลเซียมในเลือดต่ำ ก็ว่ากันไป แต่ไม่สามารถอ้างเรื่องผลต่อภูมิคุ้มกัน หรือ ลดการติดเชื้อได้

10.กินอาหารหลากหลาย ให้ครบห้าหมู่ ออกกำลังกายประจำ รับแสงแดดบ้าง แค่นี้ก็พอไหว ถ้าจะต้องใช้ยาวิตามินดี ควรอยู่ในความดูแลและติดตามผลจากแพทย์และเภสัชกร