31 ตุลาคม 2559
Pacemaker
จากครั้งที่แล้วได้เขียนภาพสนุกๆของ pacemaker เข้าใจง่ายๆไป วันนี้ก็จะสรุปเนื้อหาลึกกว่าเดิมสักเล็กน้อย แต่ก็ไม่ยากเกินนะครับ สำหรับผู้ที่ไม่ได้เป็นหมอโรคหัวใจ สามารถพอเข้าใจได้ดี
เพซ หรือ อุปกรณ์ไฟฟ้าหัวใจต่างๆ ทำงานด้วยแบตเตอรี่และคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า บางครั้งผู้ป่วยหรือแพทย์ เจ้าหน้าที่ที่ต้องเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยก็จะเป็นกังวลครับ ผมลองสมมติปัญหาและรวบรวมการค้นมาอธิบายง่ายๆให้ฟัง
ข้อมูลของการใส่สาย ชนิดการกระตุ้น รุ่นของเจเนอเรเตอร์ จะได้รับการบันทึกเอาไว้ในเวชระเบียน ผมแนะนำผู้ป่วยควรพกรายละเอียดชื่อรุ่น โหมด และ บันทึกการตรวจครั้งล่าสุดเอาไว้ด้วยนะครับ เผื่อไปป่วยที่ใด ข้อมูลก็ไม่ขาดหาย ข้อมูลเกี่ยวกับเพซ จะบันทึกเป็นตัวอักษร 5 ตัว อาจจะมีครบหรือไม่ครบก็ได้ อย่างน้อยสามตัวแรกต้องมี ตัวแรกคือ จุดที่ปลายสายไปวางไว้ หัวใจห้องบนหรือล่างหรือทั้งคู่ ตัวที่สองคือจะรับสัญญาณหัวใจจากจุดใดของหัวใจ ก็เหมือนเดิม บนหรือล่างหรือทั้งคู่ ตัวที่สามคือเมื่อรับสัญญาณไฟฟ้าจากหัวใจแล้วจะให้เครื่องทำอย่างไร กระตุ้นช่วยหรือไม่ต้องกระตุ้น เช่น VVI คือสายวางที่หัวใจห้องล่าง รับสัญญาณที่หัวใจห้องล่าง ถ้าหัวใจเต้นเองเครื่องกระตุ้นก็จะไม่กระตุ้นเพิ่ม ส่วนอีกสองตัวบอกว่า มีการปรับเปลี่ยนอัตราการเต้นหัวใจได้หรือไม่และ มีการกระตุ้นแบบหลายๆจึดพร้อมกันหรือไม่ สองตัวหลังจะพบในเครื่องรุ่นใหม่ๆหรือในเครื่อง CRT, ICD
ทำไมต้องอธิบายตรงนี้ ก็เพราะเวลาถูกคลื่นไฟฟ้า หรือ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า จะสามารถไปรบกวนเครื่องให้กระตุ้น หยุดการกระตุ้น หรือช็อกไฟฟ้าได้ ถ้าเราทราบข้อมูลเครื่องพื้นฐานก็จะง่ายครับ ซึ่งโดยมากมักจะไม่มี การทำ ECG สามารถบอกได้คร่าวๆครับ แต่ก็ไม่ชัดทุกกรณี
เข้าใกล้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า อุปกรณ์ที่มีผลิตคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ได้ไหม…อุปกรณ์ในครัวเรือน เช่น ตู้เย็น เครื่องซักผ้า ทีวี อันนี้ก็ได้นะครับไม่ได้ผิดปกติ ส่วนอุปกรณณ์พกพา ไม่ว่าจะเป็นโทรศัพท์เคลื่อนที่ ไอพอด หูพังไร้สาย เทคโนโลยีสตรีมมิ่ง คำแนะนำว่าอย่าเอาไปจ่อใกล้ๆ generator ก็พอครับ โทรศัพท์ก็คุยคนละด้านกับที่ใส่ ในการใช้งานปรกติ ทำได้ครับ เครื่องตรวจความปลอดภัยในสนามบิน สามารถผ่านได้นะครับ แต่เราควรแจ้งเจ้าหน้าที่ก่อนเข้าเครื่อง เผื่อเครื่องมันโวยวาย
อุปกรณ์แม่เหล็กไฟฟ้าทางอุตสาหกรรม หรือความแรงสูง แนะนำว่าไม่ควรเข้าใกล้ครับ แม้ว่าเครื่องรุ่นปัจจุบันจะดีมากขึ้น และบริษัทเคลมว่าได้ แต่ก็ต้องระวังอยู่ดี
เข้าเครื่อง MRI ได้ไหม .. ทั่วๆไปก็ไม่แนะนำครับ เพราะคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีทั้งแผ่พลังงานและกระจายรังสี คำแนะนำว่าถ้าเป็นเครื่องกระตุ้นรุ่นใหม่ๆที่เขาบอกว่าเป็น MRI-compatible จะปลอดภัย และ การทำ MRI ก็ทำเฉพาะส่วนที่จำเป็น ใช้พลังงานน้อยที่สุดเท่าที่จะใช้ได้ คุยปรึกษารังสีแพทย์และเจ้าหน้าที่เทคนิคให้ดี
แต่ถ้าไม่ทราบหรือเลี่ยงได้ ใช้วิธีอื่นดีกว่าครับ
เวลาผ่าตัด..มีเครื่องจี้ไฟฟ้าหยุดเลือด ใช้ได้ไหม แหมอันนี้ก็จะพูดยากนะครับ ถ้ามันจำเป็นก็ต้องทำ เครื่องรุ่นใหม่จะมีโปรแกรมคัดกรองพลังงานกระตุ้น ถ้าพลังงานสูงที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจ เครื่องมักจะไม่สนไม่อย่างนั้นก็คงกระตุ้นหรือช็อกหัวใจกันอย่างมากมาย ถ้าสามารถจัดโปรแกรมให้เป็น asynchronous คือ ไม่ถูกกระตุ้นด้วยสิ่งใดเลย คือเป็น V00 หรือ D00 เครื่องจะทำหน้าที่ตัวเองอย่างเดียวไม่ปรับแต่งการทำงาน ไม่ถูกรบกวนโดยสิ่งใด ก็จะปลอดภัยขึ้น ทั้งเครื่อง pace เครื่อง ICD หรือ LVAD การทำให้เป็น asynchronous ชั่วคราวสามารถทำได้นะครับ จะอธิบายตอนท้าย
ควรใช้เครื่องจี้ที่เป็น bipolar พลังงานต่ำ และติดสายดิน (groud plate) ไม่ให้อยู่ในแนวของการกระตุ้นไฟฟ้า และแจ้งวิสัญญีแพทย์ทุกครั้ง
สำหรับ กรณีฉุกเฉินที่ต้องทำการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า ทั้ง defibrillation หรือ electrical cardioversion แน่นอนครับว่า กระแสไฟฟ้าและคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจากเครื่องจะรบกวนเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าแน่นอน ในกรณีฉุกเฉินก็คงต้องทำไปก่อน ทั้ง VT,VF แต่ถ้าพอรอได้ หรือ สามารถปรับเครื่องกระตุ้นให้เป็น asynchronous ก็จะปลอดภัยมากขึ้น ไม่เกิดการกระตุ้นการเต้นในช่วงเวลาที่ไม่เหมาะสม
การวางขั้วไฟฟ้า paddles ควรวางให้แนวไฟฟ้าไม่ผ่านเครื่องกระตุ้นหัวใจ ใช้การกระตุกแบบ bipolar และใช้พลังงานให้เหมาะสม ไม่มากเกินไป
หรือจะวาง paddle ในแนวหน้าหลัง antero-posterior ก็ได้ จริงวิธีการวางแบบนี้ก็มีประสิทธิภาพสูงมากนะครับ เราไม่ค่อยได้ทำเท่านั้น
หลังจากทำ electrical shock แล้วก็ควรตรวจสอบการทำงานของเครื่องใหม่อีกครั้ง
การทำให้เครื่องเข้าสู่ asynchronous mode คือ เครื่องทำงานโดยไม่ขึ้นกับสิ่งใด ไม่ถูกกระตุ้นให้ปรับเปลี่ยนการทำงาน ทำได้โดยใช้อุปกรณ์มารีเซ็ทเครื่องใหม่ หรือใช้อุปกรณ์แม่เหล็กแบบพิเศษ (magnet) ผมแนะนำควรมีไว้ในไอซียู และ ห้องฉุกเฉินทุกที่ เมื่อวางอุปกรณ์นี้ มันจะไปเหนี่ยวนำสวิตช์ในเครื่องควบคุมให้กลายเป็น asynchronous เมื่อเอา magnet ออกสวิตช์ก็กลับที่เดิม กลายเป็นโหมดเดิม
แต่ magnet ก็อาจไม่ได้ผลตามนี้ทุกครั้ง และถึงแม้มี magnet ก็ยังต้องระวัง การทำงานที่อาจจะยังผิดปกติได้เสมอ คงต้องเตรียมเครื่อง กระตุ้นชั่วคราวหรือ temporary pacemaker เอาไว้ด้วยครับ
การตัดสินใจทั้งหมดควรคำนึงถึง ความปลอดภัยของผู้ป่วย และ ความเร่งด่วนในการช่วยชีวิตเป็นสำคัญ และถ้าไม่แน่ใจจริงๆ ตามอายุรแพทย์มาช่วย หรือ ยกหูปรึกษาอายุรแพทย์โรคหัวใจเลยครับ
ที่มา : Ann.Surg 1999, Circulation dec 2013, JACC april 2004,
Mayoclinic, Medtronics official website
คอลลาเจน .. ตกลงมันคืออะไร เอามาใช้อย่างไร
คอลลาเจน .. ตกลงมันคืออะไร เอามาใช้อย่างไร
คอลลาเจน คือ โปรตีน .. แค่นี้จริงๆครับ คอลลาเจนคือก้อนและเส้นสายโปรตีน เป็นเส้นยาวๆสามสายพันกันดังเกลียวเชือกฟั่น และม้วนทบไปมา คล้ายๆไจไหมพรมครับ คอลลาเจนนี้เป็นส่วนประกอบหลักของสสารนอกเซล คิดดูว่าร่างกายเราประกอบด้วยเซลต่างๆใช่ไหมครับ พื้นที่ว่างๆระหว่างเซลก็เป็นที่อยู่ของหลอดเลือด เนื้อเยื่อที่คอยยึดเหนี่ยวเซล เนื้อเยื่อที่จะแปรรูปไปเป็นอวัยวะต่างๆ ผมยกตัวอย่างเช่น กระดูกครับ กระดูกจะมีเซลกระดูก คอยสร้างเนื้อเยื่อ ซ่อมแซมตัวเอง ระหว่างเซลกระดูกก็จะมีเนื้อเยื่อก้อนโปรตีนและเส้นสายโปรตีนที่คอยยึดเซลให้อยู่ด้วยกัน เป็นที่ซึมเข้าออกของสารต่างๆและของเหลวระหว่างเซล สำหรับเนื้อเยื่อกระดูกนั้น จะมีหน้าที่พิเศษในการเป็นที่อยู่สะสมของแคลเซียม ที่จะมาสะสมร่วมกับเส้นใยคอลลาเจน ทำให้เกิดความแข็งแรงและเหนียว เกิดเป็นกระดูกที่แข็งๆ อย่างที่เรารู้จักกัน
คอลลาเจน โดยมากมักสร้างจากเซลที่ชื่อว่า ไฟโบรบลาสต์ เป็นเซลที่คอยสร้างเส้นใย โปรตีน และสารน้ำระหว่างเซล การสร้างก็เหมือนกับการสร้างโปรตีนตามปกติทั่วไป คือ มีคำสั่งสร้าง เกิดสัญญาณมาจากนิวเคลียสของเซล ส่งสัญญาณออกมาเพื่อสังเคราะห์เป็นโปรตีน โดยใช้หน่วยย่อยที่สุดของโปรตีน คือ กรดอะมิโน มาต่อเรียงกันในรูปแบบเฉพาะ เกิดเป็นเส้นใยโปรตีนที่ชื่อ คอลลาเจนขึ้นมา
ถ้ารวมๆโปรตีนที่มีในคอลลาเจน จะมีประมาณ 25% ของโปรตีนทั้งหมดในร่างกาย เพราะร่างกายต้องใช้ในการสร้างซ่อมตลอดเวลา เป็นที่มาของที่เราท่องกันตั้งแต่เด็ก โปรตีนมีหน้าที่ซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอ
แล้วกินคอลลาเจน .. คอลลาเจนจะเยอะขึ้นไหม คอลลาเจนที่กินเข้าไปไม่ว่าจะอยู่ในรูปเนื้อสัตว์ ธัญพืช เบอรี่ จะถูกย่อยสลายหมดสิ้น กลายเป็นหน่วยย่อยที่สุดคือ กรดอะมิโน ที่จะเอาไปใช้เป็นพลังงานและสารต่างๆในเซล ไม่ได้เอาไปใช้โดยตรงนะครับ มันจะถูกย่อยสลาย และสังเคราะห์ขึ้นมาใหม่ต่างหาก แต่ก็เคยมีการศึกษาเล็กๆ ทำแล้วบอกว่ากินคอลลาเจนมากๆ แล้ววัดคอลลาเจนโดยอ้อมแล้วเพิ่มขึ้น ซึ่งยังเอามาใช้จริงๆไม่ได้ ก็จะสรุปว่าถ้ากินคอลลาเจนมาก โปรตีนก็จะมาก โอกาสที่จะสร้างมากก็เพิ่มขึ้นนั่นเอง
แต่คอลลาเจนจะสร้างก็เมื่อเอามาชดเชยของเดิม ซ่อมแซม ดังนั้นโอกาสจะเกิดใหม่ หรือเพิ่มเองจึงน้อยมาก มีการศึกษาพบว่าคอลลาเจนจะสร้างถ้ามีการกระตุ้นจากการบาดเจ็บ การอักเสบ มีการค้นพบว่าแสงเลเซอร์สามารถกระตุ้นได้เช่นกัน
ดังนั้นถ้าอยากมีคอลลาเจนเพียงพอ ก็รับประทานอาหารโปรตีนให้เพียงพอ เจลาตินที่เราเข้าใจว่าเป็นคอลลาเจน ก็คือคอลลาเจนที่ย่อยสลายบางส่วนนั่นเอง
คอลลาเจนแบบฉีดที่เรียกว่าฟิลเลอร์ล่ะ.. เหมือนฉีดเยลลี่เข้าไปใต้ผิวหนังดันให้รอยเหี่ยวตึงขึ้น แต่ก็จะอยู่ได้ช่วงเวลาหนึ่ง ข้อสำคัญสองอย่างคือ ระวังการแพ้ยาเพราะคอลลาเจนที่ใช้มาจากสองแหล่ง มาจากคนหรือมาจากวัวครับ ถ้ามาจากวัวก็มีโอกาสแพ้รุนแรงครับ อีกอย่างคือ อุบัติการณ์การเกิดโรคติดเชื้อจากการฉีดมากขึ้น การฉีดคอลลาเจนนี้ต้องฉีดแบบกวาดใต้ผิว โอกาสติดเชื้อง่าย และถ้าติดเชื้อต้องผ่าตัดขูดเอาคอลลาเจนที่เคลือบแผลออกให้หมด ให้ยาฆ่าเชื้อนานครับ
คอลลาเจนในครีมที่เรียกว่า revital ที่โฆษณากัน ..ข้อเท็จจริงคือ.. โมเลกุลคอลลาเจนใหญ่มากเกินกว่าจะซึมผ่านผิวได้ครับ ที่เต่งตึงส่วนมากเกิดจากน้ำและมอยซเจอไรเซอร์ที่ผสมอยู่
แล้วคอลลาเจนเอามาใช้อะไร ..เป็นส่วนประกอบของหลอดเลือดเทียม เป็นแผ่นตาข่ายใช้ปิดแผลในการรักษาบาดแผลโดยเฉพาะไฟไหม้ เพื่อเป็นที่ยึดเกาะของเซลและเนื้อเยื่อใหม่ๆ ใช้ในการทำอวัยวะเทียม เพราะอย่างที่บอกตอนต้น คอลลาเจนเป็นส่วนประกอบของอวัยวะหลายอย่างครับ เรียกว่าการทำ reconstruction
สิ่งที่จะทำให้การสร้างคอลลาเจนไม่ดีคือ บุหรี่ อาหารน้ำตาลสูง แสงแดด ถ้าอยากจะสวยใส ต้องหลีกเลี่ยงสิ่งเหล่านี้ครับ วิตามินซีเป็นแค่ส่วนหนึ่งในการสร้างคอลลาเจน ใช้วิตามินซีไม่มากนะครับ กินไปมากๆไม่ได้ช่วยให้การสร้างมากขึ้น แต่ถ้าขาดวิตามินซีก็จะเป็นโรคเส้นใยคอลลาเจนบกพร่อง คือ เลือดออกตามไรฟันและผิวหนัง เพราะผนังเส้นเลือดที่เป็นคอลลาเจนมันบกพร่อง
ยังมีโรคทางพันธุกรรมหลายๆโรคที่เกิดจากการสร้างคอลลาเจนที่ผิดปกติ ท่านใดสนใจต้องอ่านเพิ่มนะครับ ในตำรามาตรฐานอายุรศาสตร์มีหมด
คอลลาเจน คือ โปรตีน .. แค่นี้จริงๆครับ คอลลาเจนคือก้อนและเส้นสายโปรตีน เป็นเส้นยาวๆสามสายพันกันดังเกลียวเชือกฟั่น และม้วนทบไปมา คล้ายๆไจไหมพรมครับ คอลลาเจนนี้เป็นส่วนประกอบหลักของสสารนอกเซล คิดดูว่าร่างกายเราประกอบด้วยเซลต่างๆใช่ไหมครับ พื้นที่ว่างๆระหว่างเซลก็เป็นที่อยู่ของหลอดเลือด เนื้อเยื่อที่คอยยึดเหนี่ยวเซล เนื้อเยื่อที่จะแปรรูปไปเป็นอวัยวะต่างๆ ผมยกตัวอย่างเช่น กระดูกครับ กระดูกจะมีเซลกระดูก คอยสร้างเนื้อเยื่อ ซ่อมแซมตัวเอง ระหว่างเซลกระดูกก็จะมีเนื้อเยื่อก้อนโปรตีนและเส้นสายโปรตีนที่คอยยึดเซลให้อยู่ด้วยกัน เป็นที่ซึมเข้าออกของสารต่างๆและของเหลวระหว่างเซล สำหรับเนื้อเยื่อกระดูกนั้น จะมีหน้าที่พิเศษในการเป็นที่อยู่สะสมของแคลเซียม ที่จะมาสะสมร่วมกับเส้นใยคอลลาเจน ทำให้เกิดความแข็งแรงและเหนียว เกิดเป็นกระดูกที่แข็งๆ อย่างที่เรารู้จักกัน
คอลลาเจน โดยมากมักสร้างจากเซลที่ชื่อว่า ไฟโบรบลาสต์ เป็นเซลที่คอยสร้างเส้นใย โปรตีน และสารน้ำระหว่างเซล การสร้างก็เหมือนกับการสร้างโปรตีนตามปกติทั่วไป คือ มีคำสั่งสร้าง เกิดสัญญาณมาจากนิวเคลียสของเซล ส่งสัญญาณออกมาเพื่อสังเคราะห์เป็นโปรตีน โดยใช้หน่วยย่อยที่สุดของโปรตีน คือ กรดอะมิโน มาต่อเรียงกันในรูปแบบเฉพาะ เกิดเป็นเส้นใยโปรตีนที่ชื่อ คอลลาเจนขึ้นมา
ถ้ารวมๆโปรตีนที่มีในคอลลาเจน จะมีประมาณ 25% ของโปรตีนทั้งหมดในร่างกาย เพราะร่างกายต้องใช้ในการสร้างซ่อมตลอดเวลา เป็นที่มาของที่เราท่องกันตั้งแต่เด็ก โปรตีนมีหน้าที่ซ่อมแซมส่วนที่สึกหรอ
แล้วกินคอลลาเจน .. คอลลาเจนจะเยอะขึ้นไหม คอลลาเจนที่กินเข้าไปไม่ว่าจะอยู่ในรูปเนื้อสัตว์ ธัญพืช เบอรี่ จะถูกย่อยสลายหมดสิ้น กลายเป็นหน่วยย่อยที่สุดคือ กรดอะมิโน ที่จะเอาไปใช้เป็นพลังงานและสารต่างๆในเซล ไม่ได้เอาไปใช้โดยตรงนะครับ มันจะถูกย่อยสลาย และสังเคราะห์ขึ้นมาใหม่ต่างหาก แต่ก็เคยมีการศึกษาเล็กๆ ทำแล้วบอกว่ากินคอลลาเจนมากๆ แล้ววัดคอลลาเจนโดยอ้อมแล้วเพิ่มขึ้น ซึ่งยังเอามาใช้จริงๆไม่ได้ ก็จะสรุปว่าถ้ากินคอลลาเจนมาก โปรตีนก็จะมาก โอกาสที่จะสร้างมากก็เพิ่มขึ้นนั่นเอง
แต่คอลลาเจนจะสร้างก็เมื่อเอามาชดเชยของเดิม ซ่อมแซม ดังนั้นโอกาสจะเกิดใหม่ หรือเพิ่มเองจึงน้อยมาก มีการศึกษาพบว่าคอลลาเจนจะสร้างถ้ามีการกระตุ้นจากการบาดเจ็บ การอักเสบ มีการค้นพบว่าแสงเลเซอร์สามารถกระตุ้นได้เช่นกัน
ดังนั้นถ้าอยากมีคอลลาเจนเพียงพอ ก็รับประทานอาหารโปรตีนให้เพียงพอ เจลาตินที่เราเข้าใจว่าเป็นคอลลาเจน ก็คือคอลลาเจนที่ย่อยสลายบางส่วนนั่นเอง
คอลลาเจนแบบฉีดที่เรียกว่าฟิลเลอร์ล่ะ.. เหมือนฉีดเยลลี่เข้าไปใต้ผิวหนังดันให้รอยเหี่ยวตึงขึ้น แต่ก็จะอยู่ได้ช่วงเวลาหนึ่ง ข้อสำคัญสองอย่างคือ ระวังการแพ้ยาเพราะคอลลาเจนที่ใช้มาจากสองแหล่ง มาจากคนหรือมาจากวัวครับ ถ้ามาจากวัวก็มีโอกาสแพ้รุนแรงครับ อีกอย่างคือ อุบัติการณ์การเกิดโรคติดเชื้อจากการฉีดมากขึ้น การฉีดคอลลาเจนนี้ต้องฉีดแบบกวาดใต้ผิว โอกาสติดเชื้อง่าย และถ้าติดเชื้อต้องผ่าตัดขูดเอาคอลลาเจนที่เคลือบแผลออกให้หมด ให้ยาฆ่าเชื้อนานครับ
คอลลาเจนในครีมที่เรียกว่า revital ที่โฆษณากัน ..ข้อเท็จจริงคือ.. โมเลกุลคอลลาเจนใหญ่มากเกินกว่าจะซึมผ่านผิวได้ครับ ที่เต่งตึงส่วนมากเกิดจากน้ำและมอยซเจอไรเซอร์ที่ผสมอยู่
แล้วคอลลาเจนเอามาใช้อะไร ..เป็นส่วนประกอบของหลอดเลือดเทียม เป็นแผ่นตาข่ายใช้ปิดแผลในการรักษาบาดแผลโดยเฉพาะไฟไหม้ เพื่อเป็นที่ยึดเกาะของเซลและเนื้อเยื่อใหม่ๆ ใช้ในการทำอวัยวะเทียม เพราะอย่างที่บอกตอนต้น คอลลาเจนเป็นส่วนประกอบของอวัยวะหลายอย่างครับ เรียกว่าการทำ reconstruction
สิ่งที่จะทำให้การสร้างคอลลาเจนไม่ดีคือ บุหรี่ อาหารน้ำตาลสูง แสงแดด ถ้าอยากจะสวยใส ต้องหลีกเลี่ยงสิ่งเหล่านี้ครับ วิตามินซีเป็นแค่ส่วนหนึ่งในการสร้างคอลลาเจน ใช้วิตามินซีไม่มากนะครับ กินไปมากๆไม่ได้ช่วยให้การสร้างมากขึ้น แต่ถ้าขาดวิตามินซีก็จะเป็นโรคเส้นใยคอลลาเจนบกพร่อง คือ เลือดออกตามไรฟันและผิวหนัง เพราะผนังเส้นเลือดที่เป็นคอลลาเจนมันบกพร่อง
ยังมีโรคทางพันธุกรรมหลายๆโรคที่เกิดจากการสร้างคอลลาเจนที่ผิดปกติ ท่านใดสนใจต้องอ่านเพิ่มนะครับ ในตำรามาตรฐานอายุรศาสตร์มีหมด
30 ตุลาคม 2559
รักนะจึงบอก
เติมเต็มความเป็นคน...สายสัมพันธ์ที่บางลงทุกทีของหมอและคนไข้
วันนี้ขอเล่าเรื่องราวอีกหนึ่งวันนะครับ เพราะเรื่องนี้สำคัญ และผมก็ยังทบทวนวารสารในการลงต้นฉบับไม่ครบ เป็นการค้นพบโดยบังเอิญมากๆ และบังเอิญมากๆ
ในรอบประมาณสามถึงสี่เดือน ผมจะไปที่ศูนย์หนังสือจุฬาฯ เป็นประจำเพื่อไปหาหนังสืออายุรศาสตร์ภาคภาษาไทย ที่คณาจารย์คณะแพทย์ต่างๆ ทบทวนและเขียนออกมาวางจำหน่ายซึ่งจะเป็นความรู้อัปเดตใหม่ออกมา (หนังสือต่างประเทศและวารสารส่วนใหญ่ผมรับและอ่านทางอีบุ๊ค) ได้อ่านบทความของอาจารย์รุ่นใหม่ๆ ซึ่งบางคนก็เป็นเพื่อนกัน เมื่อวานนี้ก็ไปตามปกติ ใช้เวลาดูหนังสือทางอายุรศาสตร์ทั้งไทยและเทศประมาณหนึ่งชั่วโมง ได้หนังสือมาสี่เล่ม และเวลาอีกไม่ต่ำกว่าชั่วโมงเพื่อเติมอาหารสมองในสาขาอื่นๆ
ไปสะดุดตาหนังสือเล่มหนึ่ง พลิกอ่านแล้วซื้อเลย อ่านจบตั้งแต่เมื่อคืน เป็นหนังสือประเภทอ่านครั้งเดียวจบได้เลย น่าสนใจมาก จึงเอามาแนะนำครับ
ชื่อ "รักนะจึงบอก" จัดพิมพ์โดยแพทยสภา เป็นหนังสือรวบรวมเรื่องสั้นเรื่องเล่าในโครงการประกวดของแพทยสภา ครั้งแรกชื่อ "หมอในดวงใจ" ครับ เรื่องราวมาจากบุคคลทั่วไปและหมอ เขียนมาเล่าเรื่องที่แสนจะบีบคั้นหัวใจในการรักษาคนไข้ ความท้อแท้ ความหวัง ความสัมพันธ์ที่มากกว่า "ผู้ให้" และ "ผู้รับ" บริการ แต่เป็นความสัมพันธ์ของหมอ และ คนไข้ ผ่านเรื่องเล่าที่น่าสนใจมาก ประสบการณ์ตรง
แพทยสภาทำโครงการนี้เพื่ออยากให้ประชาชนบอกว่า เขาอยากได้หมอแบบใด และหมอ หวังดีกับคนไข้เพียงใด น่าสนใจมาก
ด้วยเทคโนโลยีที่มากขึ้น การศึกษาเฉพาะด้านที่ลึกมากขึ้นเรื่อยๆ เวลาที่มีให้คนไข้น้อยลงเรื่อยๆ ทำให้หมอมองผู้ที่อยู่ตรงหน้าเป็น ..เคสนี้.. มากกว่า ผู้ป่วยคนนี้ หรือ คุณยายท่านนี้ คือมุ่งหาโรค รักษาโรค มากกว่าจะเห็น..ความเจ็บป่วย ทุกข์ทรมาน ทั้งทางกาย ทางใจ ทั้งตัวผู้ป่วยและคนที่รักผู้ป่วย
เรามีเวลา..คุย..กับคนไข้น้อยลง มีเวลา..มองตา..คนไข้น้อยลง
ด้วยระบบสุขภาพ ระบบประกัน ความคาดหวัง ข้อมูลผิดๆในสื่อออนไลน์ ทำให้คนไข้และญาติ คาดหวังในตัวผู้ให้บริการสุขภาพมากมาย คาดหวังในเทคโนโลยีเลิศล้ำหรูหรา มากกว่า จะรักษาตัวเอง พึ่งพายาและเทคโนโลยีมากกว่าพึ่งพาตัวเองและคำแนะนำจากหมอ พูดคุยและศรัทธาในความรู้สึกระหว่า ..หมอ..กับ ..คนไข้ น้อยลง
คนไข้ .. มีความเชื่อใจ เชื่อมั่น ว่าหมอคือผู้ที่อยากจะช่วย คิดว่าเป็น ผู้ให้บริการสุขภาพ มากขึ้นๆ
ช่องว่างที่เกิด ทำให้สื่อสาร ต่อติด ยากขึ้น เกิดเป็นวิกฤตศรัทธา ผมขอใช้คำนี้เลย เพราะปัจจุบันมันเกิดแล้วและรุนแรงมากขึ้นๆ ช่องว่างนี้แหละคือความสัมพันธ์ ความเป็นคน ที่ทั้งหมอและคนไข้ห่างจากกัน การเติมเต็มลดช่องว่างจะช่วยลดปัญหา วิกฤติศรัทธา ปัญหา ลงได้มาก โครงการนี้ของแพทยสภาหวังเช่นนั้น และหนังสือเล่มนี้ก็มีเนื้อหา ที่จะเติมเต็มหัวใจของคุณ ทั้งคุณหมอ และคุณคนไข้ ที่กินใจ ง่ายต่อการเข้าใจ
เล่มละ 260 บาทเท่านั้น คุ้มค่ากว่า หนังฮอลีวู้ด ราคาอาจจะถูกกว่า บิงชูบางเจ้าเสียอีก หาซื้อได้ตามร้านหนังสือชั้นนำทั่วไปนะครับ วันนี้วันอาทิตย์ ไปหาซื้อกันเลยครับ อ่านก่อนไปทำงานพรุ่งนี้ รับรอง ใจคุณจะเปลี่ยนไป
ช่างแสนบังเอิญที่พบหนังสือดีๆแบบนี้ ดีเกินกว่าจะเก็บไว้คนเดียว และบังเอิญที่สองคือ หนึ่งในนักเขียนนักเล่าที่ได้รางวัลจากแพทยสภา ที่พิมพ์ในเล่มนี้ จะมาเป็นแขกรับเชิญในงานมีตติ้งของผมด้วยนะครับ
**** การแพทย์ = medical science + ความเป็นคน ***
วันนี้ขอเล่าเรื่องราวอีกหนึ่งวันนะครับ เพราะเรื่องนี้สำคัญ และผมก็ยังทบทวนวารสารในการลงต้นฉบับไม่ครบ เป็นการค้นพบโดยบังเอิญมากๆ และบังเอิญมากๆ
ในรอบประมาณสามถึงสี่เดือน ผมจะไปที่ศูนย์หนังสือจุฬาฯ เป็นประจำเพื่อไปหาหนังสืออายุรศาสตร์ภาคภาษาไทย ที่คณาจารย์คณะแพทย์ต่างๆ ทบทวนและเขียนออกมาวางจำหน่ายซึ่งจะเป็นความรู้อัปเดตใหม่ออกมา (หนังสือต่างประเทศและวารสารส่วนใหญ่ผมรับและอ่านทางอีบุ๊ค) ได้อ่านบทความของอาจารย์รุ่นใหม่ๆ ซึ่งบางคนก็เป็นเพื่อนกัน เมื่อวานนี้ก็ไปตามปกติ ใช้เวลาดูหนังสือทางอายุรศาสตร์ทั้งไทยและเทศประมาณหนึ่งชั่วโมง ได้หนังสือมาสี่เล่ม และเวลาอีกไม่ต่ำกว่าชั่วโมงเพื่อเติมอาหารสมองในสาขาอื่นๆ
ไปสะดุดตาหนังสือเล่มหนึ่ง พลิกอ่านแล้วซื้อเลย อ่านจบตั้งแต่เมื่อคืน เป็นหนังสือประเภทอ่านครั้งเดียวจบได้เลย น่าสนใจมาก จึงเอามาแนะนำครับ
ชื่อ "รักนะจึงบอก" จัดพิมพ์โดยแพทยสภา เป็นหนังสือรวบรวมเรื่องสั้นเรื่องเล่าในโครงการประกวดของแพทยสภา ครั้งแรกชื่อ "หมอในดวงใจ" ครับ เรื่องราวมาจากบุคคลทั่วไปและหมอ เขียนมาเล่าเรื่องที่แสนจะบีบคั้นหัวใจในการรักษาคนไข้ ความท้อแท้ ความหวัง ความสัมพันธ์ที่มากกว่า "ผู้ให้" และ "ผู้รับ" บริการ แต่เป็นความสัมพันธ์ของหมอ และ คนไข้ ผ่านเรื่องเล่าที่น่าสนใจมาก ประสบการณ์ตรง
แพทยสภาทำโครงการนี้เพื่ออยากให้ประชาชนบอกว่า เขาอยากได้หมอแบบใด และหมอ หวังดีกับคนไข้เพียงใด น่าสนใจมาก
ด้วยเทคโนโลยีที่มากขึ้น การศึกษาเฉพาะด้านที่ลึกมากขึ้นเรื่อยๆ เวลาที่มีให้คนไข้น้อยลงเรื่อยๆ ทำให้หมอมองผู้ที่อยู่ตรงหน้าเป็น ..เคสนี้.. มากกว่า ผู้ป่วยคนนี้ หรือ คุณยายท่านนี้ คือมุ่งหาโรค รักษาโรค มากกว่าจะเห็น..ความเจ็บป่วย ทุกข์ทรมาน ทั้งทางกาย ทางใจ ทั้งตัวผู้ป่วยและคนที่รักผู้ป่วย
เรามีเวลา..คุย..กับคนไข้น้อยลง มีเวลา..มองตา..คนไข้น้อยลง
ด้วยระบบสุขภาพ ระบบประกัน ความคาดหวัง ข้อมูลผิดๆในสื่อออนไลน์ ทำให้คนไข้และญาติ คาดหวังในตัวผู้ให้บริการสุขภาพมากมาย คาดหวังในเทคโนโลยีเลิศล้ำหรูหรา มากกว่า จะรักษาตัวเอง พึ่งพายาและเทคโนโลยีมากกว่าพึ่งพาตัวเองและคำแนะนำจากหมอ พูดคุยและศรัทธาในความรู้สึกระหว่า ..หมอ..กับ ..คนไข้ น้อยลง
คนไข้ .. มีความเชื่อใจ เชื่อมั่น ว่าหมอคือผู้ที่อยากจะช่วย คิดว่าเป็น ผู้ให้บริการสุขภาพ มากขึ้นๆ
ช่องว่างที่เกิด ทำให้สื่อสาร ต่อติด ยากขึ้น เกิดเป็นวิกฤตศรัทธา ผมขอใช้คำนี้เลย เพราะปัจจุบันมันเกิดแล้วและรุนแรงมากขึ้นๆ ช่องว่างนี้แหละคือความสัมพันธ์ ความเป็นคน ที่ทั้งหมอและคนไข้ห่างจากกัน การเติมเต็มลดช่องว่างจะช่วยลดปัญหา วิกฤติศรัทธา ปัญหา ลงได้มาก โครงการนี้ของแพทยสภาหวังเช่นนั้น และหนังสือเล่มนี้ก็มีเนื้อหา ที่จะเติมเต็มหัวใจของคุณ ทั้งคุณหมอ และคุณคนไข้ ที่กินใจ ง่ายต่อการเข้าใจ
เล่มละ 260 บาทเท่านั้น คุ้มค่ากว่า หนังฮอลีวู้ด ราคาอาจจะถูกกว่า บิงชูบางเจ้าเสียอีก หาซื้อได้ตามร้านหนังสือชั้นนำทั่วไปนะครับ วันนี้วันอาทิตย์ ไปหาซื้อกันเลยครับ อ่านก่อนไปทำงานพรุ่งนี้ รับรอง ใจคุณจะเปลี่ยนไป
ช่างแสนบังเอิญที่พบหนังสือดีๆแบบนี้ ดีเกินกว่าจะเก็บไว้คนเดียว และบังเอิญที่สองคือ หนึ่งในนักเขียนนักเล่าที่ได้รางวัลจากแพทยสภา ที่พิมพ์ในเล่มนี้ จะมาเป็นแขกรับเชิญในงานมีตติ้งของผมด้วยนะครับ
**** การแพทย์ = medical science + ความเป็นคน ***
29 ตุลาคม 2559
ตีท้ายครัว..รถหมออายุรกรรม
ตีท้ายครัว..รถหมออายุรกรรม
เรื่องนี้คิดอยากจะเล่าให้ฟังนานแล้ว เป็นความทรงจำสะสมมาครับ มาแวบตอนเห็นรถของบรรดาหมอๆในที่จอดรถ เลยเอาความจริง ผสมกับความมโน ของผมเองมาเล่าให้ฟังว่ารถหมอ..มีอะไร (กลุ่มประชากรหลัก..คือ หมอโสด และ อาศัยรถเป็นอุปกรณ์ในการหากิน)
1. เสื้อผ้า .. มีแน่ๆครับ เสื้อทำงานอย่างน้อยตัวสองตัวแขวนอยู่ เสื้อกาวน์ เสื้อคลุมทับ อาจเป็นแจ๊กเก็ตสักตัว บางทีอยู่เวรที่นั่นที่นี่ แล้วไปทำงานต่อ อาบน้ำที่นั่นหยิบเสื้อตัวใหม่ไปทำงานเลย พร้อมอุปกรณ์อาบน้ำ..หนึ่งกระเป๋า
ชุดลำลอง หนึ่งหรือสองชุดมีแน่ๆ พวกที่เมโทรเซ็กชวลนี่ แยกจากดาราเกาหลีไม่ออกเลย เคยติดรถน้องเด้นท์ผู้หญิงคนหนึ่ง เห็นรถน้องเขาแล้วหลุดปากถามว่า.. น้อง..จะไปเปิดท้ายขายเสื้อเหรอ ส่วนแพทย์ชายสายโฉดอย่างผม เสื้อยืดสองตัว เกงยีน คีบฟองน้ำ พอแล้วครับ
2. ชุดกีฬา . อันนี้เซอร์ไพรส์มาก มีทุกคน ใหม่เอี่ยม ใช้น้อย ขายได้ราคาทีเดียว ใส่กระเป๋าฟิตเนส เตรียมพร้อมเสมอ ซุกไว้ส่วนลึกสุดของท้ายรถ บางคนก็มีอุปกรณ์ด้วย ไม้แบดนี่ยอดฮิต ลูกฟุตบอลก็มี เจอทุกคนแน่ๆ เช่นเดิม เคยยกของไปส่งอาจารย์อาวุโสท่านหนึ่ง เปิดท้ายเอาของใส่ เจอไม้กอล์ฟอันหนึ่ง เป็นพัตเตอร์ เลยถามอาจารย์ว่า ทำไมพกอันเดียว..อาจารย์ตอบว่า ไว้สู้กับโจร
3. อุปกรณ์การตรวจ แม้ว่าแต่ละโรงพยาบาลจะมีให้ แต่อย่างว่า ของใครใครก็คุ้นมือ หูฟัง ไฟฉายแบบ penlight ..ซึ่งร้อยละเก้าสิบถ่านหมด แล้วก็ไม่รู้จะไปซื้อเปลี่ยนที่ไหน..
ยิ่งหมอนิวโร มีเป็นกระเป๋าเลย ไม้เคาะเข่า ไม้จิ้มฟัน กล้องส่องตา
แต่ก็อีกนั่นแหละ ส่วนมากทิ้งไว้ในรถ เป็นอุปกรณ์ประดับยนต์ มีไว้ให้อุ่นใจ
ส่วนตัวผมมีแค่ หูฟัง ไฟฉาย แผ่นตรวจสายตา สายวัด ที่เหลือไปหาเอาดาบหน้าครับ
4. ของกิน .. เรื่องใหญ่เลยนะครับ หมอมือปืน รับจ๊อบ ฟรีแลนซ์ ต้องทำเวลา อาหารมักจะเป็นอาหารง่ายๆ พร้อมรับประทาน เอาไว้เผื่อรถติดหรือกินในรถก่อนไปทำงานต่อไป แซนด์วิช ขนมปังใส้ต่างๆ คุ๊กกี้ ส่วนอาหารมื้อหลักก็ไม่เอามาเก็บไว้ครับ มันเสียง่าย ส่วนตัวแนะนำ ขนมแครกเกอร์ไส้สัปปะรดที่วางขายเป็นปี๊บนะครับ อยู่ได้นาน ทนร้อนได้ดี ถ้าไม่อยากเอามาทั้งหมดแบ่งใส่กระปุกมาก็ได้ น้ำสะอาดๆสักขวดลิตร
เล่าเรื่องจริง คือ สมัยเรียนมีเพื่อนชายหญิง (ชายหญิงจริงๆ อย่างละครึ่ง) รักสุขภาพมาก กินคลีน สลัดผัก วิตามินเสริม พอไปเห็นรถมัน..ขอใช้ "มัน" จะได้ถึงอารมณ์ มีกล่องเบอร์เกอร์เคเอฟซี มีคริสปี้ครีม เลย์ถุงใหญ่และโค้กลิตร !!! ถามไปเลย "นี่ นัง... ตกลงกินคลีนไปทำไมฟระ ?" มันตอบมาน่าฟังมาก " ที่เห็นข้างนอกน่ะ ฉากหน้าทุกคน อยากรู้ตัวตนจริง ลองไปนั่งรถมันดู เห็นยันลิ้นไก่ "
...อือ..ต้องรีบไปกำจัดกลิ่น ต้มเนื้อขาลายใส่ขี้เพี้ย ในรถซะแร้วววว..
5. เครื่องสำอาง ครับ สิ่งจำเป็น วิ่งอยู่เวรหน้าโทรมๆ ไม่ใช่รูปแบบแพทย์หญิงไทย แต่ว่าผมเห็นด้วยนะ จำเป็น สำหรับผู้ชายเอาแค่แป้ง หวี ครีมโกนหนวด ก็พอ สำหรับผู้หญิงไม่มีลิมิตครับ ที่เห็นมาคือ จะไปประกวดมิสไทยแลนด์ยูนิเวอร์ส ขนมาหมดสามโลก
โอเค..รับได้ ข้อนี้เว้นให้
6. ตำรา เข้ารถใครนี่รู้เลย หมอสาขาอะไร มีตำราอยู่แน่ๆ ยิ่งเป็นเรซิเดนท์ เฟลโลว์ มีแนนอน แถมยังมีคู่มือแพทย์เวรด้วย ตำราปีหก อันนี้ตัวช่วยของจริงนะครับ ใช้ได้จริง ตอนไปอยู่เวรที่อื่นไม่เหมือนที่ๆเราทำงาน คนไข้นอกฟิลด์มาประจำ
ส่วนตัวแนะนำตำราที่พกพาง่าย handbook สรุปเตรียมสอบ สำหรับอายุรแพทย์ washington manual กับ scut monkey ครับ อยู่เวรได้ทุกที่ในสามโลก
แต่ถ้าใครมาค้นเจ้ามาร์ชน้อยของผม ไม่น่าจะเดาออกว่าผมเป็นแพทย์ด้านใด คุณจะพบ ..สามก๊กฉบับเจ้าพระยาพระคลัง..lonely planet spain..ประมวลกฎหมายอาญา..นิทานอีสัส..จ่าครับผมก็ซื้อของจ่านะครับ แถมโบรชัวร์เครื่องใช้ไฟฟ้าลดราคา เดาไม่ถูกละสิ
7. อุปกรณ์ไอที เกือบร้อยทั้งร้อย โน๊ตบุ๊ค แทบเล็ต ไม่นับไอโฟนที่พกอยู่แล้ว แต่ยุคนี้จำเป็นนะครับ หาข้อมูลปลายนิ้ว ทำวิจัยต่อ หรือเอาไว้ต่อไวไฟดูยูทูป ใส่ดีวีดีงานประชุมไว้ดู หรือดูหนังผ่อนคลาย ส่วนตัวแนะนำโน๊ตบุ๊ค จอ 14 นิ้ว ไม่ต้องกลัวหนัก เพราะใส่ในรถอยู่แล้ว มี DVD drive ,พก pocket wifi สักตัว แค่นี้ครบ เรียนที่ไหนก็ได้ ทำงานวิจัย เตรียมพรีเซนต์งาน แต่งรูป อ่านเพจอายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ได้ทุกที่
นั่งรถน้องผู้แทนยาครั้งนึง เห็นโน๊ตบุ๊คตัวหนึ่ง แมคบุ๊คอีกตัว และ แทบเล็ต เลยถามว่า มีตั้งหลายเครื่องเลยหรือ คำตอบที่ได้
แม็คบุ๊ค...เอาไว้เข้าร้านกาแฟน่ะพี่
โน๊ตบุ๊ค...เอาไว้ไปประชุมงานกับหัวหน้าน่ะพี่
แล้ว แท็บเล็ตล่ะ .. เอาไว้ใช้จริงๆน่ะพี่ ไอ้สองตัวนั้น มันเสียมานานแล้ว เอาไว้โชว์
8. gimmick .. ของเล่น ของแจกกระจุกกระจิก สมุด จากผู้แทนยา ก็แล้วแต่ใครชอบสะสม เพื่อนผมบางคน เอาว่าแยกไม่ออกว่านี่รถผู้แทนยาหรือเปล่า เต็มเบาะหลังเลย
แม้เป็นของที่ระลึกเล็กน้อย อย่าลืมฝากน้องๆผู้ร่วมงานบ้างนะครับ เขาจะได้มีกำลังใจ เป็นของขวัญเล็กแต่ค่ายิ่งใหญ่ เมื่อเรา..ให้..ต่อ
9. แผ่นซีดีเพลง แม้เขาจะฟังผ่านออนไลน์ หรือ ยูเอสบีไดรว์กันแล้ว แต่หมออายุรกรรม มีแผ่นเพลงที่ชอบทั้งนั้น อยากจีบแพทย์ชายแพทย์หญิง ไปสืบในรถเขาครับ รู้หมด รสนิยมแบบใด เพลงที่ซื้อมานี่ คิดแล้วคิดอีกหลายรอบ เดินวนหลายวัน กว่าจะถอยมาได้ ไม่ได้ว่างกนะครับ แต่แบบว่าต้องคุ้ม
น่าจะมีครบทุกแนว ผมเคยติดรถท่าน ผอ. สมัยผมอยู่ชนบท ท่านฟัง ..เต้ยโศก..โบว์แดงแสลงใจ..มอเตอร์ไซค์ฮ่าง..ป๋าผัว..
ใครจะพก แผ่นซีดี MP3 งานประชุมต่างๆฟังฆ่าเวลาก็ไม่เลวนะครับ รถใครเล่นดีวีดีได้ ก็พกดีวีดีงานประชุมเอาไปดูเลย ทบทวนไปในตัวไม่เสียเวลา
เช่นเคย..ใครมาเปิดปุ่มที่เครื่องเล่นซีดี เจ้ามาร์ชน้อย คิดว่าจะได้ยินเพลงอะไรครับ ใครทายใกล้เคียง ผมแจกบัตรมีตติ้ง งาน the casual talk by อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว หนึ่งใบฟรี
10. สติ..อันนี้ผมใส่เองครับ ผมเคยเห็นน้องๆ อินเทิร์น น้องๆหมอ ทำงานจนเหนื่อย ลืมเวลา ง่วงแล้วขับ ถึงแม้จะมีหลวงพ่อวัดใดๆ นั่งอยู่ในรถ สารพัดผ้ายันต์ ก็ช่วยไม่ได้ ประสบอุบัติเหตุหลายราย พิการ เสียชีวิต
จึงอยากฝาก..สติ..ใส่รถเอาไว้เสมอครับ รำลึกไว้ตลอดว่าเรากำลังขับรถ มีคนไข้รออยู่ มีคนที่รักเรารออยู่ ตั้งสติก่อนสตาร์ทครับ
ฟังสนุกๆนะครับ อย่าไปซีเรียสมากกับชีวิต ..ต่อไปคงไม่มีใครให้อาศัยรถอีกแล้วแน่ๆเลย
เรื่องนี้คิดอยากจะเล่าให้ฟังนานแล้ว เป็นความทรงจำสะสมมาครับ มาแวบตอนเห็นรถของบรรดาหมอๆในที่จอดรถ เลยเอาความจริง ผสมกับความมโน ของผมเองมาเล่าให้ฟังว่ารถหมอ..มีอะไร (กลุ่มประชากรหลัก..คือ หมอโสด และ อาศัยรถเป็นอุปกรณ์ในการหากิน)
1. เสื้อผ้า .. มีแน่ๆครับ เสื้อทำงานอย่างน้อยตัวสองตัวแขวนอยู่ เสื้อกาวน์ เสื้อคลุมทับ อาจเป็นแจ๊กเก็ตสักตัว บางทีอยู่เวรที่นั่นที่นี่ แล้วไปทำงานต่อ อาบน้ำที่นั่นหยิบเสื้อตัวใหม่ไปทำงานเลย พร้อมอุปกรณ์อาบน้ำ..หนึ่งกระเป๋า
ชุดลำลอง หนึ่งหรือสองชุดมีแน่ๆ พวกที่เมโทรเซ็กชวลนี่ แยกจากดาราเกาหลีไม่ออกเลย เคยติดรถน้องเด้นท์ผู้หญิงคนหนึ่ง เห็นรถน้องเขาแล้วหลุดปากถามว่า.. น้อง..จะไปเปิดท้ายขายเสื้อเหรอ ส่วนแพทย์ชายสายโฉดอย่างผม เสื้อยืดสองตัว เกงยีน คีบฟองน้ำ พอแล้วครับ
2. ชุดกีฬา . อันนี้เซอร์ไพรส์มาก มีทุกคน ใหม่เอี่ยม ใช้น้อย ขายได้ราคาทีเดียว ใส่กระเป๋าฟิตเนส เตรียมพร้อมเสมอ ซุกไว้ส่วนลึกสุดของท้ายรถ บางคนก็มีอุปกรณ์ด้วย ไม้แบดนี่ยอดฮิต ลูกฟุตบอลก็มี เจอทุกคนแน่ๆ เช่นเดิม เคยยกของไปส่งอาจารย์อาวุโสท่านหนึ่ง เปิดท้ายเอาของใส่ เจอไม้กอล์ฟอันหนึ่ง เป็นพัตเตอร์ เลยถามอาจารย์ว่า ทำไมพกอันเดียว..อาจารย์ตอบว่า ไว้สู้กับโจร
3. อุปกรณ์การตรวจ แม้ว่าแต่ละโรงพยาบาลจะมีให้ แต่อย่างว่า ของใครใครก็คุ้นมือ หูฟัง ไฟฉายแบบ penlight ..ซึ่งร้อยละเก้าสิบถ่านหมด แล้วก็ไม่รู้จะไปซื้อเปลี่ยนที่ไหน..
ยิ่งหมอนิวโร มีเป็นกระเป๋าเลย ไม้เคาะเข่า ไม้จิ้มฟัน กล้องส่องตา
แต่ก็อีกนั่นแหละ ส่วนมากทิ้งไว้ในรถ เป็นอุปกรณ์ประดับยนต์ มีไว้ให้อุ่นใจ
ส่วนตัวผมมีแค่ หูฟัง ไฟฉาย แผ่นตรวจสายตา สายวัด ที่เหลือไปหาเอาดาบหน้าครับ
4. ของกิน .. เรื่องใหญ่เลยนะครับ หมอมือปืน รับจ๊อบ ฟรีแลนซ์ ต้องทำเวลา อาหารมักจะเป็นอาหารง่ายๆ พร้อมรับประทาน เอาไว้เผื่อรถติดหรือกินในรถก่อนไปทำงานต่อไป แซนด์วิช ขนมปังใส้ต่างๆ คุ๊กกี้ ส่วนอาหารมื้อหลักก็ไม่เอามาเก็บไว้ครับ มันเสียง่าย ส่วนตัวแนะนำ ขนมแครกเกอร์ไส้สัปปะรดที่วางขายเป็นปี๊บนะครับ อยู่ได้นาน ทนร้อนได้ดี ถ้าไม่อยากเอามาทั้งหมดแบ่งใส่กระปุกมาก็ได้ น้ำสะอาดๆสักขวดลิตร
เล่าเรื่องจริง คือ สมัยเรียนมีเพื่อนชายหญิง (ชายหญิงจริงๆ อย่างละครึ่ง) รักสุขภาพมาก กินคลีน สลัดผัก วิตามินเสริม พอไปเห็นรถมัน..ขอใช้ "มัน" จะได้ถึงอารมณ์ มีกล่องเบอร์เกอร์เคเอฟซี มีคริสปี้ครีม เลย์ถุงใหญ่และโค้กลิตร !!! ถามไปเลย "นี่ นัง... ตกลงกินคลีนไปทำไมฟระ ?" มันตอบมาน่าฟังมาก " ที่เห็นข้างนอกน่ะ ฉากหน้าทุกคน อยากรู้ตัวตนจริง ลองไปนั่งรถมันดู เห็นยันลิ้นไก่ "
...อือ..ต้องรีบไปกำจัดกลิ่น ต้มเนื้อขาลายใส่ขี้เพี้ย ในรถซะแร้วววว..
5. เครื่องสำอาง ครับ สิ่งจำเป็น วิ่งอยู่เวรหน้าโทรมๆ ไม่ใช่รูปแบบแพทย์หญิงไทย แต่ว่าผมเห็นด้วยนะ จำเป็น สำหรับผู้ชายเอาแค่แป้ง หวี ครีมโกนหนวด ก็พอ สำหรับผู้หญิงไม่มีลิมิตครับ ที่เห็นมาคือ จะไปประกวดมิสไทยแลนด์ยูนิเวอร์ส ขนมาหมดสามโลก
โอเค..รับได้ ข้อนี้เว้นให้
6. ตำรา เข้ารถใครนี่รู้เลย หมอสาขาอะไร มีตำราอยู่แน่ๆ ยิ่งเป็นเรซิเดนท์ เฟลโลว์ มีแนนอน แถมยังมีคู่มือแพทย์เวรด้วย ตำราปีหก อันนี้ตัวช่วยของจริงนะครับ ใช้ได้จริง ตอนไปอยู่เวรที่อื่นไม่เหมือนที่ๆเราทำงาน คนไข้นอกฟิลด์มาประจำ
ส่วนตัวแนะนำตำราที่พกพาง่าย handbook สรุปเตรียมสอบ สำหรับอายุรแพทย์ washington manual กับ scut monkey ครับ อยู่เวรได้ทุกที่ในสามโลก
แต่ถ้าใครมาค้นเจ้ามาร์ชน้อยของผม ไม่น่าจะเดาออกว่าผมเป็นแพทย์ด้านใด คุณจะพบ ..สามก๊กฉบับเจ้าพระยาพระคลัง..lonely planet spain..ประมวลกฎหมายอาญา..นิทานอีสัส..จ่าครับผมก็ซื้อของจ่านะครับ แถมโบรชัวร์เครื่องใช้ไฟฟ้าลดราคา เดาไม่ถูกละสิ
7. อุปกรณ์ไอที เกือบร้อยทั้งร้อย โน๊ตบุ๊ค แทบเล็ต ไม่นับไอโฟนที่พกอยู่แล้ว แต่ยุคนี้จำเป็นนะครับ หาข้อมูลปลายนิ้ว ทำวิจัยต่อ หรือเอาไว้ต่อไวไฟดูยูทูป ใส่ดีวีดีงานประชุมไว้ดู หรือดูหนังผ่อนคลาย ส่วนตัวแนะนำโน๊ตบุ๊ค จอ 14 นิ้ว ไม่ต้องกลัวหนัก เพราะใส่ในรถอยู่แล้ว มี DVD drive ,พก pocket wifi สักตัว แค่นี้ครบ เรียนที่ไหนก็ได้ ทำงานวิจัย เตรียมพรีเซนต์งาน แต่งรูป อ่านเพจอายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว ได้ทุกที่
นั่งรถน้องผู้แทนยาครั้งนึง เห็นโน๊ตบุ๊คตัวหนึ่ง แมคบุ๊คอีกตัว และ แทบเล็ต เลยถามว่า มีตั้งหลายเครื่องเลยหรือ คำตอบที่ได้
แม็คบุ๊ค...เอาไว้เข้าร้านกาแฟน่ะพี่
โน๊ตบุ๊ค...เอาไว้ไปประชุมงานกับหัวหน้าน่ะพี่
แล้ว แท็บเล็ตล่ะ .. เอาไว้ใช้จริงๆน่ะพี่ ไอ้สองตัวนั้น มันเสียมานานแล้ว เอาไว้โชว์
8. gimmick .. ของเล่น ของแจกกระจุกกระจิก สมุด จากผู้แทนยา ก็แล้วแต่ใครชอบสะสม เพื่อนผมบางคน เอาว่าแยกไม่ออกว่านี่รถผู้แทนยาหรือเปล่า เต็มเบาะหลังเลย
แม้เป็นของที่ระลึกเล็กน้อย อย่าลืมฝากน้องๆผู้ร่วมงานบ้างนะครับ เขาจะได้มีกำลังใจ เป็นของขวัญเล็กแต่ค่ายิ่งใหญ่ เมื่อเรา..ให้..ต่อ
9. แผ่นซีดีเพลง แม้เขาจะฟังผ่านออนไลน์ หรือ ยูเอสบีไดรว์กันแล้ว แต่หมออายุรกรรม มีแผ่นเพลงที่ชอบทั้งนั้น อยากจีบแพทย์ชายแพทย์หญิง ไปสืบในรถเขาครับ รู้หมด รสนิยมแบบใด เพลงที่ซื้อมานี่ คิดแล้วคิดอีกหลายรอบ เดินวนหลายวัน กว่าจะถอยมาได้ ไม่ได้ว่างกนะครับ แต่แบบว่าต้องคุ้ม
น่าจะมีครบทุกแนว ผมเคยติดรถท่าน ผอ. สมัยผมอยู่ชนบท ท่านฟัง ..เต้ยโศก..โบว์แดงแสลงใจ..มอเตอร์ไซค์ฮ่าง..ป๋าผัว..
ใครจะพก แผ่นซีดี MP3 งานประชุมต่างๆฟังฆ่าเวลาก็ไม่เลวนะครับ รถใครเล่นดีวีดีได้ ก็พกดีวีดีงานประชุมเอาไปดูเลย ทบทวนไปในตัวไม่เสียเวลา
เช่นเคย..ใครมาเปิดปุ่มที่เครื่องเล่นซีดี เจ้ามาร์ชน้อย คิดว่าจะได้ยินเพลงอะไรครับ ใครทายใกล้เคียง ผมแจกบัตรมีตติ้ง งาน the casual talk by อายุรศาสตร์ ง่ายนิดเดียว หนึ่งใบฟรี
10. สติ..อันนี้ผมใส่เองครับ ผมเคยเห็นน้องๆ อินเทิร์น น้องๆหมอ ทำงานจนเหนื่อย ลืมเวลา ง่วงแล้วขับ ถึงแม้จะมีหลวงพ่อวัดใดๆ นั่งอยู่ในรถ สารพัดผ้ายันต์ ก็ช่วยไม่ได้ ประสบอุบัติเหตุหลายราย พิการ เสียชีวิต
จึงอยากฝาก..สติ..ใส่รถเอาไว้เสมอครับ รำลึกไว้ตลอดว่าเรากำลังขับรถ มีคนไข้รออยู่ มีคนที่รักเรารออยู่ ตั้งสติก่อนสตาร์ทครับ
ฟังสนุกๆนะครับ อย่าไปซีเรียสมากกับชีวิต ..ต่อไปคงไม่มีใครให้อาศัยรถอีกแล้วแน่ๆเลย
28 ตุลาคม 2559
กิลแลง บาร์เร่ และ ไวรัสซิก้า
ถ้าใครเคยอ่านข่าว ผู้ป่วยติดเชื้อซิก้า มักมีอาการสองอย่างที่สำคัญคือ ทารกที่เกิดมาจะมีศีรษะเล็ก หรือ โรคเส้นประสาทอักเสบ กิลแลง บาร์เร่ (Guillian Barre Syndrome) โอเค ศีรษะเล็กทุกคนทราบดี และผมก็ไม่ทราบลึกๆอย่างหมอเด็กครับ แต่กิลแลงบาร์เร่ ผมพอจะอธิบายได้ครับ
ภาวะกิลแลงบาร์เร่ เป็นการอักเสบของเส้นประสาทส่วนปลาย เกิดขึ้นเร็วมาก เรียกว่าเฉียบพลันเลยก็ว่าได้ เพราะเกิดตั้งแต่เริ่มจนเต็มที่ใช้เวลาประมาณ 1-3 สัปดาห์เท่านั้นเอง เส้นประสาทส่วนปลายนั้นก็จะหมายถึง เส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนที่แขนขา หรือ เส้นประสาทรับความรู้สึกครับ
ลักษณะอาการจะมีอาการใกล้เคียงกันพร้อมๆกันทั้งแขนขา มักจะเป็นจากส่วนปลายเข้ามาหาส่วนกลางร่างกาย ขยับไม่ค่อยได้ อาจจะมีอาการชา หรือ การรับรู้ตำแหน่งแขนขาเสียไป และถ้าคุณหมอตรวจร่างกายก็จะพบว่าปฏิกิริยาของการสนองตอบของกล้ามเนื้อ ลดลงอย่างมาก หรือที่เห็นหมอเอาค้อนอันเล็กๆ เคาะเข่า เคาะศอก ปกติร่างกายก็จะตอบสนองไวมาก แต่นี่จะหายไปเลยครับ
อันตรายของภาวะนี้อยู่ที่อาการอ่อนแรงจะลุกลามไปจนถึงกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ ก็จะอันตรายมากครับ การวินิจฉัยส่วนมากจะใช้ประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก การตรวจน้ำไขสันหลังอาจจะพอช่วยได้บ้าง การตรวจการนำไฟฟ้าของเส้นประสาทจะเป็นการยืนยันการวินิจฉัยที่ดีที่สุด แต่ว่าอาจจะไม่ทัน เพราะว่ากว่าผู้ป่วยจะมาหาหมอและกว่าจะวินิจฉัยมาจนถึงขั้นนี้แล้ว โรคก็กำลังจะไปถึงเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อการหายใจอยู่แล้ว จะรอไปทำการตรวจไฟฟ้าคงไม่ทัน
ดังนั้นประวัติจึงมีความสำคัญมาก...ไฮไลต์อยู่ที่นี่ คือ โรคนี้เกิดจากเราไปติดเชื้อ แล้วร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันมากำจัดเชื้อ บังเอิญว่าเจ้าภูมิคุ้มกันที่สร้างนี้ สามารถไปจับทำลายเส้นประสาทส่วนปลายได้นั่นเอง
เชื้อที่ว่านั้นเช่น เชื้อแบคทีเรียที่ทำให้ท้องเสีย campylobactor, เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ เชื้อไวรัสเอชไอวี เชื้อมัยโคพลาม่า วัคซีนบางชนิด ..และ..ไวรัสซิก้า
จริงๆแล้วยังมีรายละเอียดปลีกย่อยและการแยกโรคอีกมาก ถ้าสนใจไปค้นต่อได้ครับ โรคนี้เรารู้จักกันดีมาก และมีการศึกษามากมาย สามารถหาได้ในกูเกิ้ลด้วยซ้ำไป ในหัวข้อ Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy สำหรับน้องๆหมอทั้งหมอทั่วไปและอายุรแพทย์ โรคนี้ต้องเข้าใจโดยละเอียดเลยนะครับ อ่านใน Harrison ก็ได้
สำหรับการรักษานั้น เราจะต้องดูแลการหายใจให้ดีครับ อาจต้องใส่เครื่องช่วยหายใจถ้าจำเป็น และทำการฟอกเลือดแบบพิเศษ เพื่อกรองเอาเจ้าภูมิคุ้มกันตัวปัญหาออกไป (plasma exchange) หรือให้ยาที่ไปต้านเจ้าภูมิคุ้มกันนี้ (intravenous immunoglobulin) การรักษาทั้งสองอย่างใช้ได้ดีพอๆกัน
การให้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงไม่ได้ประโยชน์ใดๆนะครับ และก็ต้องดูแลผู้ป่วยแบบไอซียูให้พ้นช่วงที่เราจะกำจัดภูมิคุ้มกันสำเร็จนั่นเอง
น่าจะเพียงพอ ครบๆ สำหรับ กิลแลง บาร์เร่ และ ไวรัสซิก้าที่เป็นข่าวตอนนี้ครับ
ภาวะกิลแลงบาร์เร่ เป็นการอักเสบของเส้นประสาทส่วนปลาย เกิดขึ้นเร็วมาก เรียกว่าเฉียบพลันเลยก็ว่าได้ เพราะเกิดตั้งแต่เริ่มจนเต็มที่ใช้เวลาประมาณ 1-3 สัปดาห์เท่านั้นเอง เส้นประสาทส่วนปลายนั้นก็จะหมายถึง เส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนที่แขนขา หรือ เส้นประสาทรับความรู้สึกครับ
ลักษณะอาการจะมีอาการใกล้เคียงกันพร้อมๆกันทั้งแขนขา มักจะเป็นจากส่วนปลายเข้ามาหาส่วนกลางร่างกาย ขยับไม่ค่อยได้ อาจจะมีอาการชา หรือ การรับรู้ตำแหน่งแขนขาเสียไป และถ้าคุณหมอตรวจร่างกายก็จะพบว่าปฏิกิริยาของการสนองตอบของกล้ามเนื้อ ลดลงอย่างมาก หรือที่เห็นหมอเอาค้อนอันเล็กๆ เคาะเข่า เคาะศอก ปกติร่างกายก็จะตอบสนองไวมาก แต่นี่จะหายไปเลยครับ
อันตรายของภาวะนี้อยู่ที่อาการอ่อนแรงจะลุกลามไปจนถึงกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ ก็จะอันตรายมากครับ การวินิจฉัยส่วนมากจะใช้ประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลัก การตรวจน้ำไขสันหลังอาจจะพอช่วยได้บ้าง การตรวจการนำไฟฟ้าของเส้นประสาทจะเป็นการยืนยันการวินิจฉัยที่ดีที่สุด แต่ว่าอาจจะไม่ทัน เพราะว่ากว่าผู้ป่วยจะมาหาหมอและกว่าจะวินิจฉัยมาจนถึงขั้นนี้แล้ว โรคก็กำลังจะไปถึงเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อการหายใจอยู่แล้ว จะรอไปทำการตรวจไฟฟ้าคงไม่ทัน
ดังนั้นประวัติจึงมีความสำคัญมาก...ไฮไลต์อยู่ที่นี่ คือ โรคนี้เกิดจากเราไปติดเชื้อ แล้วร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันมากำจัดเชื้อ บังเอิญว่าเจ้าภูมิคุ้มกันที่สร้างนี้ สามารถไปจับทำลายเส้นประสาทส่วนปลายได้นั่นเอง
เชื้อที่ว่านั้นเช่น เชื้อแบคทีเรียที่ทำให้ท้องเสีย campylobactor, เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ เชื้อไวรัสเอชไอวี เชื้อมัยโคพลาม่า วัคซีนบางชนิด ..และ..ไวรัสซิก้า
จริงๆแล้วยังมีรายละเอียดปลีกย่อยและการแยกโรคอีกมาก ถ้าสนใจไปค้นต่อได้ครับ โรคนี้เรารู้จักกันดีมาก และมีการศึกษามากมาย สามารถหาได้ในกูเกิ้ลด้วยซ้ำไป ในหัวข้อ Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy สำหรับน้องๆหมอทั้งหมอทั่วไปและอายุรแพทย์ โรคนี้ต้องเข้าใจโดยละเอียดเลยนะครับ อ่านใน Harrison ก็ได้
สำหรับการรักษานั้น เราจะต้องดูแลการหายใจให้ดีครับ อาจต้องใส่เครื่องช่วยหายใจถ้าจำเป็น และทำการฟอกเลือดแบบพิเศษ เพื่อกรองเอาเจ้าภูมิคุ้มกันตัวปัญหาออกไป (plasma exchange) หรือให้ยาที่ไปต้านเจ้าภูมิคุ้มกันนี้ (intravenous immunoglobulin) การรักษาทั้งสองอย่างใช้ได้ดีพอๆกัน
การให้ยาสเตียรอยด์ในขนาดสูงไม่ได้ประโยชน์ใดๆนะครับ และก็ต้องดูแลผู้ป่วยแบบไอซียูให้พ้นช่วงที่เราจะกำจัดภูมิคุ้มกันสำเร็จนั่นเอง
น่าจะเพียงพอ ครบๆ สำหรับ กิลแลง บาร์เร่ และ ไวรัสซิก้าที่เป็นข่าวตอนนี้ครับ
27 ตุลาคม 2559
Longterm Oxygen Treatment Trials (LOTT)
มาพักผ่อนเบาๆ กับ วารสาร New England Journal of Medicine ตีพิมพ์เมื่อ 27 ตุลาคม 2559 นี้ เรื่องราวที่ว่า การให้ออกซิเจนเพื่อเสริมการรักษาในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรังมีผลดีกว่า การไม่ใช้ออกซิเจนหรือไม่
Longterm Oxygen Treatment Trials (LOTT) กลุ่มการศึกษานี้ทำการศึกษาที่จอห์น ฮอปกินส์ สหรัฐอเมริกา ด้วยคำถามวิจัยว่า ถ้าเราให้ oxygen supplement ในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำพอควร ให้แบบนี้ในระยะยาว จะทำให้ผลการรักษาดีกว่ากลุ่มที่ไม่ให้หรือไม่ โดยเขาตั้งใจจะดูผลคือ อัตราการเสียชีวิต และ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เป็นผลรวม composite outcome โดยวิเคราะห์แบบ time to events คือเมื่อเกิดเหตุการณ์อันใดอันหนึ่งถือว่าการศึกษาเสร็จสิ้นสำหรับรายนั้นๆ
เพราะในอดีตมีการศึกษาแบบนี้ออกมาแล้วผลขัดแย้งกัน การศึกษาที่ออกมาก่อนบอกว่ามีประโยชน์ ทำให้แนวทางการรักษาเปลี่ยนไป ส่วนการศึกษาที่ออกมาทีหลังบอกว่า ไม่ค่อยได้ประโยชน์นะ เลยทำการศึกษานี้ และเรื่องของเรื่องคือ ในอเมริกานั้นทางรัฐเขาจ่ายค่าออกซิเจนให้ ถ้าหากพบว่ามีประโยชน์ ลดอัตราการตายหรือความสูญเสียลงได้ ก็น่าจะคุ้มค่า การศึกษาจึงได้รับทุนจากทางหน่วยงานรัฐ คือ national institute of health พอจะสบายใจได้ว่า ไม่มีอิทธิพลทางการค้าเท่าไร ...แต่ทางการเมือง อันนี้ไม่แน่นะครับ
คณะการศึกษา เก็บข้อมูลงานวิจัยเกือบห้าปี ทำในหลายๆสถานพยาบาลที่มีศักยภาพ ในโซนตะวันออกเฉียงเหนือของอเมริกา 42 ศูนย์ คำนวนว่าน่าจะได้ sample size 737 ราย โดยคิด power 90% ที่จะบอกว่า มีความแตกต่างกันอย่างน้อย 40% โดยมี cross over rate คือ การเปลี่ยนข้ามกลุ่มเนื่องจากสภาวะโรคบังคับหรือผู้ป่วยต้องเปลี่ยนข้ามไปดมออกซิเจน ไม่เกิน 11.7% ค่าตัวนี้ยิ่งมากยิ่งส่งผลต่อความน่าเชื่อถือลดลงนะครับ และขากดมออกซิเจนเปลี่ยนไปเป็นไม่ดม ไม่เกิน 3.1% ตรงนี้ถ้าค่าจริงๆยิ่งมาก จะยิ่งไปเสริมผลการศึกษาว่าดมออกซิเจนแล้วดี ให้ยิ่งใหญ่ขึ้น
เขาคัดกรองคนมา1759 คน คัดออกไป 1021 ราย ส่วนมากเกิดจากระดับออกซิเจนในเลือดไม่ต่ำพอ ..คือ คนไข้ไม่รุนแรง เราไม่เอา เหลือคนไข้ 738 รายที่รุนแรงพอเอามาแบ่ง ประมาณครึ่งหนึ่ง ไม่ให้ออกซิเจน อีกครึ่งหนึ่งให้ออกซิเจน ที่บอกว่ารุนแรงพอควรนั้นคือ ถ้าไม่ออกแรง ระดับความอิ่มตัวออกซิเจน oxygen saturation อยู่ที่ 89-93% หรือ ถ้าออกแรงโดยเดินหกนาที ความอิ่มตัวมากกว่า 80% อย่างน้อยห้านาที แต่ไม่เกิน 90% อย่างน้อย 10 นาที คือระดับความแรงปานกลางเอามาทำการศึกษา
กลุ่มที่ให้ออกซิเจน 60% จะเป็นพวกอยู่เฉยๆก็เหนื่อย จะให้ออกซิเจนตลอด 24 ชั่วโมง ( มีเครื่องพกพา) และอีก 40% ให้ตอนนอนหลับหรือให้เสริมตอนออกแรง
กลุ่มที่คัดเลือกเข้ามาเป็นหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง โดยต้องมีผลการวัดสมรรถภาพปอดยืนยัน อาการปานกลาง อายุมากกว่า 40 โดนคัดพวกที่กำเริบเฉียบพลัน หรือ ที่เพิ่งปรับออกซิเจนออกไป ด้วยวิธีการคัดเลือกแบบสุ่มนี้ ได้ผู้เข้ารับการศึกษาทั้งสองกลุ่มพอๆกันครับ ไม่ต่างกัน แต่ว่า ต่างจากประชากรในบ้านเราพอควรนะครับ อาจจะเอามาใช้จริงในบ้านเราได้ยาก เพราะเป็นเชื้อชาติผิวขาวเกือบ 90% ส่วนใหญ่อายุ 70 ปี และมีเพศชายมากกว่าหญิง ระยะเวลาในการศึกษาเฉลี่ย 18 เดือน median และ ติดตามการรักษาการศึกษามากกว่า 97% ในช่วงปีแรก ก็ถือว่าสุ่มตัวอย่างได้ดีครับ
เมื่อเข้าการศึกษาจะมีการโทรไปสอบถาม ทุกเดือน นัดมาวัดคะแนนต่างๆ วัดระดับออกซิเจน ประเมินผลกันเป็นระยะๆทุกๆ 4 เดือน คะแนนต่างๆอยู่ในรูปแบบสอบถาม ที่ใช้เป็น secondary endpoints ได้แก่ St.George's resporatory questionnaires, Qualify of WellBeing scale, SF-36, Pittsburgh Sleep Quality index, 6 minute walk test, FEV1
โดยใช้ intention to treat analysis ..การศึกษานี้ drop out ไม่มาก..ใช้ cox proportional hazard model ในการคำนวณสถิติ ใช้ two side type I error 0.05 และ beta error 0.1
มาดูผลกัน เอา crude events ก่อนเลย ในกลุ่ม LOTT เกิด events 248 จาก 368 ราย (ดทออกซิเจน 24 ชั่วโมงและ ดมออกซิเจน ในตอนหลับหรือเสริมเวลาออกกำลัง จำนวน events พอๆกัน) ส่วนในกลุ่มควบคุมคือไม่ใช้ออกซิเจน เกิด events 250 จาก 370 ราย เอามาคิด absolute risk reduction 0.17% NNT 588 หรือเมื่อเอามาคำนวณ จะได้ hazard ratio 0.94 ,95% confidential interval (0.79-1.12) คิด p value 0.52 และแม้จะไปดู prespecified subgroup ทั้ง death หรือ hospitalization ก็ไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
ใน supplementary จะมี log rank test ของ secondary outcome ก็บอกสั้นๆนะครับ ว่าไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ ระหว่างกลุ่มดมออกซิเจน กับกลุ่มควบคุม สามารถปฏิเสธ null hypothesis ที่ว่า ดมออกซิเจนจะต่างจากไม่ดมออกซิเจนได้
cross over rate คือการเปลี่ยนกลุ่ม ก็ไม่ได้เกินที่คาดไว้ คาดไว้ไม่เกิน 11.7% ก็เกิดจริงแค่ 8.7% อัตรการเกิด events เกือบ 68% ทั้งสองกลุ่มก็ไม่น้อยเกินกว่าจะ underpower
จากผลที่ออกมาคงบอกได้ว่า ไม่มีความแตกต่างกันแน่ๆ แต่มาดู internal validity อีกสักหน่อยที่ self reporting คือเขาวัดจำนวนชั่วโมงในการดมออกซิเจนในแต่ละกลุ่มด้วย ว่าทำได้ตามโปรโตคอลหรือไม่ ก็ปรากฏว่ากลุ่มที่ต้องใช้ออกซิเจน โดยเฉลี่ยใช้ประมาณ 13.6 บวกลบ 6.1 ชั่วโมง ( กลุ่มที่กำหนดใช้ทั้งวัน 15.1 บวกลบ 6 ส่วนกลุ่มที่ใช้เสริม 11.3 บวกลบ 5) ในกลุ่มที่ไม่ใช้ออกซิเจน มีปริมาณการดมออกซิเจน 1.8 บวกลบ 4 ชั่วโมง จะเห็นว่าแม้แต่รายงานตัวเองซึ่งมีแนวโน้มรายงานเกินจริงนี้ก็ยังพบว่า ไม่ได้ตามโปรโตคอลสักเท่าไร อาจเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ผลออกมาไม่ดีก็ได้
แต่ว่าที่ว่ารายงานตัวเองนั้น ทางผู้ศึกษาก็ได้วัดทาง objective เทียบกันเพื่อความแม่นยำด้วย คือการใช้ stationary concentrator meter เทียบกับการรายงานผลของตัวเอง ก็พบว่าพอใช้ได้ เอียงไปทางว่ารายงานผลเองจะรายงานเกินเล็กน้อย
สรุป อันนี้ขอสรุปเองนะครับ ใครอ่านแล้วอย่างไรก็สรุปเอาเอง ผมว่าการศึกษานี้ทำเพื่อพิสูจน์แนวคิดว่าจริงๆแล้วการให้ออกซิเจน อาจไม่ได้เกิดประโยชน์มากนัก ไม่ได้มาหวังผลปรับเปลี่ยน guideline เพราะว่าจะนำมาประยุกต์ใช้จริงๆคงยากกับการต้องใช้อุปกรณ์การให้ออกซิเจนพกพาและการปรับเครื่องตามระดับความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด แนวทางการรักษาปัจจุบันของการให้ Home Oxygen Therapy ให้ออกซิเจน 12-16 ชั่วโมงต่อวัน ถามว่าทำจริงๆจะได้มากไหม ขนาดควบคุมหนักๆในการศึกษา ยังทำไม่ถึงเป้าเลย เมื่อเอามาใช้จริงๆ โอกาสจะบรรลุเป้าและลดอัตราตาย ลดการนอนโรงพยาบาล หรือช่วยให้สบายขึ้น คงจะยากกว่าในการศึกษาทดลองแน่ๆ
ดังนั้น ในแง่ของการ reimbursement อาจต้องพิจารณาใหม่สำหรับมาตรการรักษานี้
แต่ว่าการศึกษานี้ก็ทำในผู้ป่วยที่ไม่หนักมากนัก ใน supplement ได้คัดกรองออกไปเกือบครึ่งเนื่องจากไม่ถึงเกณฑ์ และป่วยมากไป ถ้าศึกษาในผู้ป่วยที่อาการมากๆ หรือ ในรายที่ออกซิเจนในเลือดน้อยกว่านี้ อาจจะแตกต่างออกไปได้ ระยะเวลาที่สนใจก็สั้นไป ปีกว่าๆเท่านั้นทและอีกอย่างที่ผมสังเกตคือ event rate ที่เยอะมากๆ หกสิบกว่าเปอร์เซนต์ทีเดียว การศึกษาอันนี้อันเดียวคงไม่พอ และคงต้องรอการศึกษาอื่นๆเพิ่มอีก
สำหรับว่าจะนำมาประยุกต์ใช้กับคนไทยได้หรือไม่ ก็ต้องบอกว่า ไม่ได้ครับ กลุ่มตัวอย่างมีชาวเอเชียน้อยมากๆ phenotype ของโรคหลอดลมอุดกั้นของเอเชียกับตะวันตกก็ต่างกัน ส่วนใหญ่คนที่ enroll เช้ามาจะเป็น GOLD C และสูงอายุ สามารถทำ 6MWT ไหวอยู่เลย มในคนไทยคงตกในกลุ่ม resting ทั้งหมดเพราะผู้ป่วย COPD ไทย ไม่ค่อย exercise
อีกอย่าง อุปกรณ์การวัด ความอิ่มตัวออกซิเจนและอุปกรณ์การให้ออกซิเจน แก๊สออกซิเจน ยังไม่แพร่หลายและราคาแพง รวมทั้งยัง reimbursement ได้ไม่เต็มที่
conclusion : การให้ออกซิเจน ไม่เกิดประโยชน์ ในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ที่ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำปานกลางครับ
Longterm Oxygen Treatment Trials (LOTT) กลุ่มการศึกษานี้ทำการศึกษาที่จอห์น ฮอปกินส์ สหรัฐอเมริกา ด้วยคำถามวิจัยว่า ถ้าเราให้ oxygen supplement ในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ที่มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำพอควร ให้แบบนี้ในระยะยาว จะทำให้ผลการรักษาดีกว่ากลุ่มที่ไม่ให้หรือไม่ โดยเขาตั้งใจจะดูผลคือ อัตราการเสียชีวิต และ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เป็นผลรวม composite outcome โดยวิเคราะห์แบบ time to events คือเมื่อเกิดเหตุการณ์อันใดอันหนึ่งถือว่าการศึกษาเสร็จสิ้นสำหรับรายนั้นๆ
เพราะในอดีตมีการศึกษาแบบนี้ออกมาแล้วผลขัดแย้งกัน การศึกษาที่ออกมาก่อนบอกว่ามีประโยชน์ ทำให้แนวทางการรักษาเปลี่ยนไป ส่วนการศึกษาที่ออกมาทีหลังบอกว่า ไม่ค่อยได้ประโยชน์นะ เลยทำการศึกษานี้ และเรื่องของเรื่องคือ ในอเมริกานั้นทางรัฐเขาจ่ายค่าออกซิเจนให้ ถ้าหากพบว่ามีประโยชน์ ลดอัตราการตายหรือความสูญเสียลงได้ ก็น่าจะคุ้มค่า การศึกษาจึงได้รับทุนจากทางหน่วยงานรัฐ คือ national institute of health พอจะสบายใจได้ว่า ไม่มีอิทธิพลทางการค้าเท่าไร ...แต่ทางการเมือง อันนี้ไม่แน่นะครับ
คณะการศึกษา เก็บข้อมูลงานวิจัยเกือบห้าปี ทำในหลายๆสถานพยาบาลที่มีศักยภาพ ในโซนตะวันออกเฉียงเหนือของอเมริกา 42 ศูนย์ คำนวนว่าน่าจะได้ sample size 737 ราย โดยคิด power 90% ที่จะบอกว่า มีความแตกต่างกันอย่างน้อย 40% โดยมี cross over rate คือ การเปลี่ยนข้ามกลุ่มเนื่องจากสภาวะโรคบังคับหรือผู้ป่วยต้องเปลี่ยนข้ามไปดมออกซิเจน ไม่เกิน 11.7% ค่าตัวนี้ยิ่งมากยิ่งส่งผลต่อความน่าเชื่อถือลดลงนะครับ และขากดมออกซิเจนเปลี่ยนไปเป็นไม่ดม ไม่เกิน 3.1% ตรงนี้ถ้าค่าจริงๆยิ่งมาก จะยิ่งไปเสริมผลการศึกษาว่าดมออกซิเจนแล้วดี ให้ยิ่งใหญ่ขึ้น
เขาคัดกรองคนมา1759 คน คัดออกไป 1021 ราย ส่วนมากเกิดจากระดับออกซิเจนในเลือดไม่ต่ำพอ ..คือ คนไข้ไม่รุนแรง เราไม่เอา เหลือคนไข้ 738 รายที่รุนแรงพอเอามาแบ่ง ประมาณครึ่งหนึ่ง ไม่ให้ออกซิเจน อีกครึ่งหนึ่งให้ออกซิเจน ที่บอกว่ารุนแรงพอควรนั้นคือ ถ้าไม่ออกแรง ระดับความอิ่มตัวออกซิเจน oxygen saturation อยู่ที่ 89-93% หรือ ถ้าออกแรงโดยเดินหกนาที ความอิ่มตัวมากกว่า 80% อย่างน้อยห้านาที แต่ไม่เกิน 90% อย่างน้อย 10 นาที คือระดับความแรงปานกลางเอามาทำการศึกษา
กลุ่มที่ให้ออกซิเจน 60% จะเป็นพวกอยู่เฉยๆก็เหนื่อย จะให้ออกซิเจนตลอด 24 ชั่วโมง ( มีเครื่องพกพา) และอีก 40% ให้ตอนนอนหลับหรือให้เสริมตอนออกแรง
กลุ่มที่คัดเลือกเข้ามาเป็นหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง โดยต้องมีผลการวัดสมรรถภาพปอดยืนยัน อาการปานกลาง อายุมากกว่า 40 โดนคัดพวกที่กำเริบเฉียบพลัน หรือ ที่เพิ่งปรับออกซิเจนออกไป ด้วยวิธีการคัดเลือกแบบสุ่มนี้ ได้ผู้เข้ารับการศึกษาทั้งสองกลุ่มพอๆกันครับ ไม่ต่างกัน แต่ว่า ต่างจากประชากรในบ้านเราพอควรนะครับ อาจจะเอามาใช้จริงในบ้านเราได้ยาก เพราะเป็นเชื้อชาติผิวขาวเกือบ 90% ส่วนใหญ่อายุ 70 ปี และมีเพศชายมากกว่าหญิง ระยะเวลาในการศึกษาเฉลี่ย 18 เดือน median และ ติดตามการรักษาการศึกษามากกว่า 97% ในช่วงปีแรก ก็ถือว่าสุ่มตัวอย่างได้ดีครับ
เมื่อเข้าการศึกษาจะมีการโทรไปสอบถาม ทุกเดือน นัดมาวัดคะแนนต่างๆ วัดระดับออกซิเจน ประเมินผลกันเป็นระยะๆทุกๆ 4 เดือน คะแนนต่างๆอยู่ในรูปแบบสอบถาม ที่ใช้เป็น secondary endpoints ได้แก่ St.George's resporatory questionnaires, Qualify of WellBeing scale, SF-36, Pittsburgh Sleep Quality index, 6 minute walk test, FEV1
โดยใช้ intention to treat analysis ..การศึกษานี้ drop out ไม่มาก..ใช้ cox proportional hazard model ในการคำนวณสถิติ ใช้ two side type I error 0.05 และ beta error 0.1
มาดูผลกัน เอา crude events ก่อนเลย ในกลุ่ม LOTT เกิด events 248 จาก 368 ราย (ดทออกซิเจน 24 ชั่วโมงและ ดมออกซิเจน ในตอนหลับหรือเสริมเวลาออกกำลัง จำนวน events พอๆกัน) ส่วนในกลุ่มควบคุมคือไม่ใช้ออกซิเจน เกิด events 250 จาก 370 ราย เอามาคิด absolute risk reduction 0.17% NNT 588 หรือเมื่อเอามาคำนวณ จะได้ hazard ratio 0.94 ,95% confidential interval (0.79-1.12) คิด p value 0.52 และแม้จะไปดู prespecified subgroup ทั้ง death หรือ hospitalization ก็ไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
ใน supplementary จะมี log rank test ของ secondary outcome ก็บอกสั้นๆนะครับ ว่าไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ ระหว่างกลุ่มดมออกซิเจน กับกลุ่มควบคุม สามารถปฏิเสธ null hypothesis ที่ว่า ดมออกซิเจนจะต่างจากไม่ดมออกซิเจนได้
cross over rate คือการเปลี่ยนกลุ่ม ก็ไม่ได้เกินที่คาดไว้ คาดไว้ไม่เกิน 11.7% ก็เกิดจริงแค่ 8.7% อัตรการเกิด events เกือบ 68% ทั้งสองกลุ่มก็ไม่น้อยเกินกว่าจะ underpower
จากผลที่ออกมาคงบอกได้ว่า ไม่มีความแตกต่างกันแน่ๆ แต่มาดู internal validity อีกสักหน่อยที่ self reporting คือเขาวัดจำนวนชั่วโมงในการดมออกซิเจนในแต่ละกลุ่มด้วย ว่าทำได้ตามโปรโตคอลหรือไม่ ก็ปรากฏว่ากลุ่มที่ต้องใช้ออกซิเจน โดยเฉลี่ยใช้ประมาณ 13.6 บวกลบ 6.1 ชั่วโมง ( กลุ่มที่กำหนดใช้ทั้งวัน 15.1 บวกลบ 6 ส่วนกลุ่มที่ใช้เสริม 11.3 บวกลบ 5) ในกลุ่มที่ไม่ใช้ออกซิเจน มีปริมาณการดมออกซิเจน 1.8 บวกลบ 4 ชั่วโมง จะเห็นว่าแม้แต่รายงานตัวเองซึ่งมีแนวโน้มรายงานเกินจริงนี้ก็ยังพบว่า ไม่ได้ตามโปรโตคอลสักเท่าไร อาจเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ผลออกมาไม่ดีก็ได้
แต่ว่าที่ว่ารายงานตัวเองนั้น ทางผู้ศึกษาก็ได้วัดทาง objective เทียบกันเพื่อความแม่นยำด้วย คือการใช้ stationary concentrator meter เทียบกับการรายงานผลของตัวเอง ก็พบว่าพอใช้ได้ เอียงไปทางว่ารายงานผลเองจะรายงานเกินเล็กน้อย
สรุป อันนี้ขอสรุปเองนะครับ ใครอ่านแล้วอย่างไรก็สรุปเอาเอง ผมว่าการศึกษานี้ทำเพื่อพิสูจน์แนวคิดว่าจริงๆแล้วการให้ออกซิเจน อาจไม่ได้เกิดประโยชน์มากนัก ไม่ได้มาหวังผลปรับเปลี่ยน guideline เพราะว่าจะนำมาประยุกต์ใช้จริงๆคงยากกับการต้องใช้อุปกรณ์การให้ออกซิเจนพกพาและการปรับเครื่องตามระดับความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด แนวทางการรักษาปัจจุบันของการให้ Home Oxygen Therapy ให้ออกซิเจน 12-16 ชั่วโมงต่อวัน ถามว่าทำจริงๆจะได้มากไหม ขนาดควบคุมหนักๆในการศึกษา ยังทำไม่ถึงเป้าเลย เมื่อเอามาใช้จริงๆ โอกาสจะบรรลุเป้าและลดอัตราตาย ลดการนอนโรงพยาบาล หรือช่วยให้สบายขึ้น คงจะยากกว่าในการศึกษาทดลองแน่ๆ
ดังนั้น ในแง่ของการ reimbursement อาจต้องพิจารณาใหม่สำหรับมาตรการรักษานี้
แต่ว่าการศึกษานี้ก็ทำในผู้ป่วยที่ไม่หนักมากนัก ใน supplement ได้คัดกรองออกไปเกือบครึ่งเนื่องจากไม่ถึงเกณฑ์ และป่วยมากไป ถ้าศึกษาในผู้ป่วยที่อาการมากๆ หรือ ในรายที่ออกซิเจนในเลือดน้อยกว่านี้ อาจจะแตกต่างออกไปได้ ระยะเวลาที่สนใจก็สั้นไป ปีกว่าๆเท่านั้นทและอีกอย่างที่ผมสังเกตคือ event rate ที่เยอะมากๆ หกสิบกว่าเปอร์เซนต์ทีเดียว การศึกษาอันนี้อันเดียวคงไม่พอ และคงต้องรอการศึกษาอื่นๆเพิ่มอีก
สำหรับว่าจะนำมาประยุกต์ใช้กับคนไทยได้หรือไม่ ก็ต้องบอกว่า ไม่ได้ครับ กลุ่มตัวอย่างมีชาวเอเชียน้อยมากๆ phenotype ของโรคหลอดลมอุดกั้นของเอเชียกับตะวันตกก็ต่างกัน ส่วนใหญ่คนที่ enroll เช้ามาจะเป็น GOLD C และสูงอายุ สามารถทำ 6MWT ไหวอยู่เลย มในคนไทยคงตกในกลุ่ม resting ทั้งหมดเพราะผู้ป่วย COPD ไทย ไม่ค่อย exercise
อีกอย่าง อุปกรณ์การวัด ความอิ่มตัวออกซิเจนและอุปกรณ์การให้ออกซิเจน แก๊สออกซิเจน ยังไม่แพร่หลายและราคาแพง รวมทั้งยัง reimbursement ได้ไม่เต็มที่
conclusion : การให้ออกซิเจน ไม่เกิดประโยชน์ ในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ที่ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำปานกลางครับ
25 ตุลาคม 2559
ยาลดไขมัน PCSK9
หลายปี หลายเดือนมานี้ เราให้ความสนใจกับแนวทางการรักษาโคเลสเตอรอลในเลือดอย่างมาก และรอแนวทางของสมาคมโรคหัวใจของไทย ตอนนี้เรามาสนใจยาอีกกลุ่มหนึ่งในการลดโคเลสเตอรอลกันไปพลางๆก่อนนะครับ นั่นคือ PCSK9 inhibitors
ยากลุ่ม statin ที่เราใช้กันเป็นหลักนั้น จะลดการสังเคราะห์โคเลสเตอรอล ลดระดับ LDL ลดอัตราตาย ลดโรค ... ต่อมาเราก็มียา ezetimibe ที่ลดการดูดซึมของโคเลสเตอรอล ที่ช่วยเสริมการให้ยา statin ให้มีประโยชน์มากขึ้น จนกระทั่งมาถึงยากลุ่มใหม่ PCSK9i
ร่างกายคนเราจะมีหน่วยงานคอยจับ LDL ในเลือดเมื่อผ่านเข้ามาในตับ จับเอาไปทำลาย แปรรูป รีไซเคิล ให้เป็นไขมันที่ไม่อันตราย เรียกว่า LDL receptor หน่วยงานนี้มีประสิทธิภาพสูง สร้างยาก เวลาจับ LDL เข้าไปทำลายแล้ว ตัวมันเองก็จะสามารถกลับขึ้นมาใช้ใหม่ได้เรื่อยๆ จนหมดอายุขัย ฟังดูน่าจะดีถ้ามีหน่วยงานนี้มากๆใช่ไหมครับ LDL จะได้ต่ำๆ โอกาสเกิดโรคก็น้อยๆ ธรรมชาติมนุษย์รักษาสมดุลครับ มีการควบคุมหน่วยงานนี้ไม่ให้มากเกินไป ไม่อย่างนั้นจะมัวเมาในอำนาจ จับทำลาย LDL ซะหมด เรียกว่า PCSK9 ที่เมื่อ LDL receptor มากเกินก็จะไปควบคุม ไม่ให้กลับขึ้นมาใช้ใหม่ได้อีก เรียกว่าธรรมชาติคอยควบคุมธรรมชาติ
เชื้อชาติบางเชื้อชาติ มีพันธุกรรมที่มีการกลายพันธุ์ของยีน ที่ควบคุมการสร้างของ PCSK9 เชื้อชาติเหล่านี้จะไม่มี PCSK9 จึงทำให้ LDL receptor มันจับเอา ไขมันตัวร้าย LDL ไม่ทำลายอย่างไม่รู้จักเหน็ดเหนื่อย คนเหล่านี้พบว่ามีระดับ LDL cholesterol ต่ำมาก บางคนต่ำกว่า 25 !!! ( คือปัจจุบัน ใช้ยาเต็มที่ทุกตัวจะเอาต่ำกว่า 70 ก็สาหัสแล้ว) และอุบัติการณ์ของโรคหัวใจก็ไม่สูงด้วย .. โอ้ว..ช่างสุดยอดมากสำหรับหมอโรคหัวใจ
จึงเป็นแนวคิด ในการพัฒนายาที่สามารถไปยับยั้งเจ้า PCSK9 เพื่อให้เราทำลายโคเลสเตอรอลและ LDL ได้มากขึ้นนั่นเอง การพัฒนายาตัวนี้ ทำออกมาในรูปสารชีวภาพที่เหมือนโครงสร้างของมนุษย์ โดยการตัดต่อทางพันธุวิศวกรรมและโมเลกุล ออกมาเป็นยาสองตัวที่ได้รับอนุมัติใช้ในปัจจุบันคือ evolocumab และ alirocumab เป็นยาฉีด ทุกสองสัปดาห์
แล้วมันลดโคเลสเตอรอลได้ดีไหม ... สำหรับผลการลดโคเลสเตอรอลต้องบอกว่า "ดราม่า" มากๆเลยครับ ในการศึกษาทดลองเปรียบเทียบในกลุ่มคนที่ได้ statin อยู่แล้ว ได้รับยาตัวนี้เทียบกับฉีดน้ำเกลือ พบว่าสามารถลด LDL ลงไปได้อีกประมาณ 60-80 % เมื่อเทียบกับไม่ได้ให้ยา เอาตัวเลขกลมๆก็ลด LDL เพิ่มได้อีกครึ่งนึงครับ
ส่วนว่าอัตราการเสียชีวิต หรือ อัตราการตายจากโรคหัวใจ จากการศึกษาที่ผ่านมาก็พบว่าอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดลดลงนะครับ แต่ว่ากันในทางสถิติ ก็ต้องบอกว่า การศึกษาที่ทำมายังไม่ได้มีเป้าประสงค์ในการดูการลดลงของโรคหัวใจ ต้องรอคอยผลการศึกษาโดยตรงที่จะดูผลของโรคหัวใจและอัตรการตายโดยรวมว่าจะลดลงหรือไม่
ส่วนการศึกษาที่ทำมาจะดูผลเรื่องของการลด โคเลสเตอรอล และ LDL เป็นหลักครับ แถมว่าถ้าใครอ่านวารสารเก่งๆ ลองไปดู ARR, NNT ของยาดูนะครับ อย่าไปดู RRR ของมันครับ
แล้วน่าใช้ไหม.เนื่องจากราคาแพงมาก ครบปีก็น่าจะได้ civic คันหนึ่งครับ แถมคิดว่าลงทุนด้วยซิวิคคันหนึ่งแล้ว ประโยชน์ในการลดโคเลสเตอรอลและโอกาสเกิดโรคหัวใจมันไม่ได้ลดลงมากมายเท่าที่คิด เรียกง่ายๆว่าเทียบกับราคายาแล้ว ยังไม่คุ้มทุนครับ
#ประโยชน์จากการคัดเลือกคนไข้ให้เหมาะสมบวกกับการใช้ยาstatinที่ดียังมีประโยชน์มากกว่าในทุกๆกรณีครับ
แล้วมีใช้ในกลุ่มใด ปัจจุบันนี้จดทะเบียนใช้ในรายที่ให้ยา statin แล้วยังไม่ค่อยตอบสนอง หรือ มีพันธุกรรมที่เกิดโคเลสเตอรอลสูงมากๆ ที่เรียกว่า familial hypercholesterolemia ครับ และตอนนี้รวมถึงในอนาคตจะยังไม่มีในแนวทางประเทศไทยครับ คงต้องรอผลการศึกษาอีกสักพัก ที่ FDA รีบอนุมัติก็เพราะมันไม่มีอาวุธอื่นๆมาต่อกรกับ โคเลสเตอรอล นั่นเอง แม้การศึกษายังไม่ครบก็ตามครับ
ปล. เอาซีวิคมาเทียบเพราะเห็นภาพชัดดีครับ ไม่ได้มีส่วนกับฮอนด้า และ ไม่ได้แซว อ.1412 ที่ไม่มีซีวิคแล้วแห้วสาวแต่อย่างใด
24 ตุลาคม 2559
การติดเชื้อที่สายสวนหลอดเลือด
เส้นชีวิต..สำหรับบางคนนี่คือเส้นสุดท้ายในชีวิต
การให้ยาหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือจะต้องมีการใส่สายผ่านผิวหนังเข้าไปในหลอดเลือด จึงเป็นทางเข้าของเชื้อโรคที่สำคัญมากที่สุดทางหนึ่ง โดยเฉพาะการคาสายสวนไว้ในโรงพยาบาล อาจทำให้เกิด catheter-related bloodstream infection การติดเชื้ออันหนึ่งที่ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดมากนัก
นอกเหนือจากเกิดกับสายน้ำเกลือต่างๆ ก็จะเกิดได้กับสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง สายสวนฟอกเลือด หรือคาสายและขั้วต่อฉีดยาในการให้ยาเคมีบำบัด สายสวนหลอดเลือดแดง เช่น สายวัดแรงดันโลหิต วัดความดันเลือดที่ปอด
การวินิจฉัยว่า ติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งเกี่ยวพันกับสายสวนนั้น มีความสำคัญมากเลยนะครับ เพราะแทบจะทั้งหมดการรักษาต้องเอาสายสวนออกครับ โดยเฉพาะการติดเชื้อรา การติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาในรพ. ปัญหาอยู่ที่บางครั้งนี่คือสายแห่งชีวิตจริงๆนะครับ ผู้ป่วยหลายราย ไม่มีเส้น ไม่มีหลอดเลือดที่จะให้ยาแล้ว หลอดเลือดตื้นๆเสียไปหมดแล้ว หรือ ร่างกายที่เปราะบาง โรครุมเร้า อ้วนมาก ไตวาย กลุ่มนี้หลอดเลือดเปราะบางมาก จนไม่มีที่จะให้ยาแล้ว เกิดมาติดเชื้อจากสายสวนอีก...ทำอย่างไรดี
โดยทั่วไปนะครับ จะต้องมีการยืนยันการติดเชื้อจากเลือดทั้งจากจุดที่ใส่สาย ไม่ว่าเก็บเลือดจากจุดใส่สายหรือเพาะเชื้อจากปลายสาย พร้อมกับเพราะเชื้อจากการเจาะเลือดที่บริเวณอื่นๆพร้อมๆกัน ตัวเดียวกัน หลักการมักจะเป็นแบบนี้ครับ รายละเอียดมีมากมายว่า จุดใดตำแหน่งใด ใช้วิธีใด ผมทำลิงค์มาให้ อันนี้ อ่านได้ง่าย ใช้ได้จริง และเช่นเคย ฟรี...
http://www.idsociety.org/…/Management_of_Catheter-related_…/
ในกรณีที่เอาออกไม่ได้อีกแล้ว หรือเป็นเชื้อที่ไม่รุนแรง สายสวนใส่ยาก ราคาแพง จะทำอย่างไรต่อไป ต้องบอกว่าตรงนี้ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนพอจะฟันธงได้ ส่วนมากเป็นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ หรือการเก็บข้อมูลต่อเนื่อง มากกว่าจะเป็นการศึกษาเต็มรูปแบบ จึงยังมีแนวทางการจัดการมากมายแล้วแต่ผู้เชี่ยวชาญ
เช่น การใส่ยาเข้าไปในสายสวนในกรณีที่ พัก ยังไม่ได้ใช้เส้น หรือการให้ยารักษาการติดเชื้อที่ยาวนานกว่าปรกติเพราะไม่ได้เอาสายออก การปรับเปลี่ยนยามาให้ทางอื่น เช่น การกิน เป็นต้น แต่ก็ต้องบอกว่า วิธีที่ดีที่สุดยังเป็นการเอาออกนะครับ
ในบางกรณีที่มีแค่ปฏิกิริยา ตัวร้อน บวมแดง การติดเชื้อไม่มีชัดเจน หรือเกณฑ์การเพาะเชื้อไม่ได้ตามที่กำหนด การเอาสายสวน การเอาสายน้ำเกลือออกก็ลดไข้และลดปฏิกิริยาได้แล้ว เป็นแค่ปฏิกิริยาระคายเคืองเท่านั้น
ข้อเท็จจริงอย่างหนึ่งที่เราได้จากเรื่องนี้ คือ เราไม่ควรให้ยาหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำถ้าไม่จำเป็นครับ ทุกครั้งที่ให้ ควรมีคำอธิบายว่าให้เพราะอะไร จำเป็นหรือไม่ จะสิ้นสุดเมื่อไร ทุกครั้งที่เห็นสายคาอยู่ ต้องถามเสมอ เอาออกได้หรือยัง มีการติดเชื้อหรือไม่
ผู้ป่วยบางรายจะมีความเชื่อว่า การให้ยาทางหลอดเลือดดีกว่า หรือ ให้น้ำเกลือแล้วจะดี นี่คือตัวอย่างหนึ่งอัน ที่แสดงว่าการรักษาไม่เหมาะสม คือ ให้การรักษาที่รุนแรงเกินความจำเป็น อาจเกิดอันตรายมากกว่าประโยชน์ครับ
การให้ยาหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือจะต้องมีการใส่สายผ่านผิวหนังเข้าไปในหลอดเลือด จึงเป็นทางเข้าของเชื้อโรคที่สำคัญมากที่สุดทางหนึ่ง โดยเฉพาะการคาสายสวนไว้ในโรงพยาบาล อาจทำให้เกิด catheter-related bloodstream infection การติดเชื้ออันหนึ่งที่ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดมากนัก
นอกเหนือจากเกิดกับสายน้ำเกลือต่างๆ ก็จะเกิดได้กับสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง สายสวนฟอกเลือด หรือคาสายและขั้วต่อฉีดยาในการให้ยาเคมีบำบัด สายสวนหลอดเลือดแดง เช่น สายวัดแรงดันโลหิต วัดความดันเลือดที่ปอด
การวินิจฉัยว่า ติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งเกี่ยวพันกับสายสวนนั้น มีความสำคัญมากเลยนะครับ เพราะแทบจะทั้งหมดการรักษาต้องเอาสายสวนออกครับ โดยเฉพาะการติดเชื้อรา การติดเชื้อแบคทีเรียดื้อยาในรพ. ปัญหาอยู่ที่บางครั้งนี่คือสายแห่งชีวิตจริงๆนะครับ ผู้ป่วยหลายราย ไม่มีเส้น ไม่มีหลอดเลือดที่จะให้ยาแล้ว หลอดเลือดตื้นๆเสียไปหมดแล้ว หรือ ร่างกายที่เปราะบาง โรครุมเร้า อ้วนมาก ไตวาย กลุ่มนี้หลอดเลือดเปราะบางมาก จนไม่มีที่จะให้ยาแล้ว เกิดมาติดเชื้อจากสายสวนอีก...ทำอย่างไรดี
โดยทั่วไปนะครับ จะต้องมีการยืนยันการติดเชื้อจากเลือดทั้งจากจุดที่ใส่สาย ไม่ว่าเก็บเลือดจากจุดใส่สายหรือเพาะเชื้อจากปลายสาย พร้อมกับเพราะเชื้อจากการเจาะเลือดที่บริเวณอื่นๆพร้อมๆกัน ตัวเดียวกัน หลักการมักจะเป็นแบบนี้ครับ รายละเอียดมีมากมายว่า จุดใดตำแหน่งใด ใช้วิธีใด ผมทำลิงค์มาให้ อันนี้ อ่านได้ง่าย ใช้ได้จริง และเช่นเคย ฟรี...
http://www.idsociety.org/…/Management_of_Catheter-related_…/
ในกรณีที่เอาออกไม่ได้อีกแล้ว หรือเป็นเชื้อที่ไม่รุนแรง สายสวนใส่ยาก ราคาแพง จะทำอย่างไรต่อไป ต้องบอกว่าตรงนี้ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนพอจะฟันธงได้ ส่วนมากเป็นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ หรือการเก็บข้อมูลต่อเนื่อง มากกว่าจะเป็นการศึกษาเต็มรูปแบบ จึงยังมีแนวทางการจัดการมากมายแล้วแต่ผู้เชี่ยวชาญ
เช่น การใส่ยาเข้าไปในสายสวนในกรณีที่ พัก ยังไม่ได้ใช้เส้น หรือการให้ยารักษาการติดเชื้อที่ยาวนานกว่าปรกติเพราะไม่ได้เอาสายออก การปรับเปลี่ยนยามาให้ทางอื่น เช่น การกิน เป็นต้น แต่ก็ต้องบอกว่า วิธีที่ดีที่สุดยังเป็นการเอาออกนะครับ
ในบางกรณีที่มีแค่ปฏิกิริยา ตัวร้อน บวมแดง การติดเชื้อไม่มีชัดเจน หรือเกณฑ์การเพาะเชื้อไม่ได้ตามที่กำหนด การเอาสายสวน การเอาสายน้ำเกลือออกก็ลดไข้และลดปฏิกิริยาได้แล้ว เป็นแค่ปฏิกิริยาระคายเคืองเท่านั้น
ข้อเท็จจริงอย่างหนึ่งที่เราได้จากเรื่องนี้ คือ เราไม่ควรให้ยาหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำถ้าไม่จำเป็นครับ ทุกครั้งที่ให้ ควรมีคำอธิบายว่าให้เพราะอะไร จำเป็นหรือไม่ จะสิ้นสุดเมื่อไร ทุกครั้งที่เห็นสายคาอยู่ ต้องถามเสมอ เอาออกได้หรือยัง มีการติดเชื้อหรือไม่
ผู้ป่วยบางรายจะมีความเชื่อว่า การให้ยาทางหลอดเลือดดีกว่า หรือ ให้น้ำเกลือแล้วจะดี นี่คือตัวอย่างหนึ่งอัน ที่แสดงว่าการรักษาไม่เหมาะสม คือ ให้การรักษาที่รุนแรงเกินความจำเป็น อาจเกิดอันตรายมากกว่าประโยชน์ครับ
23 ตุลาคม 2559
วัณโรคดื้อยา
รำลึกถึงพ่อหลวง..ในหลวง กับ การรักษาวัณโรค
"...พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดชสนพระราชหฤทัยและมีบทบาทสำคัญยิ่งต่องานสาธารณสุขของชาติ รวมทั้งงานป้องกันและรักษาโรคปอด มาเป็นเวลานานกว่า 50 ปี ตั้งแต่ยังมิได้เสด็จเถลิงถวัลราชสมบัติ โดยเมื่อครั้งยังทรงเป็นสมเด็จพระอนุชาธิราชของพระบามสมเด็จอพระเจ้าอยู่หัวอานันทมหิดล พระองค์ท่านทรงทราบว่าชาวไทยเป็นวัณโรคกันมาก อีกทั้งไม่มีความรู้ในการดูแลรักษาสุขภาพอนามัยและขาดแคลนยารักษาโรค จึงพระราชทานพระบรมราชาอนุญาตให้อัญเชิญเพลงพระราชนิพนธ์ “ยามเย็น” ซึ่งเป็นเพลงแรกที่พระราชทานให้วงดนตรีนำไปบรรเลงในงานแสดงดนตรีการกุศลเพื่อหารายได้สมทบทุนช่วยเหลือโครงการรณรงค์ต่อต้านวัณโรคแห่งชาติของสมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ พร้อมกับพระราชทานแบบจำลองเรือรบหลวงศรีอยุธยา ซึ่งเป็นผลงานฝีพระหัตถ์ออกประมูลในงานเดียวกัน เพื่อนำรายได้สมทบทุนในการต่อต้านโรคร้ายดังกล่าวเมื่อวันที่ 4 พฤษภาคม พ.ศ. 2489 และได้ทรวงบริจาคพระราชทรัพย์ส่วนพระองค์ช่วยเหลือกิจกรรมต่อต้านวัณโรคเสมอมา
ในปี พ.ศ. 2493 พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว ทรงบริจาคพระราชทรัพย์ ส่วนพระองค์สร้างตึกมหิดลวงศานุสรณ์พระราชทานให้สภากาชาดไทยเพื่อสำหรับใช้เป็นห้องปฏิบัติการผลิตวัคซีนบีซีจีป้องกันวัณโรค ซึ่งต่อมาองค์การอนามัยโลกได้ให้การรับรองคุณภาพวัคซีนบีซีจีที่ผลิตในประเทศไทย..."
บทความนี้ได้ลงตีพิมพ์ในวารสารวัณโรคและโรคทรวงอก ในปี พ.ศ. 2539 ในวโรกาสที่พระบาทสมเด็จพระปรมินทรมหาภูมิพลอดุลยเดชฯ ทรงครองสิริราชสมบัติครบ 50 ปี
พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวกับงานป้องกันและรักษาโรคปอด
สงคราม ทรัพย์เจริญ พ.บ., พ.ด. (กิตติมศักดิ์)
วัณโรค เป็นเชื้อที่ก่อโรคกับมนุษย์มาอย่างยาวนาน มนุษย์ก็มีการปรับตัวเพิ่อรักษาวัณโรคพัฒนายาในการรักษาออกมามากมาย เหมือนกับเชื้อโรควัณโรคที่จะต้องพัฒนาตัวเพื่อชนะยาที่เราคิด จึงเป็นการกำเนิดเชื้อวัณโรคดื้อยา ปัญหาที่เริ่มพบมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่ได้มากมายและเร่งด่วนเหมือนแบคทีเรีย โดยธรรมดาเชื้อวัณโรคก็ตายยากอยู่แล้วนะครับ อยู่ในดินในน้ำได้เป็นสิบๆปี เอาว่าเชื้อที่ไม่ดื้อเราก็รักษากัน 6-9 เดือนอยู่แล้ว ถ้าเป็นเชื้อดื้อยา ก็จะรักษากันนาน 2-3 ปี หรืออาจต้องกินยากดเชื้อไปตลอด
ทำไมจึงดื้อยา..เหมือนกับแบคทีเรียนะครับ ส่วนมากเกิดจากการใช้ยาไม่เหมาะสม กินยาไม่ครบ สูตรยาไม่ถูก มีบางรายเท่านั้นทีาโชคร้ายเกิดจาก การติดเชื้อดื้อยาตั้งแต่ต้น โชคดีอย่างหนึ่งคือ เจ้าพวกเชื้อวัณโรคดื้อยามันไม่ค่อยแพร่กระจาย และ ไม่ค่อยติด ไม่เหมือนเชื้อธรรมดาที่แพร่กระจายได้ง่ายกว่า
คนไข้กลุ่มนี้จะไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือรักษาไปแล้วกลับมาแย่ลง กลับมาพบเชื้อในเสมหะ แต่ในยุคปัจจุบันเราพัฒนาการตรวจระดับโมเลกุล ที่สามารถพบความไวของเชื้อได้ดีขึ้นและเร็วขึ้น ก่อนหน้านี้เราต้องเอาเชื้อไปเพาะเชื้อ รอเชื้อขึ้นแล้วเอาไปทดสอบความไว ใช้เวลาอย่างน้อยเดือนสองเดือนนะครับ วิธีใหม่ที่ตรวจระดับโมเลกุลหรือระดับยีน จะร่นระยะเวลาจากหลายเดือนเป็นแค่ สองสามวันครับ ทั้งการทดสอบ geneXpert, หรือ line probe assays ซึ่งปัจจุบันเป็นรุ่นที่สอง สามารถตรวจหาความไวของยากลุ่มหลัก ยากลุ่มรอง (Hain test)
การทดสอบใหม่นี้จะช่วยบอกว่าเป็นวัณโรคหรือไม่ ดื้อยาหลักในการรักษาหรือไม่ เป็นเชื้อดื้อยาที่เรียกว่า multidrug resistant คือ ดื้อยา isoniazid และ rifampicin หรือไม่ หรือว่าเป็นเชื้อ XDR คือดื้อยากลุ่มแรก และดื้อยากลุ่มรองคือยาฉีด aminoglycosides และ ยากิน quinolones เพื่อทำให้เราสามารถจัดกลุ่มการรักษาได้ดีขึ้นเร็วขึ้น
การกินยาสม่ำเสมอเป็นสิ่งสำคัญมากครับ และการตรวจจับเชื้อดื้อยาตั้งแต่ต้นก็มีความสำคัญมากเช่นกัน ปัจจุบัน สมาคมปราบวัณโรค และ สมาคมอุรเวชช์ ..ในพระบรมราชูปถัมภ์ ได้กำหนดแนวทางการตรวจและรักษา รวมทั้งจัดกายาใหม่ในการรักษาวัณโรคเช่น bedaquiline, delamanid รวมถึงการใช้ยาเดิมมาพัฒนาในการรักษา คือ linezolid และ clofazimine
ครับ หมายถึงในหลวงรัชกาลที่เก้านั้น สนใจการรักษาและการควบคุมวัณโรคในตลอดรัชสมัยของพระองค์ท่านครับ เสียสละพระราชทรัพย์ส่วนพระองค์ ให้การสนับสนุนกิจการของทั้งสองสมาคม จนประเทศไทยสามารถจัดการวัณโรคได้ดีมากประเทศหนึ่งเลยนะครับ แม้เราจะเป็น hot spot ของเชื้อดื้อยา โดยเฉพาะจังหวัดทางฝั่งภาคตะวันตกของประเทศไทย เราก็ยังจัดการและควบคุมได้ดี เป็นพระมหากรุณาธิคุณตั้งแต่ สมเด็จพระราชบิดา ในหลวงรัชกาลที่เก้า ที่สนใจกิจการด้านสาธารณสุขโดยเฉพาะการควบคุมวัณโรคครับ
22 ตุลาคม 2559
เชื้อดื้อยา อุบัติใหม่ที่น่ากลัว
เชื้อดื้อยา..สงครามครั้งใหม่ของมวลมนุษยชาติ
ตั้งแต่สมัยสงครามโลกครั้งที่ 1 การใช้ยาปฏิชีวนะได้รักษาชีวิตคนมากมายจากโรคติดเชื้อ แม้ว่าเวลาต่อมาเชื้อโรคเองก็มีการพัฒนาการดื้อยาเพื่ออยู่รอดในยุคการใช้ยาปฏิชีวนะ มนุษย์เราก็พัฒนายาตัวใหม่เพื่อต่อสู้เชื้อที่ดื้อยาต่อไป สงครามนี้ในช่วงแรกมนุษย์เราชนะขาด แต่ในช่วง 10 ปีหลังมานี้ มนุษย์เราพัฒนายาปฏิชีวนะเพื่อสู้เชื้อดื้อยาออกมา..น้อยมาก..จนในหนึ่งปีที่ผ่านมานี้ เชื้อโรคเริ่มรุกรานมนุษย์มากขึ้นจนเป็นปัญหาทั้งโลก องค์การอนามัยโลก องค์การสหประชาชาติ แม้กระทั่งประเทศไทยก็มีแผนแม่บท และแผนยุทธศาสตร์เพื่อต่อสู้เชื้อดื้อยาเรียบร้อยแล้ว (global action plan)
ตัวเลขสักหน่อย ในประเทศไทยได้ประมาณการณ์จากข้อมูลต่างๆ ว่าเรามีการติดเชื้อดื้อยาประมาณ 100,000 รายต่อปี โดยกลุ่มนี้เสียชีวิต 38,000 รายต่อปี สูญเสียทางเศรษฐศาสตร์ที่ 1% ของ GDP เทียบกับทางยุโรปและอเมริกา เราตายมากกว่านะครับ จนคาดการณ์ทั้งโลกว่าในปี 2050 การเสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาจะนำเป็นสาเหตุการตายมากสุด
ตัวเลขสักหน่อย ในประเทศไทยได้ประมาณการณ์จากข้อมูลต่างๆ ว่าเรามีการติดเชื้อดื้อยาประมาณ 100,000 รายต่อปี โดยกลุ่มนี้เสียชีวิต 38,000 รายต่อปี สูญเสียทางเศรษฐศาสตร์ที่ 1% ของ GDP เทียบกับทางยุโรปและอเมริกา เราตายมากกว่านะครับ จนคาดการณ์ทั้งโลกว่าในปี 2050 การเสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาจะนำเป็นสาเหตุการตายมากสุด
ก่อนหน้านี้เราเคยคิดว่าโรคติดเชื้อมันจบไปแล้ว เรามารบกับ โรคหัวใจหลอดเลือด โรคมะเร็ง แต่ตอนนี้ศัตรูเดิมกลับมาทำลายเรา ด้วยความเก่งกาจมากขึ้น
ทำไมศัตรูตัวนี้จึงกลับมาอีกและเป็นที่น่าสะพรึงกลัวยิ่งนัก (ในไทยที่มีปัญหามากคือ ESBL, CRE, CPE) สาเหตุหลักคือมนุษย์เราเองทำให้เกิดเชื้อดื้อยา ส่วนสาหตุรองคือตัวเชื้อเองได้มีการกลายพันธุ์เพื่อให้อยู่ได้แข็งแรงมากขึ้น
สาเหตุจากมนุษย์นั้นหลักๆคือการใช้ยาไม่เหมาะสม การใช้ยาไม่เหมาะสมนั้น มีมากมายเลยนะครับ มีอะไรบ้าง หมอใช้ยาไม่เหมาะสม ใช้ยาเกินความจำเป็น ไม่ปรับยาตามผลเพาะเชื้อ ให้ยาไม่ถูกต้อง ไม่ถูกขนาด อันนี้ได้ดำเนินการควบคุมและแก้ไข ทั้งการให้คู่มือ ให้ความรู้ การควบคุมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเคร่งครัด
ระดับชุมชน ก็มีส่วนนะครับ การซื้อยาจากร้านชำ ร้านยา ที่อาจเป็นยาควบคุม ใช้ยาไม่ถูกเชื้อ ใช้ยาต่ำกว่าขนาดรักษา ใช้ยานานเกินไป และที่สำคัญคือ อย่าคิดว่ายาต้านปฏิชีวนะคือ..ยาแก้อักเสบ.. ตอนนี้กำลังรณรงค์ผ่านสื่อต่างๆมากมายครับ
ระดับการควบคุม อย. กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงเกษตรฯ ได้กลับมาควบคุมเคร่งครัด มีพรบ. กฎกระทรวงที่ชัดเจนขึ้น ยุทธศาสตร์ชาติโดย ครม. ก็ได้รับการอนุมัติแล้วครับ
*** เอ..ทำไมมีกระทรวงเกษตรฯ ด้วยละ เพราะปัจจุบันเรามีการใช้ยาปฏิชีวนะในปศุสัตว์อย่างมากมาย เป็นเภสัชเคมีภัณฑ์ ทั้งในวัว หมู ไก่ เพื่อป้องกันการติดเชื้อและช่วยการเติบโต ยาที่ตกค้างในสัตว์และเชื้อดื้อยาที่อยู่ในสัตว์ ส่งผ่านไปสู่สัตว์ตัวอื่นและดื้อยาไปเรื่อยๆ รวมทั้งตกค้างมาถึงในคนด้วย ตัวเลขล่าสุด พบเนื้อที่มีการตกค้างของยาและเชื้อดื้อยา อยู่ที่ 7% ของเนื้อในตลาด
แม้กระทั่ง มีการใช้ยาในพืช ด้วยนะครับ ยาในสัตว์และพืช เช่น เอนโร, โคลิสติน ในปัจจุบันทางอย. และ กระทรวงเกษตร ได้ออกกฎหมายมาควบคุมการใช้เรียบร้อย ตามนโยบายและยุทธศาสตร์การต่อสู้เชื้อดื้อยา
การควบคุมการติดเชื้อ การล้างมือ การจัดการแยกผู้ป่วย ก็เป็นนโยบายสำคัญในการต่อสู้เชื้อดื้อยา ซึ่งตอนนี้ก็กำลังจัดทำอย่างเร่งด่วนครับ
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข วิจัยและนำร่องการป้องกันเชื้อดื้อยาในไทย พบมีการปนเปื้อนเชื้อดื้อยาในดิน ในน้ำ ในอาหารเกือบๆ 25% สอดคล้องกับการใช้ยาในสัตว์ และไปทางเดียวกันกับการใช้ยาและการดื้อยาในคน เช่นกัน รวมทั้งพบยีนการดื้อยา colistin ..ยีน MCR-1 ที่จะดื้อกับยาไม้ตายของเราในการรักษาเชื้อดื้อยาเสียด้วย
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข วิจัยและนำร่องการป้องกันเชื้อดื้อยาในไทย พบมีการปนเปื้อนเชื้อดื้อยาในดิน ในน้ำ ในอาหารเกือบๆ 25% สอดคล้องกับการใช้ยาในสัตว์ และไปทางเดียวกันกับการใช้ยาและการดื้อยาในคน เช่นกัน รวมทั้งพบยีนการดื้อยา colistin ..ยีน MCR-1 ที่จะดื้อกับยาไม้ตายของเราในการรักษาเชื้อดื้อยาเสียด้วย
ขณะนี้ประเทศไทย ในฐานะประธานกลุ่ม G77 ก็ได้ให้ความสำคัญกับเรื่องนี้เป็นประเด็นหลักครับ สำหรับประชาชน ควรส่งเสริมการล้างมือ กินร้อน ช้อนกลาง ไม่ซื้อยาปฏิชีวนะใช้พร่ำเพรื่อ กินยาฆ่าเชื้อที่หมอให้ให้ครบ ไม่แบ่งยาให้คนอื่น ไม่เก็บยาไว้ใช้เอง การเลี้ยงสัตว์และเพาะปลูกต้องมีการควบคุมการใช้ยาปฏิชีวนะด้วย
สามารถ ศึกษาข้อมูลต่อได้ที่ โครงการ STOP AMR (Anti Microbial Resistance) มีทั้งข้อมูลสำหรับประชาชน และ บุคลากรทางการแพทย์ครับ
https://www.hsri.or.th/amr
รายงานจาก ปาฐกถาเกียรติยศ "สมพนธ์ บุณยคุปต์" โดย ศ.นพ. วิษณุ ธรรมลิขิตกุล ในงานประชุมใหญ่วิชาการโรคติดเชื้อประจำปี 2559
21 ตุลาคม 2559
โรคหยุดหายใจขณะหลับ
วันนี้เห็นคนง่วง..หลับ..จึงนึกถึงโรคนี้ขึ้นมาได้ โรคหยุดหายใจขณะหลับ (sleep apnea)
ก่อนหน้านี้เคยกล่าวถึง โรคหยุดหายใจขณะหลับจากการควบคุมที่สมองผิดปกติ (ondine's curse) และจากความอ้วน (pickwikian syndrome) วันนี้เราจะมารู้จักอาการหยุดหายใจ หรือหายใจน้อยลงขณะหลับ
ทำไมถึงมีความสำคัญ..ถ้ามีภาวะนี้ก็จะส่งผลต่อโรคต่างๆที่เป็นอยู่.มักจะแย่ลง โดยเฉพาะโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่นความดันโลหิตสูงขึ้น คุมไม่ได้ โรคหัวใจแย่ลง รวมไปถึงเรื่องหงุดหงิด อารมณ์ไม่ดี เสียบุคลิกภาพ คุณภาพชีวิตแย่ลง
ปกติแล้วเวลาที่เราตื่นอยู่นั้น ระบบต่างๆในร่างกายมันเปิดสวิตช์เต็มที่ครับ อาการหยุดหายใจจึงไม่เกิด ถึงแม้เราจะอ้วนเพียงใด ระบบประสาทและการเกร็งตัวหย่อนตัวของกล้ามเนื้อคอหอย จะทำให้หายใจราบรื่น แต่เมื่อเวลาเราหลับ ระบบต่างๆในร่างกายจะลดการทำงานลง ระบบประสาทไม่ได้ตื่นตัวเต็มที่ การควบคุมคอหอยทำได้ไม่ดี เวลาที่ควรจะขยายเพื่อเพิ่มลม กำจัดแก๊สที่คั่งในปอด ทำได้ไม่ดี แก๊สเสียคั่ง ออกซิเจนลดลง ตรงนี้แหละครับถ้าเกิดบ่อยๆมากๆ การขาดออกซิเจนนี่แหละครับจะส่งผลเสียต่อร่างกาย
อุบัติการณ์ในโลกนี้ เกือบ 60% พบในคนอ้วน มีเนื้อเยื่อบริเวณคอหอย หรือในคอหอยมาก หรือมีการควบคุมกล้ามเนื้อผิดปกติในอัมพาต..ถามว่า หยุดหายใจทำให้เกิดอัมพาตหรืออัมพาตแย่ลง ก็จริงนะครับ แต่ว่าที่พบมากกว่าคือ เจ้าอัมพฤกษ์อัมพาตนี่แหละทำใกห้ารหยุดหายใจขณะหลับมากขึ้น สาเหตุจริงๆและจะเกิดขึ้นเมื่ออายุเท่าไหร่..ยังไม่ชัดเจนครับ
นอกจากนอนกรน มีอาการอย่างอื่นอีกไหม พบมากคือง่วงและหลับในเวลาที่ไม่ควรหลับ ตามเกณฑ์การคัดกรองที่เรียกว่า Epsworth Sleepiness Scale ได้แก่ นั่งอ่านหนังสือ, ดูทีวี, นั่งเฉยๆในที่พลุกพล่าน, เป็นผู้โดยสารรถ, เอนหลังพักตอนเที่ยง, นั่งคุยกันอยู่..แล้วหลับ!!, นั่งพักหลังกินข้าวเที่ยง, และ ขับรถอยู่ รถติดก็หลับ ระดับคะแนน 0-3 คะแนนตั้งแต่ 11 ก็จะเริ่มผิดปกติ ต้องไปตรวจร่างกายและทำการทดสอบการนอนหลับที่เรียกว่า polysomnography
การทำ polysomnogram นั้น จะให้ผู้ตรวจนอนให้ห้องสบายที่สุด แอร์เย็น เงียบ เตียงนอนนุ่มๆ บรรยากาศดี แต่...จะมีสายต่างๆติดอยู่นะครับ เพื่อวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเคลื่อนที่ของทรวงอกเพื่อดูการหายใจ วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ท่านคงคิดว่า มันสบายจริงหรือเนี่ย เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงในขณะนอนหลับครับ ก็จะมีการวัดค่าหลายอย่าง เช่น จะดูว่าหยุดหายใจมากกว่า 10 วินาทีหรือไม่ หรือหายใจน้อยลงหรือไม่ และจะนับว่าหยุดหายใจรุนแรงถ้า เกิดเหตุการณ์หยุดหายใจหรือหายใจน้อยๆ มากกว่า 30 ครั้งต่อชั่วโมง
คิดดูคร่าวๆ สองนาทีเกิดหนึ่งครั้ง หยุดหายใจสะดุ้งเฮือก..คุณจะหลับสบายไหม คุณภาพชีวิตจะดีไหมล่ะ จึงต้องมีการรักษาเพื่อช่วยทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น หลับสบายขึ้น กรนน้อยลง โรคความดันโลหิตไม่แย่ลง แต่ว่าจะช่วยเพิ่มประโยชน์ในโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือไม่นั้น การศึกษาล่าสุดที่ลงใน SAVE trials เมื่อเดือนที่แล้วบอกว่า ไม่ได้ลดการเกิดโรคหัวใจ แต่ยังต้องศึกษาเพิ่มเติมต่อไป
การรักษาที่ใช้มากก็มีทั้งการผ่าตัด และการใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจเวลานอน ส่วนการใช้ยายังไม่ช่วยครับ เครื่องมือที่ใช้บ่อยคือ เครื่องช่วยหายใจตอนนอน เพิ่มแรงดันขณะหลับ เป็นเครื่องเป่าลมขนาดเท่า กล่องใส่ ipad สองกล่องซ้อนกัน มีสายต่อออกมา ปลายสายเป็นหน้ากากครอบอาจเป็นครอบปากหรือครอบจมูก ทำจากพลาสติกและซิลิโคนนิ่มๆ รัดกับศีรษะเวลานอนครับ ก็จะหลับสบาย
ไม่แนะนำให้ซื้อใช้เองนะครับ ต้องเข้ารับการตรวจและปรับเครื่องโดยแพทย์และทีมงานเป็นประจำครับ ปัจจุบันมีศูนย์การตรวจการนอนหลับมากขึ้นทั้งในภาครัฐและเอกชน สามารถเข้ารับการปรึกษาได้ครับ
ก่อนหน้านี้เคยกล่าวถึง โรคหยุดหายใจขณะหลับจากการควบคุมที่สมองผิดปกติ (ondine's curse) และจากความอ้วน (pickwikian syndrome) วันนี้เราจะมารู้จักอาการหยุดหายใจ หรือหายใจน้อยลงขณะหลับ
ทำไมถึงมีความสำคัญ..ถ้ามีภาวะนี้ก็จะส่งผลต่อโรคต่างๆที่เป็นอยู่.มักจะแย่ลง โดยเฉพาะโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่นความดันโลหิตสูงขึ้น คุมไม่ได้ โรคหัวใจแย่ลง รวมไปถึงเรื่องหงุดหงิด อารมณ์ไม่ดี เสียบุคลิกภาพ คุณภาพชีวิตแย่ลง
ปกติแล้วเวลาที่เราตื่นอยู่นั้น ระบบต่างๆในร่างกายมันเปิดสวิตช์เต็มที่ครับ อาการหยุดหายใจจึงไม่เกิด ถึงแม้เราจะอ้วนเพียงใด ระบบประสาทและการเกร็งตัวหย่อนตัวของกล้ามเนื้อคอหอย จะทำให้หายใจราบรื่น แต่เมื่อเวลาเราหลับ ระบบต่างๆในร่างกายจะลดการทำงานลง ระบบประสาทไม่ได้ตื่นตัวเต็มที่ การควบคุมคอหอยทำได้ไม่ดี เวลาที่ควรจะขยายเพื่อเพิ่มลม กำจัดแก๊สที่คั่งในปอด ทำได้ไม่ดี แก๊สเสียคั่ง ออกซิเจนลดลง ตรงนี้แหละครับถ้าเกิดบ่อยๆมากๆ การขาดออกซิเจนนี่แหละครับจะส่งผลเสียต่อร่างกาย
อุบัติการณ์ในโลกนี้ เกือบ 60% พบในคนอ้วน มีเนื้อเยื่อบริเวณคอหอย หรือในคอหอยมาก หรือมีการควบคุมกล้ามเนื้อผิดปกติในอัมพาต..ถามว่า หยุดหายใจทำให้เกิดอัมพาตหรืออัมพาตแย่ลง ก็จริงนะครับ แต่ว่าที่พบมากกว่าคือ เจ้าอัมพฤกษ์อัมพาตนี่แหละทำใกห้ารหยุดหายใจขณะหลับมากขึ้น สาเหตุจริงๆและจะเกิดขึ้นเมื่ออายุเท่าไหร่..ยังไม่ชัดเจนครับ
นอกจากนอนกรน มีอาการอย่างอื่นอีกไหม พบมากคือง่วงและหลับในเวลาที่ไม่ควรหลับ ตามเกณฑ์การคัดกรองที่เรียกว่า Epsworth Sleepiness Scale ได้แก่ นั่งอ่านหนังสือ, ดูทีวี, นั่งเฉยๆในที่พลุกพล่าน, เป็นผู้โดยสารรถ, เอนหลังพักตอนเที่ยง, นั่งคุยกันอยู่..แล้วหลับ!!, นั่งพักหลังกินข้าวเที่ยง, และ ขับรถอยู่ รถติดก็หลับ ระดับคะแนน 0-3 คะแนนตั้งแต่ 11 ก็จะเริ่มผิดปกติ ต้องไปตรวจร่างกายและทำการทดสอบการนอนหลับที่เรียกว่า polysomnography
การทำ polysomnogram นั้น จะให้ผู้ตรวจนอนให้ห้องสบายที่สุด แอร์เย็น เงียบ เตียงนอนนุ่มๆ บรรยากาศดี แต่...จะมีสายต่างๆติดอยู่นะครับ เพื่อวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง คลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเคลื่อนที่ของทรวงอกเพื่อดูการหายใจ วัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ท่านคงคิดว่า มันสบายจริงหรือเนี่ย เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงในขณะนอนหลับครับ ก็จะมีการวัดค่าหลายอย่าง เช่น จะดูว่าหยุดหายใจมากกว่า 10 วินาทีหรือไม่ หรือหายใจน้อยลงหรือไม่ และจะนับว่าหยุดหายใจรุนแรงถ้า เกิดเหตุการณ์หยุดหายใจหรือหายใจน้อยๆ มากกว่า 30 ครั้งต่อชั่วโมง
คิดดูคร่าวๆ สองนาทีเกิดหนึ่งครั้ง หยุดหายใจสะดุ้งเฮือก..คุณจะหลับสบายไหม คุณภาพชีวิตจะดีไหมล่ะ จึงต้องมีการรักษาเพื่อช่วยทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น หลับสบายขึ้น กรนน้อยลง โรคความดันโลหิตไม่แย่ลง แต่ว่าจะช่วยเพิ่มประโยชน์ในโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือไม่นั้น การศึกษาล่าสุดที่ลงใน SAVE trials เมื่อเดือนที่แล้วบอกว่า ไม่ได้ลดการเกิดโรคหัวใจ แต่ยังต้องศึกษาเพิ่มเติมต่อไป
การรักษาที่ใช้มากก็มีทั้งการผ่าตัด และการใช้อุปกรณ์ช่วยหายใจเวลานอน ส่วนการใช้ยายังไม่ช่วยครับ เครื่องมือที่ใช้บ่อยคือ เครื่องช่วยหายใจตอนนอน เพิ่มแรงดันขณะหลับ เป็นเครื่องเป่าลมขนาดเท่า กล่องใส่ ipad สองกล่องซ้อนกัน มีสายต่อออกมา ปลายสายเป็นหน้ากากครอบอาจเป็นครอบปากหรือครอบจมูก ทำจากพลาสติกและซิลิโคนนิ่มๆ รัดกับศีรษะเวลานอนครับ ก็จะหลับสบาย
ไม่แนะนำให้ซื้อใช้เองนะครับ ต้องเข้ารับการตรวจและปรับเครื่องโดยแพทย์และทีมงานเป็นประจำครับ ปัจจุบันมีศูนย์การตรวจการนอนหลับมากขึ้นทั้งในภาครัฐและเอกชน สามารถเข้ารับการปรึกษาได้ครับ
19 ตุลาคม 2559
รำลึกถึงพ่อหลวง..โรคเรื้อน สิ่งที่พระองค์ช่วยคนไทย
รำลึกถึงพ่อหลวง..โรคเรื้อน สิ่งที่พระองค์ช่วยคนไทย
"...พระราชทานพระราชทรัพย์จากทุนอานันทมหิดล เพื่อเป็นทุนในการก่อสร้างอาคารวิจัยและฝึกอบรมวิชาโรคเรื้อน 1,236,000 บาท และเสด็จพระราชดำเนินทรงวางศิลาฤกษ์ เมื่อวันที่ 16 มกราคม 2501 พระราชทานนามว่า "สถาบันราชประชาสมาสัย” ..."
บทความตอนหนึ่งจากบทสัมภาษณ์ นพ.โสภณ เมฆธน ใน Hfocus.org เรื่องพระมหากรุณาธิคุณในการริเริ่มการกำจัดโรคเรื้อนในประเทศไทย จนปัจจุบันโรคเรื้อนแทบจะสูญหายไปจากคนไทย มาทำความรู้จักโรคเรื้อนกันนะครับ
โรคเรื้อนมีมานานมากนะครับ มีมาเป็นพันๆปีก่อนคริสตศักราช มีหลักฐานครั้งแรกจากกระดูกมนุษย์และบันทึกจากภาคตะวันตกเฉียงเหนือของอินเดีย ต่อไปถุงดินแดนเอเชียไมเนอร์และอิสราเอล การระบาดของโรคเรื้อนเริ่มมีมากตั้งแต่ยุคกลางที่ผู้คนเริ่มไปมาหาสู่กัน โรคเรื้อนระบาดจากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยและเชื่อว่าแหล่งสะสมอีกแหล่งหนึ่งของเชื้ออยู่ที่เยื่อบุโพรงจมูก และติดต่อทางหยดสารคัดหลั่งน้ำมูกน้ำลาย จนคนในสมัยก่อนจะนำผู้ป่วยโรคเรื้อนไปอยู่รวมกันเพื่อควบคุมการระบาด ไม่ให้แพร่ออกนอกนิคมโรคเรื้อน
การค้นพบสาเหตุเพิ่งมาพบในปี 1873 โดยนักวิทยาศาสตร์ชาวนอร์เวย์ชื่อ H.Armauer Hansen จึงเรียกชื่อโรคนี้ว่า Hansen disease ตามชื่อผู้ค้นพบโรค เชื้อโรคนั้นเป็นเชื้อญาติของวัณโรค มีความสามารถในการก่อโรคเรื้อรัง อยู่อาศัยได้นานในดินและน้ำตามธรรมชาติ เรียกว่า Mycobacterium leprae ส่วนวัณโรคคือ Mycobacterium tuberculosis สมัยก่อนใช้ปรอทในการรักษาผู้ป่วยซึ่งแปลงมาจากการรักษาซิฟิลิส นำมาสู่การพัฒนายาตัวที่เกิดประโยชน์ในการรักษาอย่างแพร่หลาย คือ ยา dapsone เพิ่งมีเพิ่งใช้ในปี 1950 หรือ ปี พ.ศ.2493 ในยุคสมัยของในหลวงรัชกาลที่เก้านั่นเองครับ
อาการของโรคเรื้อน ขึ้นกับจุดที่เชื้อไปสร้างอาณานิคมตัวเอง ก่อเกิดเป็นการอักเสบเรื้อรังเรียกว่า granulomatous ร่างกายก็มาทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังไปเรื่อยๆ ยื้อกันไปยื้อกันมา เชื้อก็ไม่ตายสักที ภูมิคุ้นกันก็ไม่ชนะซะที ขยายเขตสงครามไปเรื่อยๆจนเกิดอาการ ที่คลาสสิคคือ อาการที่ผิวหนัง จะเป็นปื้นสีจางกว่าผิวหนังปกติ หนา และลักษณะที่สำคัญคือจะไม่มีความรู้สึกตรงผื่นผิวหนังนั้น เนื่องจากเส้นประสาทรับความรู้สึกถูกทำลายไป อาการคลาสสิคอย่างที่สองคือ จะพบเส้นประสาทหนาขึ้น จนคลำได้ ปกติเราจะคลำเส้นประสาทไม่ได้เลยครับ เส้นประสาทที่จะคลำได้ชัดเพราะอยู่ตื้นมากคือ ulnar nerve ที่อยู่ตรงข้อศอกครับ อาการคลาสสิคอย่างที่สามคือเชื้อไปอยู่ที่เยื่อบุโพรงจมูก ก็จะลุกลามกินกระดูกอ่อนและผิวหนังบริเวณจมูก ข้างจมูก โหนกแก้ม จนออกไปทางหน้าแบนๆ หนังหนา คล้ายสิงโต (leonine facies)
การทำงานของเส้นประสาทจะเสียไปด้วย การวินิจฉัยได้จากประวัติสัมผัสโรค การตรวจดูผื่นและการทำงานของเส้นประสาท สุดท้ายต้องเอาเนื้อเยื่อตรงที่มีอาการไปย้อมดูเชื้อ และเพาะเชื้อครับ เชื้อมักจะอยู่ในบริเวณขอบขัณฑสีมาของร่างกาย เช่นใบหู ปลายจมูก มีสมมติฐานว่า มันชอบความเย็น เราจึงตัดผิวหนังบางส่วนไปย้อมสี ที่เรียกว่า slit skin smear test จะพบติดสีทนกรด (acidfast bacilli) ผิวหนังส่วนที่เป็นก็จะไม่มีความรู้สึก เราจึงพบว่าด้านชาและเป็ยแผล ถูกเสียดสีจนมือกุด เท้ากุด นั่นเอง เส้นประสาทที่ติดเชื้อก็พิการ พบมือหงิกงอ ผิดรูป ขยับไม่ได้ และ ด้านชา
การรักษาผมจะพูดคร่าวๆ ในชีวิตจริงเคยเจอแค่สามราย วิ่งไปเปิดหนังสือทุกรายเพราะพบน้อย ใครเคยรักษาโรคเรื้อนมากๆนี่จะบอกอายุได้นะครับ การรักษาจะแบ่งตามจำนวนเชื้อที่พบและจำนวนพื้นที่ทีเป็น การรักษาจะใช้เวลาพอๆกับวัณโรคคือ กินยาประมาณหกเดือนครับ ปัจจุบันสูตรยาที่ใช้จะเป็นยาหลายขนานรวมกันเพื่อป้องกันการดื้อยา ประกอบด้วย dapsone, clofazimine, rifampicin แบ่งการให้เป็นกลุ่มต่างๆ ผมทำลิงค์มาให้อ่านเพิ่มเติม..ภาษาไทย..อ่านง่าย..ฟรี จากสถาบันโรคผิวหนัง และ กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นแนวทางอันเดียวกันทั้งโลกเหมือนกับขององค์การอนามัยโลก ที่ต้องการควบคุมโรคนี้ให้ได้
http://thaileprosy.ddc.moph.go.th/site/documents/GuidelineforLeprosyScreening.pdf
http://58.137.211.174/news/file/12.Leprosy.pdf
หลังจากที่ พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดช ได้จัดตั้ง ราชประชาสมาสัย การพัฒนาในเรื่องการรักษาและการควบคุมโรคในประเทศก็ก้าวหน้ามากขึ้น จนประสบผลสำเร็จในการกำจัดเชื้อและโรคนี้ได้ (เรียกว่าผู้ป่วยรายใหม่น้อยมากๆ) แต่ในปัจจุบันเริ่มมีการพบผู้ป่วยโรคนี้มากขึ้น ในยุคโลกไร้พรมแดน มีการย้ายถิ่นฐานมากขึ้น เชื้อโรคนี้อยู่นานและถ้าอาการไม่รุนแรงก็จะไม่รู้ตัว และหมอก็วินิจฉัยยาก จึงเริ่มกลับมาพบเห็นอีกครั้ง
นอกจากนี้พระองค์ยังตั้งโรงเรียนราชประชาสมาสัย ในพระบรมราชูปถัมภ์ ที่อำเภอพระประแดง เพื่อให้ลูกหลานผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ ได้ทำการศึกษาเล่าเรียน โรงเรียนก็ยังทำการเรียนการสอนอยู่จนถึงทุกวันนี้ ส่วนสถาบันราชประชาสมาสัยก็ยังคงสืบสานแนวทางตามพระราชดำริ อยู่จนถึงปัจจุบัน ตั้งอยู่ที่อำเภอพระประแดง จังหวัดสมุทรปราการ เข้าไปชมเว็บไซต์และศึกษาเรื่องโรคเรื้อนจากตักศิลาแห่ง leprosy ได้ที่
http://thaileprosy.ddc.moph.go.th/index1.htm
สำนึกในพระมหากรุณาธิคุณ คุณูปการแด่วงการสาธารณสุขไทย
"...พระราชทานพระราชทรัพย์จากทุนอานันทมหิดล เพื่อเป็นทุนในการก่อสร้างอาคารวิจัยและฝึกอบรมวิชาโรคเรื้อน 1,236,000 บาท และเสด็จพระราชดำเนินทรงวางศิลาฤกษ์ เมื่อวันที่ 16 มกราคม 2501 พระราชทานนามว่า "สถาบันราชประชาสมาสัย” ..."
บทความตอนหนึ่งจากบทสัมภาษณ์ นพ.โสภณ เมฆธน ใน Hfocus.org เรื่องพระมหากรุณาธิคุณในการริเริ่มการกำจัดโรคเรื้อนในประเทศไทย จนปัจจุบันโรคเรื้อนแทบจะสูญหายไปจากคนไทย มาทำความรู้จักโรคเรื้อนกันนะครับ
โรคเรื้อนมีมานานมากนะครับ มีมาเป็นพันๆปีก่อนคริสตศักราช มีหลักฐานครั้งแรกจากกระดูกมนุษย์และบันทึกจากภาคตะวันตกเฉียงเหนือของอินเดีย ต่อไปถุงดินแดนเอเชียไมเนอร์และอิสราเอล การระบาดของโรคเรื้อนเริ่มมีมากตั้งแต่ยุคกลางที่ผู้คนเริ่มไปมาหาสู่กัน โรคเรื้อนระบาดจากการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยและเชื่อว่าแหล่งสะสมอีกแหล่งหนึ่งของเชื้ออยู่ที่เยื่อบุโพรงจมูก และติดต่อทางหยดสารคัดหลั่งน้ำมูกน้ำลาย จนคนในสมัยก่อนจะนำผู้ป่วยโรคเรื้อนไปอยู่รวมกันเพื่อควบคุมการระบาด ไม่ให้แพร่ออกนอกนิคมโรคเรื้อน
การค้นพบสาเหตุเพิ่งมาพบในปี 1873 โดยนักวิทยาศาสตร์ชาวนอร์เวย์ชื่อ H.Armauer Hansen จึงเรียกชื่อโรคนี้ว่า Hansen disease ตามชื่อผู้ค้นพบโรค เชื้อโรคนั้นเป็นเชื้อญาติของวัณโรค มีความสามารถในการก่อโรคเรื้อรัง อยู่อาศัยได้นานในดินและน้ำตามธรรมชาติ เรียกว่า Mycobacterium leprae ส่วนวัณโรคคือ Mycobacterium tuberculosis สมัยก่อนใช้ปรอทในการรักษาผู้ป่วยซึ่งแปลงมาจากการรักษาซิฟิลิส นำมาสู่การพัฒนายาตัวที่เกิดประโยชน์ในการรักษาอย่างแพร่หลาย คือ ยา dapsone เพิ่งมีเพิ่งใช้ในปี 1950 หรือ ปี พ.ศ.2493 ในยุคสมัยของในหลวงรัชกาลที่เก้านั่นเองครับ
อาการของโรคเรื้อน ขึ้นกับจุดที่เชื้อไปสร้างอาณานิคมตัวเอง ก่อเกิดเป็นการอักเสบเรื้อรังเรียกว่า granulomatous ร่างกายก็มาทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังไปเรื่อยๆ ยื้อกันไปยื้อกันมา เชื้อก็ไม่ตายสักที ภูมิคุ้นกันก็ไม่ชนะซะที ขยายเขตสงครามไปเรื่อยๆจนเกิดอาการ ที่คลาสสิคคือ อาการที่ผิวหนัง จะเป็นปื้นสีจางกว่าผิวหนังปกติ หนา และลักษณะที่สำคัญคือจะไม่มีความรู้สึกตรงผื่นผิวหนังนั้น เนื่องจากเส้นประสาทรับความรู้สึกถูกทำลายไป อาการคลาสสิคอย่างที่สองคือ จะพบเส้นประสาทหนาขึ้น จนคลำได้ ปกติเราจะคลำเส้นประสาทไม่ได้เลยครับ เส้นประสาทที่จะคลำได้ชัดเพราะอยู่ตื้นมากคือ ulnar nerve ที่อยู่ตรงข้อศอกครับ อาการคลาสสิคอย่างที่สามคือเชื้อไปอยู่ที่เยื่อบุโพรงจมูก ก็จะลุกลามกินกระดูกอ่อนและผิวหนังบริเวณจมูก ข้างจมูก โหนกแก้ม จนออกไปทางหน้าแบนๆ หนังหนา คล้ายสิงโต (leonine facies)
การทำงานของเส้นประสาทจะเสียไปด้วย การวินิจฉัยได้จากประวัติสัมผัสโรค การตรวจดูผื่นและการทำงานของเส้นประสาท สุดท้ายต้องเอาเนื้อเยื่อตรงที่มีอาการไปย้อมดูเชื้อ และเพาะเชื้อครับ เชื้อมักจะอยู่ในบริเวณขอบขัณฑสีมาของร่างกาย เช่นใบหู ปลายจมูก มีสมมติฐานว่า มันชอบความเย็น เราจึงตัดผิวหนังบางส่วนไปย้อมสี ที่เรียกว่า slit skin smear test จะพบติดสีทนกรด (acidfast bacilli) ผิวหนังส่วนที่เป็นก็จะไม่มีความรู้สึก เราจึงพบว่าด้านชาและเป็ยแผล ถูกเสียดสีจนมือกุด เท้ากุด นั่นเอง เส้นประสาทที่ติดเชื้อก็พิการ พบมือหงิกงอ ผิดรูป ขยับไม่ได้ และ ด้านชา
การรักษาผมจะพูดคร่าวๆ ในชีวิตจริงเคยเจอแค่สามราย วิ่งไปเปิดหนังสือทุกรายเพราะพบน้อย ใครเคยรักษาโรคเรื้อนมากๆนี่จะบอกอายุได้นะครับ การรักษาจะแบ่งตามจำนวนเชื้อที่พบและจำนวนพื้นที่ทีเป็น การรักษาจะใช้เวลาพอๆกับวัณโรคคือ กินยาประมาณหกเดือนครับ ปัจจุบันสูตรยาที่ใช้จะเป็นยาหลายขนานรวมกันเพื่อป้องกันการดื้อยา ประกอบด้วย dapsone, clofazimine, rifampicin แบ่งการให้เป็นกลุ่มต่างๆ ผมทำลิงค์มาให้อ่านเพิ่มเติม..ภาษาไทย..อ่านง่าย..ฟรี จากสถาบันโรคผิวหนัง และ กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นแนวทางอันเดียวกันทั้งโลกเหมือนกับขององค์การอนามัยโลก ที่ต้องการควบคุมโรคนี้ให้ได้
http://thaileprosy.ddc.moph.go.th/site/documents/GuidelineforLeprosyScreening.pdf
http://58.137.211.174/news/file/12.Leprosy.pdf
หลังจากที่ พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดช ได้จัดตั้ง ราชประชาสมาสัย การพัฒนาในเรื่องการรักษาและการควบคุมโรคในประเทศก็ก้าวหน้ามากขึ้น จนประสบผลสำเร็จในการกำจัดเชื้อและโรคนี้ได้ (เรียกว่าผู้ป่วยรายใหม่น้อยมากๆ) แต่ในปัจจุบันเริ่มมีการพบผู้ป่วยโรคนี้มากขึ้น ในยุคโลกไร้พรมแดน มีการย้ายถิ่นฐานมากขึ้น เชื้อโรคนี้อยู่นานและถ้าอาการไม่รุนแรงก็จะไม่รู้ตัว และหมอก็วินิจฉัยยาก จึงเริ่มกลับมาพบเห็นอีกครั้ง
นอกจากนี้พระองค์ยังตั้งโรงเรียนราชประชาสมาสัย ในพระบรมราชูปถัมภ์ ที่อำเภอพระประแดง เพื่อให้ลูกหลานผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ ได้ทำการศึกษาเล่าเรียน โรงเรียนก็ยังทำการเรียนการสอนอยู่จนถึงทุกวันนี้ ส่วนสถาบันราชประชาสมาสัยก็ยังคงสืบสานแนวทางตามพระราชดำริ อยู่จนถึงปัจจุบัน ตั้งอยู่ที่อำเภอพระประแดง จังหวัดสมุทรปราการ เข้าไปชมเว็บไซต์และศึกษาเรื่องโรคเรื้อนจากตักศิลาแห่ง leprosy ได้ที่
http://thaileprosy.ddc.moph.go.th/index1.htm
สำนึกในพระมหากรุณาธิคุณ คุณูปการแด่วงการสาธารณสุขไทย
18 ตุลาคม 2559
ปอดเหล็ก
รำลึกถึงพ่อหลวง..ปอดเหล็ก สิ่งที่พระองค์ "ซื้อ" ให้คนไทย
ในสมัย 2495 (2490-2499) หรือ คศ.1952 เป็นสมัยที่ไข้โปลิโอระบาดอย่างหนักทั่วโลก ตอนนั้นพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดช ได้ริเริ่มการรักษาผู้ป่วยในประเทศ โดยให้ประกาศทางวิทยุ ชวนประชาชนมาบริจาคซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อรักษาโรคและ เพื่อสร้างตึก "ตึกวชิราลงกรณ์ธาราบำบัด" เพื่อการรักษาผู้ป่วยโดยให้เดินในน้ำ รวมทั้งบริจาคพระราชทรัพย์ส่วนพระองค์เพื่อจัดซื้อปอดเหล็ก จำนวน สามเครื่อง เพื่อมารักษาผู้ป่วยด้วย
เรามารู้จักปอดเหล็กและโปลิโอกันนะครับ
โรคโปลิโอ เกิดจากการติดเชื้อไวรัสที่แพร่กระจายและติดต่อจากการปนเปื้อนของน้ำและอาหาร ปะปนออกมากับอุจจาระลงสู่แหล่งน้ำ สมัยปี 2490 สงครามโลกครั้งที่สองเพิ่งยุติ ตอนนั้นการสาธารณสุขแย่มากทำให้เกิดการระบาดไปทั่วโลก โรคนี้เมื่อติดเชื้อแล้วส่วนมากจะไม่มีอาการแต่อาจจะถ่ายทอดเชื้อโรคต่อไปได้ ทำให้มันแพร่กระจายเร็วมาก ส่วนคนที่มีอาการมีไม่ถึง 10% ของคนที่ติดเชื้อ อาการนั้นก็จะรุนแรง มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อและฝ่อลีบลงของกล้ามเนื้อ ก็ขึ้นอยู่กับไปโดนเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อใด กล้ามเนื้อนั้นก็จะอ่อนแรงและฝ่อลีบไป ที่เราพบเห็นมากๆจะเป็นแขนขาลีบ แต่ที่อันตรายคือ ไปโดยเซลประสาทในไขสันหลังระดับคอ ที่จะควบคุมกล้ามเนื้อกระบังลม กล้ามเนื้อหลักที่ใช้ในการหายใจ
ตามปกติ ปอดมนุษย์ ไม่ได้หายใจหรือพองเองนะครับ เราใช้กล้ามเนื้อหลายมัดเพื่อ "ดูด" ลมเข้ามาในปอด หลักๆคือกล้ามเนื้อกระบังลมนั่นเอง เคลื่อนที่ลงไปทางช่องท้องดูดลม..ฮูบ..เกิดเป็นแรงดันติดลบในช่องอก ลมจึงไหลเข้ามาในปอด พอจะหายใจออก ลมจะออกไปเองเพราะเมื่อลมเข้ามาใจปอดแล้วแรงดันจะสูงขึ้นๆ พอไหลออกไปได้เอง และปอดก็เหมือนสปริงคอยหดตัวบีบไล่ลมออกไปด้วย จะเห็นว่าถ้ากระบังลมเป็นโปลิโอไป การหายใจจะลำบากมากๆ คนไข้จะหายใจล้มเหลวและเสียชีวิต
เครื่องปอดเหล็ก เป็นกล่องไม้หรือเหล็กครอบตัวคนไข้และมีช่องยื่นออกมาให้ศีรษะโผล่ออกมาหายใจ มีมอเตอร์ปั๊มลมออกมาให้แรงดันในกล่องเป็นลบ ต่ำกว่าแรงดันอากาศข้างนอก พอคนไข้ออกแรงนิดเดียว ลมจากภายนองก็จะไหลเข้าปอดคนไข้ตามแรงดันทันที ทำให้หายใจสะดวกไม่ต้องออกแรงมากนัก เริ่มประดิษฐ์ใช้จริงจังในชื่อ Drinker Respirator ตามชื่อ Phillips Drinker ในปี 1928 แต่เครื่องใหญ่มากเทอะทะ ต้องใช้คนในการจัดการเครื่อง จึงได้มีการพัฒนาต่อไป ในปี 1937 Edward Both ได้ประดิษฐ์รุ่นใหม่ชื่อ Both Respirator ที่เบากว่าเล็กกว่า ถูกกว่า (เกือบสิบเท่า) และใช้แพร่หลายมากในการระบาดช่วงปี 1953 หรือ 2496 นั่นเอง
ปัจจุบันนี้ไม่ได้ใช้เครื่องดูดลมแล้วนะครับ เครื่องช่วยหายใจยุคปัจจุบัน เป็นเครื่องเป่าลมเข้าไปแทน ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านกล่าวว่า การดูดลมตรงกับการทำงานของมนุษย์มากกว่าการเป่าลม แต่ว่าก็ควบคุมยากและใช้ไม่ทุกโรคครับ ปัจจุบันจึงเป็นเครื่องเป่าลมเข้าเกือบหมด เครื่องเล็กๆเท่าโทรศัพท์หยอดเหรียญ ราคาประมาณ 2-3 ล้านบาท
โรคโปลิโอไม่มียารักษานะครับ ถ้ามีไข้สูง ไอ อ่อนเพลีย อีกสักสัปดาห์เริ่มมีแขนขาอ่อนแรงเฉียบพลัน ให้รีบไปหาหมอครับ เพื่อแยกโรคและสาเหตุต่างๆรวมทั้งโปลิโอด้วย ปัจจุบันเราคงแทบไม่พบโปลิโอแล้วล่ะครับ เพราะว่าเรามีการให้วัคซีนโปลิโอกันตั้งแต่แรกเกิด เป็นวัคซีนฟรีที่ทางรัฐจัดให้เด็กแรกเกิดทุกคน และเป็นนโยบายอันเดียวกันทั้งโลก การให้วัคซีนนี้ เมื่อเกิดภูมิคุ้มกันจะสามารถป้องกันร่างกายได้ยาวนานมาก เรียกว่าแตะๆตลอดชีวิตเลยก็ได้นะ มีทั้งการหยอดวัคซีน OPV และการฉีดวัคซีน IPV วัคซีน IPV แบบฉีดมาจากเชื้อที่ตายแล้ว ใช้ในกรณีผู้จะฉีดมีภูมิคุ้มกันไม่ดีครับ นอกจากนั้นวัคซีนแบบหยอดทางปาก OPV เหนือกว่าในทุกๆกระบวนท่า
หลังจากที่พระองค์ท่านได้ทุ่มเทให้การรักษาโปลิโอในประเทศพัฒนาและมีเงินทุนการการร่วมบริจาคในรูปแบบทำบุญกับในหลวง รวมทั้งการบริจาคพระราชทรัพย์ส่วนพระองค์ ทำให้ประเทศไทยเป็นหนึ่งในประเทศที่กำจัดโปลิโอหมดไปได้ อีกหนึ่งประเทศครับ
ขออภัยถ้าผมใช้ราชาศัพท์อาจจะไม่ถูกต้องมากนักครับ
ข้อมูลจาก สำนักงานคณะกรรมการพิเศษเพื่อประสานงานโครงการอันเนื่องมาจากพระราชดำริ
wikipedia
Mandell infectious disease 7th
ภาพแรกเป็นภาพปอดเหล็กที่พระองค์ซื้อให้คนไทย ส่วนภาพอื่นๆผมนำมาให้ดูประกอบความเข้าใจครับ จาก pr3350.blogspot.com
ในสมัย 2495 (2490-2499) หรือ คศ.1952 เป็นสมัยที่ไข้โปลิโอระบาดอย่างหนักทั่วโลก ตอนนั้นพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดช ได้ริเริ่มการรักษาผู้ป่วยในประเทศ โดยให้ประกาศทางวิทยุ ชวนประชาชนมาบริจาคซื้ออุปกรณ์ทางการแพทย์เพื่อรักษาโรคและ เพื่อสร้างตึก "ตึกวชิราลงกรณ์ธาราบำบัด" เพื่อการรักษาผู้ป่วยโดยให้เดินในน้ำ รวมทั้งบริจาคพระราชทรัพย์ส่วนพระองค์เพื่อจัดซื้อปอดเหล็ก จำนวน สามเครื่อง เพื่อมารักษาผู้ป่วยด้วย
เรามารู้จักปอดเหล็กและโปลิโอกันนะครับ
โรคโปลิโอ เกิดจากการติดเชื้อไวรัสที่แพร่กระจายและติดต่อจากการปนเปื้อนของน้ำและอาหาร ปะปนออกมากับอุจจาระลงสู่แหล่งน้ำ สมัยปี 2490 สงครามโลกครั้งที่สองเพิ่งยุติ ตอนนั้นการสาธารณสุขแย่มากทำให้เกิดการระบาดไปทั่วโลก โรคนี้เมื่อติดเชื้อแล้วส่วนมากจะไม่มีอาการแต่อาจจะถ่ายทอดเชื้อโรคต่อไปได้ ทำให้มันแพร่กระจายเร็วมาก ส่วนคนที่มีอาการมีไม่ถึง 10% ของคนที่ติดเชื้อ อาการนั้นก็จะรุนแรง มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อและฝ่อลีบลงของกล้ามเนื้อ ก็ขึ้นอยู่กับไปโดนเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อใด กล้ามเนื้อนั้นก็จะอ่อนแรงและฝ่อลีบไป ที่เราพบเห็นมากๆจะเป็นแขนขาลีบ แต่ที่อันตรายคือ ไปโดยเซลประสาทในไขสันหลังระดับคอ ที่จะควบคุมกล้ามเนื้อกระบังลม กล้ามเนื้อหลักที่ใช้ในการหายใจ
ตามปกติ ปอดมนุษย์ ไม่ได้หายใจหรือพองเองนะครับ เราใช้กล้ามเนื้อหลายมัดเพื่อ "ดูด" ลมเข้ามาในปอด หลักๆคือกล้ามเนื้อกระบังลมนั่นเอง เคลื่อนที่ลงไปทางช่องท้องดูดลม..ฮูบ..เกิดเป็นแรงดันติดลบในช่องอก ลมจึงไหลเข้ามาในปอด พอจะหายใจออก ลมจะออกไปเองเพราะเมื่อลมเข้ามาใจปอดแล้วแรงดันจะสูงขึ้นๆ พอไหลออกไปได้เอง และปอดก็เหมือนสปริงคอยหดตัวบีบไล่ลมออกไปด้วย จะเห็นว่าถ้ากระบังลมเป็นโปลิโอไป การหายใจจะลำบากมากๆ คนไข้จะหายใจล้มเหลวและเสียชีวิต
เครื่องปอดเหล็ก เป็นกล่องไม้หรือเหล็กครอบตัวคนไข้และมีช่องยื่นออกมาให้ศีรษะโผล่ออกมาหายใจ มีมอเตอร์ปั๊มลมออกมาให้แรงดันในกล่องเป็นลบ ต่ำกว่าแรงดันอากาศข้างนอก พอคนไข้ออกแรงนิดเดียว ลมจากภายนองก็จะไหลเข้าปอดคนไข้ตามแรงดันทันที ทำให้หายใจสะดวกไม่ต้องออกแรงมากนัก เริ่มประดิษฐ์ใช้จริงจังในชื่อ Drinker Respirator ตามชื่อ Phillips Drinker ในปี 1928 แต่เครื่องใหญ่มากเทอะทะ ต้องใช้คนในการจัดการเครื่อง จึงได้มีการพัฒนาต่อไป ในปี 1937 Edward Both ได้ประดิษฐ์รุ่นใหม่ชื่อ Both Respirator ที่เบากว่าเล็กกว่า ถูกกว่า (เกือบสิบเท่า) และใช้แพร่หลายมากในการระบาดช่วงปี 1953 หรือ 2496 นั่นเอง
ปัจจุบันนี้ไม่ได้ใช้เครื่องดูดลมแล้วนะครับ เครื่องช่วยหายใจยุคปัจจุบัน เป็นเครื่องเป่าลมเข้าไปแทน ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านกล่าวว่า การดูดลมตรงกับการทำงานของมนุษย์มากกว่าการเป่าลม แต่ว่าก็ควบคุมยากและใช้ไม่ทุกโรคครับ ปัจจุบันจึงเป็นเครื่องเป่าลมเข้าเกือบหมด เครื่องเล็กๆเท่าโทรศัพท์หยอดเหรียญ ราคาประมาณ 2-3 ล้านบาท
โรคโปลิโอไม่มียารักษานะครับ ถ้ามีไข้สูง ไอ อ่อนเพลีย อีกสักสัปดาห์เริ่มมีแขนขาอ่อนแรงเฉียบพลัน ให้รีบไปหาหมอครับ เพื่อแยกโรคและสาเหตุต่างๆรวมทั้งโปลิโอด้วย ปัจจุบันเราคงแทบไม่พบโปลิโอแล้วล่ะครับ เพราะว่าเรามีการให้วัคซีนโปลิโอกันตั้งแต่แรกเกิด เป็นวัคซีนฟรีที่ทางรัฐจัดให้เด็กแรกเกิดทุกคน และเป็นนโยบายอันเดียวกันทั้งโลก การให้วัคซีนนี้ เมื่อเกิดภูมิคุ้มกันจะสามารถป้องกันร่างกายได้ยาวนานมาก เรียกว่าแตะๆตลอดชีวิตเลยก็ได้นะ มีทั้งการหยอดวัคซีน OPV และการฉีดวัคซีน IPV วัคซีน IPV แบบฉีดมาจากเชื้อที่ตายแล้ว ใช้ในกรณีผู้จะฉีดมีภูมิคุ้มกันไม่ดีครับ นอกจากนั้นวัคซีนแบบหยอดทางปาก OPV เหนือกว่าในทุกๆกระบวนท่า
หลังจากที่พระองค์ท่านได้ทุ่มเทให้การรักษาโปลิโอในประเทศพัฒนาและมีเงินทุนการการร่วมบริจาคในรูปแบบทำบุญกับในหลวง รวมทั้งการบริจาคพระราชทรัพย์ส่วนพระองค์ ทำให้ประเทศไทยเป็นหนึ่งในประเทศที่กำจัดโปลิโอหมดไปได้ อีกหนึ่งประเทศครับ
ขออภัยถ้าผมใช้ราชาศัพท์อาจจะไม่ถูกต้องมากนักครับ
ข้อมูลจาก สำนักงานคณะกรรมการพิเศษเพื่อประสานงานโครงการอันเนื่องมาจากพระราชดำริ
wikipedia
Mandell infectious disease 7th
ภาพแรกเป็นภาพปอดเหล็กที่พระองค์ซื้อให้คนไทย ส่วนภาพอื่นๆผมนำมาให้ดูประกอบความเข้าใจครับ จาก pr3350.blogspot.com
17 ตุลาคม 2559
มะเร็งแพร่กระจายมาที่สมอง
วันนี้ได้รับปรึกษา ผู้ป่วยมะเร็งเต้านม..ชักเกร็ง พบก้อนมะเร็งที่สมอง เอ๊ะ..ขึ้นสมองได้หรือ เรามาฟังกัน
ปกติสมองมีระบบรักษาความปลอดภัยที่ดีเลิศครับ ยากนักที่อะไรจะเข้าไปกล้ำกรายจากภายนอกและภายใน โครงสร้างพิเศษที่มีชื่อเรียกว่า BBB blood brain barrier ไม่อนุญาตให้สารแปลกปลอมเข้าสมอง แม้กระทั่งยาหลายๆชนิดก็ยังเข้าไม่ได้ แต่เซลมะเร็งบางตัวก็สามารถเข้าสู่ระบบประสาทและสมองได้
จุดที่มะเร็งจะไปอยู่ได้ที่พบบ่อยๆมีสามตำแหน่ง อย่างแรกคือในเนื้อสมองเลย อย่างที่สองคือเยื่อหุ้มสมอง อย่างที่สามคือบริเวณไขสันหลัง เรามาดูทีละตัวครับ
มะเร็งที่เข้าสู่เนื้อสมอง พบบ่อยๆคือ มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งผิวหนังเมลาโนมา เข้าสู่สมองทางกระแสเลือดครับ หลอดเลือดจะเล็กลงๆเป็นหลอดเลือดฝอย ก้อนมะเร็งก็จะไปอุดอยู่ตรงนั้น ตั้งถิ่นฐานขยายขนาดไปเรื่อยๆ ก็จะมีอาการจากขาดเลือด เพราะมะเร็งไปอุด มีอาการเมื่อก้อนโตขึ้น ได้แก่ปวดหัว แรงดันที่เพิ่มก็จะปวดหัวมากๆ ก้อนไปกดเบียดเนื้อสมองทำให้สมองส่วนนั้นๆทำหน้าที่บกพร่อง เช่นแขนขาไม่มีแรง หรือบางทีก็กระตุ้นให้เกิดชัก หลอดเลือดแตก ก็มี
มะเร็งไปที่เยื่อหุ้มสมอง พบบ่อยๆคือ มะเร็งเต้านม มะเร็งเม็ดเลือด มะเร็งต่อมน้ำเหลือง เช่นกัน มักจะไปทางหลอดเลือด แต่ว่าเซลจะกระจายตัวอยู่ในน้ำในเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง อาการโดยมากจึงเป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบเรื้อรัง ปวดหัวโดยไม่มีอาการของก้อน ต้องเจาะน้ำไขสันหลังมาตรวจ และด้วยความที่เส้นประสาทโดยเฉพาะเส้นประสาทสมอง จะแช่อยู่มนน้ำเยื่อหุ้มสมองนี้เอง บางครั้งก็อาจเกิดการอักเสบของเส้นประสาทสมองที่กระจัดกระจายมากๆได้ เช่น ปากเบี้ยวซ้าย ตาขวาเหล่เข้าใน ลิ้นเบ้ไปด้านซ้าย ลิ้นไก่เอียง ไม่สามารถอธิบายด้วยโรคเพียงจุดๆเดียว
อีกประการคือ กดไขสันหลัง พบบ่อยในมะเร็งเต้านม..(อีกแล้ว) มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งต่อมน้ำเหลือง อาการหลักๆคือปวดหลัง ปวดมากและเมื่อไปกดทับไขสันหลังจะมีอาการขาอ่อนแรง ขาชา กลั้นปัสสาวะอุจจาระผิดปกติ อาการก็จะค่อยเป็น ยกเว้นไปกินกระดูกแล้วกระดูกหัก หรือเลือดออกด้วย
การวินิจฉัย คงต้องถ่ายภาพ จะให้ดีคือการใช้ MRI ถ้าไม่มีอาจใช้การทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์และฉีดสีได้ ในที่ๆก้าวไกลจะทำ PET scan ก็ได้นะครับ รูปแแบของก้อนโดยมากมักจะเป็นก้อนเดี่ยวๆ มากกว่าหลายก้อนครับ ตำแหน่งและรูปแบบของก้อนจะช่วยบอกได้ ในกรณีทราบมะเร็งต้นกำเนิดอยู่แล้ว อาจไม่ต้องทำการตัดชิ้นเนื้อ แต่ถ้าไม่แน่ใจว่าเป็นมะเร็งที่แพร่มาจริงหรือไม่ หรือเป็นจากอย่างอื่นคงต้องตัดชิ้นเนื้อมาพิสูจน์ครับ ส่วนมะเร็งในเยื่อหุ้มสมอง เราจะใช้การตรวจน้ำไขสันหลังส่งไปตรวจหาเซลมะเร็ง เพราะกลุ่มนี้ถ่ายภาพไม่พบนะครับ
การรักษามักจะเป็นการรักษาประคับประคองหรือลดขนาดก้อน เพื่อลดความปวดและอาการจากการกดทับ เพราะเมื่อเป็นมะเร็งแพร่กระจายแล้ว การรักษามักจะหวังผลหายขาดได้ยาก ยกเว้นกลุ่มมะเร็งเม็ดเลือดและต่อมน้ำเหลืองครับ
การผ่าตัด การใส่สายระบายแรงดันกระโหลก การฉายแสง ทำเมื่อจำเป็นและมีอาการครับ เพราะไม่หาย ญาติ คนไข้ หมอ ต้องมาคุยกันดีๆถึงเป้าการรักษาและวิธิการ อย่าลืมว่า ประโยชน์จะมีไม่มากแต่โทษอาจจะมากก็ได้นะครับ
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจะมีบทบาทในมะเร็งเม็ดเลือดและต่อมน้ำเหลืองครับ ส่วนอันอื่นๆการให้ยาเคมีมักไม่เกิดประโยชน์
อย่าลืมการรักษาประคับประคองอื่นๆเช่น กันชัก ลดปวด ระงับประสาท และประคับประคองจิตใจ เพราะโดยมากมักเป็นระยะปลายของโรคครับ
ที่มา : Harrison,Cecil, CMDT มาจากตำราทั้งนั้นเลยครับบทความนี้